SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketika Mendaftar: Hendra Nopriansyah

Nama Lengkap: *)

Tempat dan Tanggal Lahir:

Asal Sekolah/Perguruan Tinggi:

Alamat:

Nomor H.P./Telepon Rumah:

Terdaftar sebagai mahasiswa Universitas Indonesia jalur SIMAK mulai Semester Ganjil Tahun Akademik 2019/2020.

Nomor Pokok Mahasiswa: 1906343560

Program Studi: Ilmu Bedah

Jenjang: Spesialis

Fakultas/Program Studi: Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa data dasar saya (nama, tempat lahir, tanggal lahir) sudah benar dan sesuai dengan ijazah
sebelumnya dan/atau akte kelahiran.

Saya memahami bahwa nama, tempat lahir dan tanggal lahir tersebut di atas akan tercetak dalam ijazah saya, apabila
saya lulus dari Universitas Indonesia.

Saya juga menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. akan menjaga nama baik almamater Universitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakan nama Universitas
Indonesia untuk kepentingan pribadi atau golongan;
2. tidak akan terlibat, baik sebagai pengguna maupun pengedar, dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika
dan zat adiktif lainnya, dan bersedia diperiksa apabila diperlukan;
3. akan mematuhi dan tunduk terhadap semua peraturan Universitas Indonesia dan bertanggungjawab untuk
mempelajari dan memahami peraturan yang berlaku;
4. bersedia dikenai sanksi, mulai dari peringatan sampai dengan pemecatan sebagai mahasiswa Universitas
Indonesia, apabila tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia atau terbukti
melanggar surat pernyataan ini.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Yang membuat pernyataan, ___________________, __ Juli 2019

Materai Rp 6000  

( Hendra Nopriansyah )

*) Nama akan digunakan dalam ijazah, karena itu harus sama dengan ijazah sebelumnya atau akte kelahiran