ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

T
DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO GRADE III)
RUANG KENANGA
RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO PURWKERTO

DISUSUN OLEH :
NAMA : Ananda Apriliani
NIM : P1337420217091
3C

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi Combustio/ Luka Bakar

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner &
Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Kusumaningrum, 2008).
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia,
dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang bisa diobati
sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang
intensif (PRECISE, 2011)
Ada empat tujan utama yang berhubungan dengan luka bakar :
1. Pencegahan
2. Implementasi tindakan untuk menyelamatkan jiwa pasien – pasien luka bakar yang
3. Pencegahan ketidakmampuan dan kecacatan melalui penanganan dini , spesialistik serta
individual
4. Pemulihan atau rehabilitasi pasien melalui pembedahan rekontruksi dan program
rehabilitasi (brunner & suddarth vol 3:1912).
B. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.
Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit
dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang
dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik
atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat
terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya
kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu
sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan
patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok
luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder
akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta
hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah
ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi
perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga
interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah
terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan
darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang
meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi
pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam
pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan
terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran
darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar
ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum
terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah
terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.
Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak
memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah
merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta
waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka bakar
dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan
 meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal
dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah
merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran
darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat
tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi
yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi
neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi
untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan
suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah,
tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan
hipermetabolisme.
C. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar
1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama
tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung
gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung
pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh
dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan
keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh
tanpa bekas.
 b. Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau
pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi.
 Luka bakar derajat II ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial
dari dermis, apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14
hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut,
kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi
lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan
terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka bakar derajat III ( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan
lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu
atau coklat, kering, letaknya lebih rendah
dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein
pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa
nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
 3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan,
kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III
kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40
tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50
tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas
luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
4. Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :
a. Rule of Nine
1) Kepala dan leher :9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
i. Total : 100%
b. Diagram
 Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund
dan Browder sebagai berikut :

D. Fase Combustio/Luka Bakar

1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat
pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
 a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur

E. Etiologi Combustio/ Luka Bakar

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun
bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya
luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan
cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru
mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat
sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera
kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara
lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja
atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus
kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan
oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan
 keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai
permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap
panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi
oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera
hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan
nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya
luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan
membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

Pathway

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Masalah Keperawatan:
Biologis LUKA BAKAR Psikologis
 Gangguan Citra Tubuh
 Defisiensi pengetahuan
 Anxietas
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat

Masalah Keperawatan:

Oedema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh darah  Resiko infeksi

kapiler  Nyeri akut
 Kerusakan integritas kulit
 Obstruksi jalan nafas Hb tidak mampu
mengikat O2 Ektravasasi cairan (H2O,
Elektrolit, protein) Masalah Keperawatan:
Gagal nafas
Hipoxia otak  Hambatan mobilitas fisik
MK: ketidak Tekanan onkotik menurun.
efektifan pola nafas Tekanan hidrostatik
meningkat
tidak efektif

Cairan intravaskuler
menurun

Masalah Keperawatan:
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi  Kekurangan volume cairan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan perfusi organ penting Gangguan

sirkulasi seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Neurologi Imun Gangguan

Traktus perfusi

Hipoxia Hipoxia Pelepasan Gangguan Daya

sel ginjal katekolamin Dilatasi Neurologi tahan Laju
lambung tubuh metabolisme
Sel otak menurun meningkat
mati Penurunan Fungsi Hipoxia Hambahan
curah jantung ginjal hepatik pertumbuhan
menurun Glukoneogenesis
Gagal glukogenolisis
fungsi Gagal Gagal ginjal Gagal
sentral jantung hepar
MK:
Ketidakseimbanga
n njutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

