LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN DIAGNOSA BRONCHIOLITIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Bronkiolitis adalah penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada
saluran nafas kecil (bronkiolus) yang terjadi pada anak < 2 tahun dengan
insidens tertinggi pada usia sekitar 2-6 bulan dengan penyebab tersering
respiratory sincytial virus (RSV), diikuti dengan parainfluenzae dan
adenovirus. Penyakit ditandai oleh sindrom klinik yaitu, napas cepat,
retraksi dada dan wheezing.
Bronkiolitis adalah infeksi akut pada saluran napas kecil atau
bronkiolus yang pada umumnya disebabkan oleh virus, sehingga
menyebabkan gejala–gejala obstruksi bronkiolus. Bronkiolitis ditandai
oleh batuk, pilek, panas, wheezing pada saat ekspirasi, takipnea, retraksi,
dan air trapping/hiperaerasi paru pada foto dada.
Bronkiolitis adalah suatu inflamasi infeksi virus bronkhiolus yang
menyebabkan obstruksi akut jalan nafas dan penurunan pertukaran gas
alveoli. Penyakit ini umumnya disebabkan oleh Respiratory Syncytial
Virus (RSV), biasanya terjadi pada anak usia 2 sampai 12 bulan, terutama
musim dingin dan awal musim semi.
Bronkiolitis merupakan infeksi virus akut dengan efek maksimal
pada tingkat bronkiolus. Infeksi terutama terjadi pada musim dingin dan
musim panas, jarang terjadi pada anak-anak yang berusia lebih dari 2
tahun. RSV berperan atas sedikitnya setengah dari hospitalisasi anak
karena bronkiolitis. Adenovirus dan parainfluenza dapat juga
menyebabkan bronkiolitis akut. Infeksi dimulai pada akhir musim gugur,
mencapai puncaknya di musim dingin , dan menurun dimusim panas.
Penyakit ini mudah menyebar melalui tangan ke mata hidung atau
membran mukosa lainnya.

1
2. Epidemiologi
Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus
(RSV), 60–90% dari kasus, dan sisanya disebabkan oleh virus
Parainfluenzae tipe 1,2, dan 3, Influenzae B, Adenovirus tipe 1,2, dan 5,
atau Mycoplasma. RSV adalah penyebab utama bronkiolitis dan
merupakan satu-satunya penyebab yang dapat menimbulkan epidemi.
Hayden dkk (2004) mendapatkan bahwa infeksi RSV menyebabkan
bronkiolitis sebanyak 45%-90% dan menyebabkan pneumonia sebanyak
40%.
Bronkiolitis sering mengenai anak usia dibawah 2 tahun dengan
insiden tertinggi pada bayi usia 6 bulan.1,3 Pada daerah yang
penduduknya padat insiden bronkiolitis oleh karena RSV terbanyak pada
usia 2 bulan. Makin muda umur bayi menderita bronkiolitis biasanya akan
makin berat penyakitnya. Bayi yang menderita bronkiolitis berat mungkin
oleh karena kadar antibodi maternal (maternal neutralizing antibody) yang
rendah. Selain usia, bayi dan anak dengan penyakit jantung bawaan,
bronchopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan neurologis dan
immunocompromized mempunyai resiko yang lebih besar untuk
terjadinya penyakit yang lebih berat. Insiden infeksi RSV sama pada laki-
Iaki dan wanita, namun bronkiolitis berat lebih sering terjadi pada laki-
Iaki.
3. Etiologi
 Virus (virus sinsivial pernafasan predominan)
 Virus parainfluiensa,
 Mycoplasma pneumonia

4. Tanda dan Gejala

Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek
yang encer dan bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-
kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian timbul

2
distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas.
Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum.
Bronkiolitis biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau
anak besar yang menderita infeksi saluran nafas atas yang ringan. Bayi
mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali dan bahkan ada
yang mengalami hipotermi. Terjadi distres nafas dengan frekuensi nafas
lebih dari 60 kali per menit, kadang-kadang disertai sianosis, nadi juga
biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi.
5. Patofisiologi dan Phatway
Patofisiologi
Mikroorganisme masuk melalui droplet akan mengadakan
kolonisasi dan replikasi di mukosa bronkioli terutama pada terminal
bronkiolus sehingga akan terjadi kerusakan/nekrosis sel-sel bersilia pada
bronkioli. Respon imun tubuh yang terjadi ditandai dengan proliferasi
limfosit, sel plasma dan makrofag. Akibat dari proses tersebut akan terjadi
edema sub mukosa, kongesti serta penumpukan debris dan mukus
(plugging), sehingga akan terjadi penyempitan lumen bronkioli.
Penyempitan ini mempunyai distribusi tersebar dengan derajat yang
bervariasi (total/sebagian). Gambaran yang terjadi adalah atelektasis yang
tersebar dan distensi yang berlebihan (hyperaerated) sehingga dapat
terjadi gangguan pertukaran gas serius, gangguan ventilasi/perfusi dengan
akibat akan terjadi hipoksemia (PaO2 turun) dan hiperkapnea (PaCO2
meningkat). Kondisi yang berat dapat terjadi gagal nafas.