F. Manifestasi Klinis
Kedalaman dan Penyebab Luka Bagian Kulit Gejala Penampilan Perjalanan
Bakar Yang terkena Luka Kesembuhan
Derajat Satu Epidermis - Kesemutan Memerah;menjadi Kesembuhan
 Tersengat matahari - Hiperestesia putih jika ditekan lengkap
 Terkena Api (super Minimal atau dalam waktu
dengan intensitas sensitive) tanpa edema satu minggu
 rendah - Rasa nyeri Pengelupasan
mereda jika kulit
didinginkan
Derajat Dua Epidermis dan - Nyeri Melepuh, dasar -Kesembuhan
 Tersiram air mendidih Bagian Dermis - Hiperestesia luka berbintik – luka dalam
 Terbakar oleh nyala api (Sensitif bintik waktu 2 – 3
terhadap udara merah,epidermis minggu
yang dingin) retak, permukaan -Pembentukan
luka basah parut dan
Edema depigmentasi
- Infeksi dapat
mengubahnya
menjadi
derajat tiga
Derajat Tiga Epidermis, - Tidak terasa - Kering : luka -Pembentukan
 Terbakar nyala api Keseluruhan nyeri bakar berwarna eskar
 Terkena cairan Dermis dan - Syok putih seperti - Diperlukan
mendidihdalam waktu yang kadang kadang - Hematuri dan badan kulit atau pencangkokan
lama jaringan kemungkinan berwarna -Pembentukan
 Tersengat arus listrik subkutan hemolisis gosong. parut dan
- Kemungkin - Kulit retak hilangnya
terdapat luka dengan bagian kountur serta
masuk dan kulit yang fungsi kulit.
keluar (pada tampak - Hilangnya
luka bakar edema jari tangan
listrik) atau
ekstermitas
dapat terjadi

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
 a. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak
sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera
b. Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
c. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi
d. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon
dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
e. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
f. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
g. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
h. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
i. Ureum
j. Protein
k. Hapusan Luka
l. Urine Lengkap, dllRontgen : Foto Thorax, dll
2. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
3. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30%
dewasa dan lebih dari 20% pada anak

H. Penatalaksanaan Luka Bakar

Pengoabatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar serta
pertimbangan penyebabnya.Resusitasi cairan penting dalam menangani kehilangan
cairan intravascular.Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi buatan.Luka
 bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau kering.Penambahan obat topkal
dapat juga diindikasikan.Luka baka berat memerlukan debridement luka dan transpalasi.
Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita luka
bakar sebagai berikut:
1. Mematikan sumber api
2. Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh (menyelimuti,
menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air).
3. Merendam atau mengaliri luka
4. Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau
menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar ringan
tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan dan
menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan mencegah infeksi
sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
5. Rujuk ke Rumah Sakit
6. Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang memiliki unit
luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
7. Resusitasi
8. Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas .namun bila terjadi syok
segera di lakukan resusitasi ABC :
A. Airway Management
1) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada pasien tidak
sadar.
2) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.
3) Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma silafasial/gagal intubasi.
B. Breathing/Pernapasan
1) Berikan supplement O2.
2) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
3) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
C. Circulation
1) Nilai frekuensi nadi dan karakternya
2) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.
 3) Perawatan local
Untuk luka bakar derajat I dan II biasa dilakukan perawatan lokal yaitu dengan
pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh golongan: silver
sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun yodium providon.
9. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
10.Resusitasi cairan Baxter.
Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bisa menggunakan
rumus yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu:

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam

Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam

Dewasa : Baxter. ( RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. )

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal ( RL : Dextran = 17 : 3 )
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ diberikan 8 jam pertama
½ diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua :
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
11.Monitor urine dan CVP.
12. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
b. Tulle.
 c. Silver sulfa diazin tebal.
d. Tutup kassa tebal.
e. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
13. Obat – obatan:
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu

I. Komplikasi Combustio/ Luka Bakar

1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan
integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke
dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan
bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah
kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga
terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome. Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat
gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling. Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus
merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea
dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta
dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-
tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang
terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien
menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine,
 perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan
frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi
cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.
7.
II. ASUHAN KEPARAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. PENGKAJIAN
1. Data biografi : Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt,
tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan
tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi
terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena
jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan
menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas
yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan
karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian
atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency
(±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa
hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya
penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alcohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari
pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan
penyakit turunan
6.Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain
itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
a. Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii; partikel karbon dalam
sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi
kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
c. Eliminasi:
Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

d. Gerak dan Aktifitas :

 Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien ddan
akan mempengaruhi proses penyembuhan
f. Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam pertama
pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan mengalami
hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak
dapat melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak
terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau
jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar
termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh,
kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
 Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
j. Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien mengalami
ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
l. Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
m. Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien terhadap
penyakitnya
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit
dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda
tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena
luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda
asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena
air panas, bahan kimia akibat luka bakar
 3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang
rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

d. Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal,
vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi
suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area
epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun
bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit :
 a) Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada,
yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”

1) Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar
derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan
dimuka.

2) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus,
oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika
luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas
dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring .
Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan
sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh
karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing)
serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata
dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya
tajam penglihatan.

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas (kanan

18% 18% 18 %
dan kiri)

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

 Ektrimitas bawah (kanan
27% 31% 30%
dan kiri)

Genetalia 1% 1% 1%

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal
luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respons
imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada, keletihan otot-
otot pernafasan, hiperventilasi.

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Dx1:Kekurangan volume NOC : NIC :

cairan  Fluid balance Fluid Management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika
 Nutritional Status: Food and diperlukan
Fluid Intake  Pertahankan catatan intake
Kriteria Hasil : dan output yang akurat
 Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
 Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika
diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan
makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
 Kolaborasikan pemberian
cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
 Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematocrit

Dx2: Resiko infeksi NOC
berhubungan dengan  Immune Status
 Knowledge : Infection control
hilangnya barier kulit dan
terganggunya respons  Risk control
imun. Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal
ginjal
NIC
Infection Control (Kontrol
Infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
 batas normal keperawatan
 Menunjukkan perilaku  Gunakan baju, sarung tangan
hidup sehat sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu infection protection
(proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Pertahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kulit pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase

Dx3 : Nyeri akut NOC :
berhubungan dengan  Pain Level,
inflamasi dan kerusakan pain control,
jaringan  comfort level
(Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama …. Pasien
mengatakan nyeri berkurang,
dengan kriteria hasil:
 Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan).
 Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukkan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindar
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NIC :
 Paint management
 Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
 Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan.
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
  Melaporkan bahwa dan kebisingan.
nyeri berkurang dengan  Kurangi faktor presipitasi
menggunakan nyeri.
manajemen nyeri.  Kaji tipe dan sumber nyeri
 Mampu mengenali untuk menentukan intervensi.
nyeri (skala, intensitas,  Ajarkan tentang teknik non
frekuensi dan tanda farmakologi: napas dala,
nyeri relaksasi, distraksi, kompres
 Menyatakan rasa hangat/ dingin.
nyaman setelah nyeri  Berikan analgetik untuk
berkurang. mengurangi nyeri
 Tanda vital dalam  Tingkatkan istirahat.
rentang normal.  Berikan informasi tentang
 Tidak mengalami nyeri seperti penyebab nyeri,
gangguan tidur berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur.
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

Dx4 : Kerusakan NOC : NIC :

integritas kulit   Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and
berhubungan dengan lesi Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk
pada kulit (Setelah dilakukan tindakan menggunakan pakaian yang
keperawatan selama….. longgar.
kerusakan integritas kulit  Hindari kerutan pada tempat
pasien teratasi dengan kriteria tidur.
hasil)  Jaga kebersihan kulit agar
  Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada
kulit.
 Perfusi jaringan baik.
 Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera
berulang.
 Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
DX5 : Ketidakefektifan NOC :
pola nafas berhubungan  Respiratory status : Ventilation
dengan deformitas  Respiratory status : Airway
dinding dada, keletihan patency
otot-otot pernafasan,  Vital sign Status
hiperventilasi (Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….ketidakefektifan pola
nafas pasien teratasi dengan
kriteria hasil)
 Mendemonstrasikan batuk
tetap bersih dan kering.
 Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
sekali.
 Monitor kulit akan adanya
kemerahan .
 Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan .
 Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
 Monitor status nutrisi pasien.
 Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat.
 Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan
tekanan.
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 efektif dan suara nafas  Lakukan fisioterapi dada jika
yang bersih, tidak ada perlu
sianosis dan dyspneu (  Keluarkan sekret dengan batuk
mampu mengeluarkan atau suction
sputum, mampu bernafas  Auskultasi suara nafas, catat
dengan mudah, tidak ada adanya suara tambahan
pursed lips )  Lakukan suction pada mayo
 Menunjukkan jalan nafas  Berikan bronkodilator bila
yang paten ( klien tidak perlu
merasa tercekik, irama  Berikan pelembab udara kassa
nafas, frekuensi basah NACl Lembab
pernafasan dalam rentang  Atur intake untuk cairan
normal , tidak da suara mengoptimalkan
nafas abnormal ) keseimbangan
 Tanda Tanda vital dalam  Monitor respirasi dan status
rentang normal ( tekanan O2
darah, nadi, pernafasan ) Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan
sekret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
 Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
 RR
 Catat adanya fuktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (
tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik )
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 DAFTAR PUSTAKA