Mukosa bronkiolus membengkak,dan lumina terisi mucus dan

eksudat ; dinding bronkus dan bronkiolus terinfiltrasi dengan sel-sel
inflamasi ; dan biasanya terjadi pneumonitis interstisial peribronkiolus.
Berbagai tingkat obstruksi yang di hasilkan dalam jaln nafas akibat
perubahan ini menyebabkan hiperventilasi ,emfisema obstruktif yang
terjadi akibat obstruksi parsial , dan sebagian dari area atelektaksis.
Dilatasi saluran bronkus pada saat inspirasi memberikan cukup ruang

3
 untuk asupan udara, tetapi penyempitan pada saat ekspirasi mencegah
udara keluar paru. Oleh karena itu , udara terperangkap dibagian distal dari
obstruksi dan menyebabkan pemompaan berlebihan yang progresif
( emfisema ).

Phatways

Respiratory Syncytial Virus (RSV)

Menyerang / menginfeksi saluran pernafasan atas

Menimbulkan adanya

Obstruksi
Peradangan

- Batu - Anore
Suhu tubuh meningkat k ksia
- Pilek - Penur
Kontriksi pada - Sesa unan BB
bronkiolus selama k
Hipertermi - Rho
ekspirsi
4
 Perubahan
nutrisi kurang
Bersihan jalan
Cairan tubuh mengalami dari kebutuhan
nafas efektif
pengupan Hiperinflasi pada tubuh
paru

Ansietas Kurang pengetahuan

Kekurangan volume
cairan
Atelektasis

Kerusakan pertukaran gas

Hypoxsia

Terjadi asidosis dan akalosis

respiratori

6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan darah tepi tidak khas. Pada pemeriksaan foto dada AP
dan lateral dapat terlihat gambaran hiperinflasi paru (emfisema) dengan
diameter anteroposterior membesar pada foto lateral serta dapat terlihat
bercak konsolidasi yang tersebar. Analisis gas darah dapat menunjukan
hiperkarbia sebagai tanda air trapping, asidosis respiratorik atau
metabolik. Bila tersedia, pemeriksaan deteksi cepat dengan antigen RSV
dapat dikerjakan.
Bronkiolitis dimulai dengan ISPA dengan rabas masal serosa yang
dapat disertai dengan demam ringan. Otitis media dan konjungtivitis juga
dapat terjadi. Anak secara bertahap mengalami peningkatan gawat nafas
dengan takipnea, batuk paroksismal, iritabilitas, mengi , retraksi, bronki
kasar, dispnea, dan bunyi nafas hilang. Radiografi dada menunjukkan
hiperareasi dan area-are konsolidasi yang sulit dibedakan dengan
pneumonia bakteri.

5
 Apnea dapat menjadi indicator infeksi RSV yang pertama kali
terlihat pada bayi. Penyakit yang berat dapat diikuti dengan peningkatan
tekanan karbondioksida (PaCO2) arteri (hiperkapnia) yang menyebabkan
asidosis respiratorik dan hipoksemia. Identifikasi RSV positif dipastikan
dengan uji enzyme-linked immunosorbent assay ( ELISA) atau
immunoflourescent antibody (IFA) akibat aspirasi langsung dari sekresi
nasal atau pembilasan nasofaringeal.
7. Penatalaksanaan medis
Tata laksana bronkiolitis yang dianjurkan adalah :
1. Pemberian oksigenasi; dapat diberikan oksigen nasal atau masker,
monitor dengan pulse oxymetry. Bila ada tanda gagal nafas diberikan
bantuan ventilasi mekanik.
2. Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila perlu dapat dengan
cairan parenteral). Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan
status hidrasi.
3. Koreksi terhadap kelainan asam basa dan elektrolit yang mungkin
timbul.
4. Antibiotik dapat diberikan pada keadan umum yang kurang baik,
curiga infeksi sekunder (pneumonia) atau pada penyakit yang berat.
5. Kortikosteroid : deksametason 0,5 mg/kgBB dilanjutkan dengan
0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis.
6. Dapat diberikan nebulasi β agonis (salbutamol 0,1mg/kgBB/dosis,
4-6 x/hari) diencerkan dengan salin normal untuk memperbaiki
kebersihan mukosilier.
Bronkiolitis ditangani secara simptomatik dengan kelembapan
tinggi , asupan cairan yang adekuat , dan istirahat. Sebagian besar anak
bronkiolitis dapat dirawat di rumah. Hospitalisasi biasanya dianjurkan
untuk anak-anak yang menderita kondisi yang menyebabkan komplikasi,
seperti penyakit paru atau jantung, atau menderita keadaan yang
melemahkan; jika kemampuan pemberi perawatan diragukan;atau jika
anak mengalami takipnea, retraksi berat, tampak lemah, atau memiliki
riwayat asupan cairan yang buruk. Terapi uap biasanya dikombinasikan
dengan oksigen menggunakan hood atau tenda dalam konsentrasi yang
cukup untuk menghilangkan dispnea dan hipoksia, yang setelah pemberian

6
 terapi uap sendiri dapat dilanjutkan untuk mengatasi dispnea ringan.
Pemberian cairan melalui mulut dapat dikontraindikasikan karena adanya
takipnea, kelemahan dan keletihan; oleh karena itu akan lebih baik jika
cairan IV diberikan sampai krisis akut dari penyakit ini terlewati.
Pengkajian klinis , pemantauan oksigen noninvasive dan nilai gas
darah dapat mengarahkan terapi yang di berikan. Terapi medis untuk
bronkiolitis masih controversial. Bronkodilator, kortikosteroid, supresan
batuk dan antibiotic tidak terbukti efektif untuk mengatasi penyakit tanpa
komplikasi dan tidak dianjurkan untuk digunakan secara rutin.
Kortikosteroid , teofilin dan furosemid telah digunakan untuk intubasi dan
ventilasi bayi dan anak-anak. RIBAVIRIN , sejenis agens anti virus ,
dapat di gunakan untuk infeksi rsv. Obat ini berbentuk aerosol; diberikan
melalui generator aerosol partikel kecil (SPAG : Small Particle Aerosol
Generator ) ; dan dapat diberikan dengan menggunakan hood , tenda
oksigen , masker, atau selang ventilator. Akan tetapi , penggunaan obat ini
masih controversial. Karena adanya pertimbangan biaya , manfaat,
keamanan, dan efektivitas klinis yang bervariasi, American Academi Of
Pediatrics (2000) menganjurkan penggunaan ribavirin dipertimbangkan
berdasarkan kasus demi kasus.
B. ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M A

DENGAN BRONCHIOLITIS

1. PENGKAJIAN
Tgl Pengkajian : 06-09-2011

1. Identitas Pasien
Nama : An. M A
Umur : 1 bulan
Alamat : Krajan RT01/RW03, Tembarak, Temanggung
Suku : Jawa
Agama : Islam
No RM : 106217
Tgl Masuk ICU : 05 September 2011

7
 Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Krajan RT01/RW03, Tembarak, Temanggung
Hub dgn Klien : Orangtua

2. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian, ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang dari IGD RSUD Temanggung pada hari Rabu tanggal 31
September 2011 jam 09.20 WIB bersama dengan kedua orangtuanya. Ibu klien
mengatakan anaknya demam, batuk, pilek sudah 2 hari tidak sembuh. Setelah
dilakukan pengkajian diperoleh hasil anak pilek, batuk, sesak nafas, T : 37.5C,
N: 130x/m, RR : 76x/m. Kemudian klien dirawat di bangsal. Pada tanggal 5
kondisi klien mengalami penurunan dan dirawat di ICU sejak tanggal 05
september 2011.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Orang tua klien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit seperti ini.
Klien tidak punya penyakit bawaan atau keturunan serta penyakit menular.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Ibu klien mengatakan
bahawa dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
jantung, DM, Hipertensi dan Asma.
6. Riwayat Obstetri
a. Status obstetri
No. Jenis Umur Penolong BB Masalah Cara
kelamin lahir lahir
1. Laki-laki 12 thn Bidan - - Sponta
n
2. Laki-laki 7 thn Bidan - - Sponta
n
3. Laki-laki 1bln Bidan 3200 - Sponta
n

b. Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan : ke tiga

8
 Umur kehamilan : 41 1/7 minggu
ANC : Rutin di Bidan
- Trimester 1: 3x
- Trimester II: 3x
- Trimester III: 4x
Imunisasi TT: Ix
Obat yang dikonsumsi : vitamin dari Bidan
c. Riwayat imunisasi
BCG Ix. Hepatitis B Ix

2. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan nafas, berupa sputum yang produktif
b. Breathing
Klien terlihat kesulitan dalam bernafas, klien menggunakan otot
bantu pernafasan tambahan. Terdapat retraksi dada dan pernafasan cuping
hidung. RR: 76x/m. Tipe pernafasan cusmoul (cepat dan dangkal). Pada
asukultasi paru terdapat bunyi ronkhi.
c. Circulation
Keadaan umum klien sadar lemah. Tanda vital berupa N: 125x/m, RR:
76x/m, S: 37.5C. warna kulit pucat dan cyanosis, akral dingin, CRT <3dtk

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi tentang kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Orang tua klien mengatakan tidak terlalu mengerti tentang penyakit
anaknya saat ini, dan berobat ke RS dengan harapan agar cepat sembuh
dan baik seperti semula.
2. Pola nutrisis dan metabolik
Selama perawatan di RS klien terpasang infus Ka EN 3A. Nutrisi
dari ASI, dan klien mendapatkan asupan cairan peroral dan parenteral.
Selama klien sakit, klien netek kuat walaupun klien sesak nafas.
A: BB: 4000gr.
B: Hb: 11.6gr/dl, H: 36%
C: klien sadar lemah, akral teraba dingin dan cyanosis, tampak sesak,
nafasnya grok-grok
D: Diit ASI
3. Pola eliminasi

9
 Selama berada di RS klien BAB pia pampers setiap hari dengan
konsistensi lembek/baik.
4. Pola aktivitas dan latihan
Dalam memenuhi ADL (makan/minum, toileting, berpakaian,
mobilitas, berpindah, ROM) dibantu orangtuanya.
Kemampuan perawtan 0 1 2 3 4 5
diri
Makan/minum ü ü
Toileting ü
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

5. Kebutuhan istirahat tidur

Selama di RS klien bisa tidur terkadang bangun pada malam hari
karena sesak dan batuk, klien sudah dibantu dengan oksigenasi
6. Pola koqnitif perceptual
Klien dalam keadaan sadar lemah, klien mengalami gangguan
penciuman karena pilek.
7. Pola persepsi diri
Ketika klien rewel, ketika batuk dan sesak.
8. Pola Hubungan
Selama anak sakit yang merawat klien adalah orang tua.
9. Pola Koping dan toleransi stress
Dalam mengatasi klien yang rewel/nangis, orang tua klien sealalu
menggendongnya.
10. Pola nilai dan Keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam,
11. Kebutuhan seksualitas
Klien masih anak-anak usia 1 bulan

4. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sadar lemah
TTV : N 125x/mnt, T 37.5, RR 76x/mnt
BB : 3800 gr. PB : 59 cm, LLA 11cm, LK 35 cm, LD 35cm, LLP 29cm
Imunisasi : BCG dan Hepatitis B
Kepala : Tidak terdapat cedera , rambut hitam dan tumbuh rata,
tidak terdapat benjolan abnormal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, isokor

10
 Hidung : bentuk simetris bilateral, terdapat sputum/lendir yang
kental dan produktif, terpasang O2 2l/m dengan canul nasal
Mulut : Tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab
Telinga : Tidak ada serumen berlebihan.
Paru-paru : I : simetris, pergerakan dinding dada cepat, retrakdi dad
(+), ada penggunaan alat bantu nafas
P: vokal fremitus sama
P: -
A: ronkhi
jantung I: tidak terlihat ictus cordis
P: -
P: -
A S1 dan S2 reguler tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
Abdomen I: tidak ada asites
A peristaltik usus 8x
Ekstremitas tidak terdapat oedema , akral teraba dingin, kulit cyanosis, tangan
kanan terpasang infus, kuku klien bersih
Genitourinaria : klien terpasang pampers terdapat lecet disekitar anus.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 11.6 g/dl 12 - 16
Hematokrit 36 % 37- 47
Jumlah leukosit H 14 10.3/ul 4.5 – 11
Jumlah eritrosit 3.67 10.6/ul 4.2 – 5.4
Jumlah trombosit H 395 10.3/ul 150 – 450
MCV 981 FL 80 – 97
MCH 31.6 Pg 26 – 36
MCHC 32.2 g/dl
31
Hitung jenis
Limfosit 55.1 % – 37
Netrofil 36.3 %