A. Aziz Alimul Hidayat. 2008. Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Cetakan II. Jakarta : Salemba
Mahardika.
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W, editor. Buku ajar ilmu
bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc.
Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta

Brunner, Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC.
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media
Erick Chandowo. 2011. Laporan Pendahuluan Luka Bakar 3. Available.on
http://www.academia.edu/7710988/LAPORAN_PENDAHULUAN_LUKA_ BAKAR_3 diakses
tanggal 25 Oktober 2015
https://www.academia.edu/8542579/Askep_Luka_Bakar_Combustio_,diakses tanggal 6 Oktober
2015
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River

Lukman Abdul. 2011. Askep Luka Bakar Combustio. Available.on

Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media Aeuscullapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

Nanda International. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawata Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-
NOC Jilid 1 & 2. Jakarata:
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. T
DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO GRADE III)
RUANG KENANGA
RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO PURWKERTO

DISUSUN OLEH :
NAMA : Ananda Apriliani
NIM : P1337420217091
3C

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji :
Nama : Ananda apriliani
NIM : P1337420217091
Tanggal : Selasa, 09 Juli 2019
Tempat : Ruang Kenanga
Jam : 09.00 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 02104005
Nama : Sdr. T
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 01 Agustus 1999
Agama : Islam
Alamat : Binangun 001/001, Mrebet Purbalingga, Kab. Purbalingga
Suku bangsa : WNI
Tanggal masuk : 03 Juli 2019
Diagnosa medis : Combustio Grade III
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Hubungan : ibu pasien
Alamat : Binangun 001/001, Mrebet Purbalingga, Kab. Purbalingga
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : WNI
Agama : Islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merintih kesakitan (nyeri) karena luka bakar yang dialami.
P: nyeri akibat trauma luka bakar
Q : nyeri terasa panas
 R : rasa nyeri terasa diseluruh tubuh.
S : Skala nyeri 7 dari 10
T: Hilang timbul
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan cemas akan keadaannya
c. Riwayat Penyakit Sekarang
d. Pasien datang ke RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO
PURWKERTO Ny T menderita luka bakar karena terkena minyak panas.TD:
123/73 mmHg ,RR: 20 x/mnt,Suhu: 37 0c,Nadi : 88 x/mnt,BB : 91 kg ,TB:
160 cm.Kesadaran composmentis, pasien mengeluh nyeri dan cemas di daerah
yang terbakar.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dibantu keluarga mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang
sama seperti yang pasien sekarang hadapi
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien dibantu keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit menular atau menurun
4. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting
DO: Pasien datang dengan keluarga untuk berobat ke RSUD
DS : Pasien mengatakan nyeri pada seluruh tubuh, tubuh sulit digerakan.
DO: Pasien terlihat dibantu keluarganya untuk beraktivitas
b. Pola latihan dan aktifitas
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit paien dapat melakukan aktivitas secara
mandiri dan saat sakit pasien dibantu oleh keluarga untuk beraktivitas
DO: Pasien tampak dibantu oleh keluarganya
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi 
Minum 
 Toileting 
Ambulasi 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur 

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
c. Pola Istirahat Tidur
DS : Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak seperti saat sebelum
sakit
DO: pasien terlihat mata sembab dan mengeluh tidak bisa tidur akibat
menahan rasa sakit
d. Pola Perspektif Kognitif
DS : Pasien mengatakan semua panca indranya normal.
DO: pasien kurang kooperatif dengan tindakan yang dilakukan dan bibantu
keluargannya untuk mengikuti tindakan medis
e. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS : Pasien mengatakan optimis dapat sembuh dan kembali normal seperti
biasanya
DO: Pasien terlihat kooperatif saat dilakukan pengkajian
f. Pola Sex dan Reproduksi
DS : pasien mengatakan belum dikaruniai seorang anak.
DO: Pasien adalah seorang perempuan dan datang ke rumah sakit bersama
keluarganya
g. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : Pasien mengatakan cemas terhadap penyakitnya namun pasien
mengatakan harus tetap berusaha untuk sembuh dengan cara berobat
 DO: Pasien tampak gelisah dan selalu ditemani keluargannya
h. Pola Peran dan Hubungan
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik
DO: Pasien nampak ditemani oleh keluarganya
i. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Pasien mengatakan beragama islam dan teratur dalam beribadah
DO: Pasien nampak menjawab salam dan berdoa