20 – 60
50 – 70

6. THERAPY
1. Infus KaEn 3A (12tpm)
2. Inj. Ampi 3x100mg

11
 3. Inj. Dexa 2x0.3
4. Ambroxol 3x1/2 cth
5. Nebu ventolin & pulmicort 3x1 (1:1)

7. ANALISA DATA
No Data Fokus Etilogi Problem
1 Ds :
Ibu klien mengatakan
anaknya batuk, sesak dan
pilek
Do :
Klien tampak batuk
Klien tampak sesak nafas
Menggunakan oto bantu Kelelahan, Pola nafas tidak
pernafasan hiperventilasi efektif
Retraksi dada (+)
Pernafasan cuping
hidung (+)
RR : 76x/m
Terpasang O2 (2l/m)
Akral teraba dingin dan
syanosis
2 Ds :
Orang tua klien
mengatakan anaknya
sesak, batuk dan pilek
sudah 7 hari.
Do : Tidak adekuatnya
Anak tampak sesak, pertahanan tubuh Infeksi
batuk, pilek. primer
S: 37.5C, N: 125x/m
Terdapat lecet disekitar
anus
Akral teraba dingin
Hb: 11.6 g/dl
Al: 14 10.3/Ul

12
3 Ds :
Ibu klien mengatakan
bahwa anaknya sesak,
batuk dan pilek sudah 7
hari.
DO :
Klien tampak sesak,
Penumpukan Bersihan jalan
batuk dan pilek.
Auskultasi paru : Ronkhi produksi sputum nafas tidak efektif
RR: 76x/m
Terdapat sputum
produktif
Retraksi dada(+)
Nafas cuping hidung(+).
Nafas cepat dan dangkal
( cusmoul)
4 DS :
Ibu mengatakan tidak
tahu dengan penyakit
anaknta Kurang informasi Kurang
Ibu mengatakan kwatir
tentang bronkhiolitis pengetahuan
dengan kondisi anaknya
DO :
Ibu tampak kwatir dan
gelisah

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No Tgl/jam Diagnosa Prioritas

1 06-09-2011 Ketidakefektifan bersihan jalan 1
08.00 WIB
nafas b/d sputum dalam jumlah
yang berlebihan
DS : Ibu klien mengatakan bahwa

13
 anaknya sesak, batuk dan pilek
sudah 7 hari.
DO : Auskultasi paru: Ronkhi, RR:
76x/m, terdapat sputum produktif,
Retraksi dada(+), nafas cuping
hidung(+), nafas cepat dan dangkal
( cusmoul)
Ketidakefektifan pola nafas b/d
keletihan
DS : Ibu klien mengatakan anaknya
batuk, sesak dan pilek,
DO : Klien tampak batuk, Klien
06-09-2011
2 tampak sesak nafas, Menggunakan 2
08.00 WIB
oto bantu pernafasan, Retraksi dada
(+), Pernafasan cuping hidung (+),
RR : 76x/m, Terpasang O2 (2l/m),
Akral teraba dingin dan syanosis
Infeksi b/d tidak adekuatnya
pertahanan tubuh primer DS :
Orang tua klien mengatakan
anaknya sesak, batuk dan pilek
06-09-2011 sudah 7 hari.
3 3
08.00 WIB DO : Anak tampak sesak, batuk,
pilek. S: 37.5C, N: 125x/m
Terdapat lecet disekitar anus, Akral
teraba dingin, Hb: 11.6 g/dl, Al: 14
10.3/uL
Defisiensi pengetahuan b/d
kurangnya pengetahuan tentang
bronkhiolitis
06-09-2011
4 DS : ibu kwatir dengan kondisi 4
08.00 WIB
anaknya, ibu mengatakan tidak tahu
tentang penyakit anaknya.
DO : ibu klien tampak cemas

14
 9. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tgl/ jam NOC NIC

Dx
1 06-09- Setelah dilakukan 1. Obersevasi KU klien
2. Monitor TTV
2011 tindakan 2x24 jam
3. Monitor suara nafas
08.00
diharapkan jalan nafas 4. Posisikan klien untuk
WIB
adekuat, dengan KH ; memaksimalkan
1. Suhu tubuh pernafasan
5. Informasikan kepada
normal 36.5 -37.5 C.
2. RR: 16 – 24 x/m. pasien dan keluarga
3. Ritme nafas
tentang pentingnya
normal
tindakan suksion
4. Sputum keluar
6. Instruksikan pasien
dari jalan nafas
atau keluarga untuk
5. Auskultasi paru
melakukan suksion jalan
vesikuler
nafas sebagaimana
mestinya

2 06-09- Setelah dilakukan 1. Monitor peningkatan

2011 tindakan 2x24 jam kelelahan, kecemasan dan
08.00
diharapkan pola nafas kekurangan udara pada
WIB
klien efektif dengan : pasien
2. Monitor suara nafas
1. Bernafas mudah
2. Ekspansi dada tambahan seperti ngorok
simetris atau mengi
3. Tidak ada suara 3. Auskultasi suara nafas
nafas tambahan setelah tindakan
6. Suhu tubuh 4. Catat adanya
normal 36.5 -37.5 C. pergerakan dada
7. RR: 16 – 24 x/m. 5. Posisikan pasien
8. Ritme nafas
miring kesamping, sesuai

15
 normal indikasi untuk mencegah
ekspirasi
6. Berikan bantuan terapi
nebulizer

3 06-09- Setelah dilakukan Kontrol infeksi

2011 tindakan 3x24 jam, 1. Monitor TTV tiap 2
08.00
diharapkan masalah jam
WIB 2. Lakukan perawatan
infeksi tidak terjadi
infuse
dengan KH :
3. Bersihkan lingkungan
1. Suhu tubuh
dengan baik setelah
normal 36.5 -37.5 C.
digunakan oleh setiap
2. Nadi 120- 140
pasien
x/m
4. Batasi jumlah
3. RR: 16 – 24 x/m.
4. Kulit tidak iritasi pengunjung
5. Cuci tangan sebelum
dan kemerahan
5. Bebas dari tanda dan sesudah melakukan
dan gejala infeksi tindakan
6. Jumlah leukosit 6. Anjurkan pengunjung
dalam batas normal untuk mencuci tangan pada
4.5 – 11 saat memasuki dan
meninggalkan ruangan
pasien
4 06-09- Setelah dilakukan 1. Pengurangan
2011 tindakan 1x24 jam kecemasan
08.00 2. Dukung penggunaan
diharapkan masalah
WIB mekanisme koping yang
pengetahuan teratasi
sesuai
dengan KH :
3. Jelaskan semua
1. Ibu tampak tenang
prosedur yang akan
2. Ibu tampak rileks
3. Ibu tahu dengan dilakukan
4. Berikan informasi
penyakit anaknya
faktual terkait diagnosis

16
 perawatan dan prognosis
5. Dorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan
cara yang tepat

7. Implementasi
NO Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
DX
I 06-09- 1. Mebersevasi KU 1. R/kesadaran
2011 klien : sadar lemah
08.00WIB 2. R/ N:
2. Memonitor TTV
125x/m, S:
3. Memonitor suara
37.5C, RR:
nafas
76x/m
4. Memosisikan klien
3. R/
untuk memaksimalkan
Aukultasi paru :
pernafasan
Ronchi
5. Menginformasikan 4. R/ Semi
kepada pasien dan fowler
5. R/ Sekret
keluarga tentang
produktif
pentingnya tindakan
( suction (+) ),
suksion
batuk efektif(+).
6. Menginstruksikan
6. R/ O2
pasien atau keluarga
(2l/m) dengan
untuk melakukan
canul nasal
7. R/
ambroxol 3x ½
cth
II 06-09- 1. Monitor 1. R/ Ireguler,
2011 peningkatan kelelahan, cepat dan dangkal
08.00WIB kecemasan dan (cusmoul), RR:
kekurangan udara pada 76x/m
2. R/

17
 pasien pernafasan
2. Monitor suara
cuping hidung
nafas tambahan seperti
(+)
ngorok atau mengi 3. R/
3. Auskultasi suara
Auskultasi paru :
nafas setelah tindakan
Ronchi (+)
4. Catat adanya
4. R/ Retraksi
pergerakan dada
dada (+)
5. Posisikan pasien
12.00 5. R/
miring kesamping,
semifowler (+)
sesuai indikasi untuk 6. R/ O2
mencegah ekspirasi (2l/m) dengan
6. Berikan bantuan
canul nasal
terapi nebulizer 7. R/ ventolin
& vulmicort (1:1)
III 06-09- 1. Mengontrol 1. R/ menjaga
2011 infeksi kebersihan klien (
08.00 2. Memonitor TTV
memandikan dan
tiap 2 jam
menggati popok
3. Melakukan
yang basah),
perawatan infuse
4. Membatasi jumlah lingkungan.
2. R/ N:
pengunjung
5. Mencuci tangan 125x/m, S:
sebelum dan sesudah 37.5C, RR:
melakukan tindakan 76x/m
6. Menganjurkan 3. R/ dressing
11.00
pengunjung untuk infuse (+)
4. R/ batas
mencuci tangan pada
maksimal
saat memasuki dan
pengunjung 1
meninggalkan ruangan
orang
pasien
mengggunakan
baju khusus yang
di sediakan oleh