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum : cukup
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda Tanda Vital TD : 123/73 mmHg RR : 20 x/mnt
Suhu : 37 0c Nadi : 88 x/mnt
BB : 91 kg TB : 160 cm
d. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : mesochepal
Mata : simetris tidak ada kelainan, tidak anemis
Telinga : tidak tampak kelainan
Mulut : bentuk simetris,menyeringai menahatn sakit
e. Pemeriksaan Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
f. Pemeriksaan dada :
Paru : vesikuler dan simetris
Jantung : tidak ada kelainan
g. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : tidak ada kelainan, simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran
Auskultasi : normal
Perkusi : tidak ada suara tambahan
h. Pemeriksaan kulit
Tidak ada kelainan, terdapat luka bakaar
 i. Ekstremitas
Kaki kiri terpasang infus
6. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny. T No RM : 02104005
Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Binangun Mreber pbg Tanggal order : 03 Juli 2019 (13:13)
Bangsal : Kenanga
Dokter : Ahmad Fawzi Mahud, Dr, SpBP
Info Klinik : Combustio Gr III 50%
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 15.2 g/dL 11. 7 – 15.5
Leukosit H 18970u/l 3600 - 11000
Hematokrit H 48 % 35 - 47
Eritrosit 5.5 10^6/ul 3.8 – 5.2
Trombosit 366.000/ul 154.000 – 386.000
MCV 86.1 fL 80 - 100
MCH 27.4 pg/cell 26 - 34
MCHC L 31.9 % 32 - 36
RDW 14.3 % 11.5 – 14.5
MPV 9.6 fL 9.4 - 12.3
Hitung Hasil
Basofil 0.4 % 0–1
Eosinofil L 0.5 % 2–2
Batang L 0.4 % 3-5
Segmen 61.5 50 - 70
Limfosit 30.1 25 - 40
Monosit 7.1 2-8
Granulosit H 11750.0 /uL
Monosit L 96.6 mg/dL 9.9 11.8
Granulosit H 11750.0/uL 26.4 – 37.5
PT 9.9 Detik
 APTT 29.1 detik 14.98 – 38.52
Kimia Klinik 0.55 – 1.02
Ureum Darah 21.09 mg/dL < = 200
Kreatunin darah 0.79 mg/dL
Glukosa sewaktu 98 mg/gL

7. Program Terapi
- infus RL 20 tpm : untuk mengganti cairan
- Injeksi IV Metronidazole 500mg
- Injeksi IV Ranitidine 50mg
- Injeksi Ketorolak

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : Pasien mengatakan nyeri Agen cedera fisik Nyeri Akut
karena luka bakar (00132 : 469)
DO : pasien tampak menahan
nyeri (meringis kesakitan)
P: nyeri akibat trauma luka bakar
Q : nyeri terasa panas
R : rasa nyeri terasa diseluruh
tubuh.
S : Skala nyeri 7 dari 10
T: Hilang timbul
TD : 123/73 mmHg
RR : 20 x/mnt
Suhu : 37 0c
Nadi : 88 x/mnt
BB : 91 kg
 TB : 160 cm

2 DS: Pasien mengeluh perih, dan Cedera kimiawi kulit Kerusakan

sakit pada tubuhnya terutama kulit (luka bakar) integritas kulit
DO: (nanda 00046)
 Kulit kemerahan hingga
nekrosis
 Kulit tidak utuh

3 DS : Pasien mengatakan cemas Stresor (penyakit luka Ansietas ( 00146)

akan keadaannya akibat luka yang bakar)
dialami
DO : Pasien tampak kurang
kooperatif dalam mengikuti
tindakan dan pasien terlihat
ketakutan dan memanggil
keluarganya
 .