18
 perawat di ruang
ICU
5. R/ mencuci
sebelumdan
sesudah tindakan
(+) menggunakan
sabun
6. R/ obat
masuk secara IV
(ampicillin 3x100
mg). Reaksi
alergi (+).
IV 06-09- 1. Pengurangan 1. R/ ibu
2011 kecemasan klien mengatakan
10.00 2. Dukung
sangat cemas
penggunaan mekanisme
dengan kondisi
koping yang sesuai
anaknya sekarang
3. Jelaskan semua
2. R/ ibu klien
prosedur yang akan
terlihat
dilakukan
memperhatikan
4. Berikan informasi
setiap tindakan
faktual terkait diagnosis
yang dilakukan
perawatan dan prognosis
5. Dorong keluarga oleh perawat,
untuk mendampingi terkadang
klien dengan cara yang bertanya ketika
tepat ada hal yang
tidak
diketahuinya.
3. R/ ibu klien
terlihat
mendengarkan
dan
memperhatikan

19
 setiap penjelasan
perawat, sekali-
sekali bertanya
tentang hal yang
tidak dimengerti
4. R/ ibu klien
mengatakan lega
dan optimis
anaknya akan
sembuh
5. R/
menjelaskan
setiap tindakan
keperawatan
yang dilakukan
perawat (+)
6. R/ ibu klien
berniat untuk
mengubah gaya
hidup demu
kesehatan anak-
anaknya, dan
untuk sementara
waktu akan
membawa
anaknya ke
rumah neneknya,
dimana klien
tidak terpapar
oleh asp rokok.
I 07/09/11 1. Mengobersevasi 1. R/
08.00
KU klien kesadaran : sadar
2. Memonitor TTV

20
 3. Memonitor suara lemah
nafas
4. Memposisikan
2. R/ N:
klien untuk
134x/m, S:
memaksimalkan
37.8C, RR:
pernafasan
39x/m
5. mengeluarkan
3. R/
sekret dengan batuk
Aukultasi paru :
efektif atau suctioning
Ronchi
6. Kolaborasi
4. R/ Semi
pemberian O2
fowler
7. Kolaborasi
pemberian bronkodilator

5. R/ Sekret
produktif
(mengeluarkan
sekret dengan
suction (+) ),
batuk efektif(+).
6. R/ O2
(2l/m) dengan
canul nasal

7. R/
ambroxol 3x
1/2cth
II 07/09/11 1. Memonitor 1. R/ Ireguler,
08.00
frekuensi kedalaman cepat dan dangkal
pernafasan (cusmoul), RR:
2. Memonitor pola
39x/m
nafas dan pernafasan 2. R/
hidung pernafasan
3. Mengauskultasi
cuping hidung

21
 suara nafas (+)
4. Mencatat adanya 3. R/
retrkasi dada Auskultasi paru :
5. Memposisikan
Ronchi (+)
klien semifowler 4. R/ Retraksi
6. Mempertahankan
dada (+)
jalan nafas 5. R/
7. Melakukan
semifowler (+)
Fisioterapi
8. Kolaborasi
6. R/
pemberian oksigenasi
9. Kolaborasi fisioterapi (+)
7. R/ O2
pemberian anti asma
(2l/m) dengan
canul nasal

8. R/ ventolin
& vulmicort (1:1)
III 07/09/11 1. Mengontro infeksi 1. R/ menjaga
08.00 2. Memonitor TTV
kebersihan klien (
tiap 2 jam
memandikan dan
3. Melakukan
menggati popok
perawatan infuse
4. Menjaga yang basah),
kebersihan klien dan lingkungan.
2. R/ N:
lingkungan
5. Membatasi jumlah 134x/m, S:
pengunjung 37.8C, RR:
6. Mencuci tangan
39x/m
11.00 sebelum dan sesudah 3. R/ dressing
melakukan tindakan infuse (-)
7. Kolaborasi medis
pemberian antibotik
4. R/ batas
maksimal
pengunjung 1

22
 orang
mengggunakan
baju khusus yang
di sediakan oleh
perawat di ruang
ICU (+)
5. R/ mencuci
sebelumdan
sesudah tindakan
(+) menggunakan
sabun

6. R/ obat
masuk secara IV
(ampicillin 3x100
mg). Reaksi
alergi (+).
IV 07/09/11 1. Memonitor 1. R/ ibu
08.00
kecemasan klien mengatakan
cemas sudah
2. Menjelaskan tiap mulai berkurang.
2. R/ ibu klien
prosedur tindakan yang
terlihat
akan dilakukan
memperhatikan
setiap tindakan
3. Memberikan
yang dilakukan
informasi tentang masala
oleh perawat,
kesehatan pada
terkadang
klien/keluarga meliputi
bertanya ketika
penanganan dan
ada hal yang
prognosis
4. Melaporkan tidak
penurunan kecemasan diketahuinya.

23
5. Menyediakan 3. R/ ibu klien
pilihan realistis tentang terlihat
aspek perawatan mendengarkan
6. Mendiskusikan
dan
perubahan gaya hidup
memperhatikan
yang dapat mencegah
setiap penjelasan
komplikasi dan kontrol
perawat, sekali-
penyakit
sekali bertanya
tentang hal yang
tidak dimengerti

4. R/ ibu klien
mengatakan lega
dan optimis
anaknya akan
sembuh
5. R/
menjelaskan
setiap tindakan
keperawatan
yang dilakukan
perawat (+)
6. R/ ibu klien
berniat untuk
mengubah gaya
hidup demu
kesehatan anak-
anaknya, dan
untuk sementara
waktu akan
membawa
anaknya ke

24
 rumah neneknya,
dimana klien
tidak terpapar
oleh asp rokok.
7. EVALUASI
Tgl/jam No. SOAP
Dx
07/09/11 I S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi
08.00 batuk pileknya masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m)
dengan canul nasal Sianosis (+), akral
teraba hangat (+), CRT < 3dtk, sekret
produktif(+) Batuk pilek (+), N:
134x/m, RR: 39x/m, S: 37.8 C.
A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
07/09/11 II S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi
08.00 batuk pileknya masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m)
dengan canul nasal sekret
produktif(+) keluar sedikit-dikit dan
kental, retraksi dada (+), pernafasan
cuping hidung (+), menggunakan otot
bantu pernafasan (+), N: 134x/m,
RR: 39x/m, S: 37.8 C.
A: masalah pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Fisioterapi dada
07/09/11 III S: ibu klien mengatakan luka lecet disekitar anus mulai
08.00 mengering

25
 O: kesadaran: sadar lemah
N: 134x/m, RR: 39x/m, S: 37.8 C, menetek kuat, akral
teraba hangat, lecet disekitar anus mulai
mengering, batuk pilek (+), sputum produktif (+)
A: masalah infeksi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
c IV S: ibu klien mengatakan sedikit lega setelah mendengar
penjelasan dokter dan perawat, berharap anaknya
cepat sembuh.
O: ibu tampak tenang, terkadang bertanya tentang hal
yang tidak di mengerti terkait penyakit anakya.
A: masalah kurang teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
08/09/11 I S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi
08.00 batuk pileknya masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m)
dengan canul nasal Sianosis (+), akral
teraba hangat (+), CRT < 3dtk, sekret
produktif(+) Batuk pilek (+), N:
127x/m, RR: 43x/m, S: 38 C.
A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
08/09/11 II S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi
08.00 batuk pileknya masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m)
dengan canul nasal sekret produktif(+) keluar sedikit-
dikit dan kental, retraksi dada (+), pernafasan cuping
hidung (+), menggunakan otot bantu pernafasan (+),
N: 127x/m, RR: 43x/m, S: 38 C.
A: masalah pola nafas belum teratasi

26
 P: lanjutkan intervensi
08/09/11 III S: ibu klien mengatakan luka lecet disekitar anus mulai
08.00 mengering
O: kesadaran: sadar lemah
N: 127x/m, RR: 43x/m, S: 38 C, menetek kuat, akral
teraba hangat, lecet disekitar anus mulai
mengering, batuk pilek (+), sputum produktif (+)
A: masalah infeksi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
08/09/11 IV S: ibu klien mengatakan lega setelah mendengar
08.00 penjelasan dokter dan perawat, berharap anaknya cepat
sembuh.
O: ibu tampak tenang
A: masalah kurang pengetahuan teratasi
P: lanjutkan intervensi

27