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Cedera kimiawi kulit (luka bakar)
(nanda 00046)
3. Ansietas berhubungan dengan Stresor (penyakit luka bakar) (nanda 00146)

D. INTERVENSI
Hari/Tanggal Dx NOC NIC
I Setelah dilakukan tindakan Nyeri akut : pemberian analgesik
keperawatan selama 3x24 jam (2210 : 247)
diharapkan nyeri dapat - Tentukan lokasi, karakteristik,
berkurang/hilang dengan criteria kualita dan keparahan nyeri
hasil : sebelum mengobati pasien
Tingkat Ketidaknyaman (2109 : - Cek perintah pengobatan
576) meliputi obat , dosis,
Indikator Awal Tujuan frekuensi, obat analgesik yang
Nyeri 1 5 diresepkan
Cemas 2 5 - Tentukan pilihan obat
Menderita 2 5 analgesik berdasarkan tipe dan
Rasa Takut 2 5 keparahan nyeri
Tidak dapat 3 5 - Berikan kebutuhan
Istirahat kenyamanan dan aktivitas lain
Meringis 2 5 yang dapat dapat membantu
Nyeri lepas 2 5 relaksasi untuk memfasilitasi
 Keterangan penurunan nyeri
1. Berat - Berikan analgesik sesuai
2. Cukup berat waktu parahnya terutama pada
3. Sedang nyeri yang berat
4. Ringan - Berikan analgesik tambahan
5. Tidak ada atau pengobatan jika
diperlukan untuk menguatkan
efek pengurangan nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam.
II Setelah dilakukan tindakan Integritas kulit , Kerusakan (525) :
keperawatan selama 3x24 jam Perawatan luka bakar
diharapkan rasa perih dan sakit - Dinginkan luka bakar dengan
pada kulit pada pasien dapat air hangat (20 derajat C) atau
berkurang dengan kriteria hasil: cairan normal saline padaa
Risiko gangguan integritas kulit saat cedera terjadi
(675) : Keparahan infeksi (145) - Pertahankan jalan napas
Indikator Awal Tujuan terbuka untuk memastikan
Kemerahan 1 5 ventilasi
Cairan luka 3 5 - Monitor tingkat kesadaran
yang berbau pasien yang mengalami luka
busuk bakar luas
Hipotermia 2 5 - Evaluasi luka kaji kedalaman
Nyeri 1 5 luka pelebaran lokalisasi nyeri
Malaise 2 5 angen,penyebab,eksudat,jaring
an granulasi atau
Keterangan nekrosis,epitelisasi dan tanda
1. Berat tanda infeksi
2. Cukup berat - Berikan tindakan kenyamanan
3. Sedang sebelum dilakukan perawatan
4. Ringan luka
 5. Tidak ada - Lepaskan balutan bagian luar
dengan cara menggunting dan
membasahi dengan cairan
saline atau air
- Lakukan debridemen luka
sesuai kondisi
- Berikan balutan oklusif tanpa
melakukan tekanan
- Brikan pengntrol nyeri yang
adekuat dengan
mengaplikasikan tindakan
farmakologi dan nn
farmakologi
- Pastikan keadekuatan asupan
nutrisi dan cairan
- Berikan dukungan selama
perawatan luka
3 Setelah dilakukan tindakan Ansietas (498) : Pengurangan
keperawatan selama 3x24 jam kecemasan (319)
diharapkan rasa cemas pada - Gunakan pendekatan yang
pasien dapat hilang dengan tenang dan meyakinkan
kriteria hasil : - Jelaskan semua prosedur
Ansietas (597) : Tingkat termasuk sensasi yang akan
Kecemasan (572) dirasakan yang mungkin akan
Indikator Awal Tujuan dialami klien selama posedur
Tidak dapat 2 5 dilakukan
beristirahat - Berikan informasi faktual
Perasaan 2 5 terkait diagnosis perawatan
gelisah dan prgnesis
Wajah tegang 2 5 - Berada disisi klien untuk
Tidak bisa meningkatkan rasa aman dan
 mengambil 2 5 mengurangi ketakutan
keputusan - Dorong keluarga untuk
Serangan panik mendampingi klie dengan cara
Rasa cemas 2 5 yang tepat
yang - Puji atau kuatkan perilaku
disampaikan yang baik secara tepat
secara lisan - Bantu klien mengidentifikasi
Menarik diri 2 5 situasi yang memicu
Gangguan 2 5 kecemasan
tidur - Dukung dengan penggunaan
Pusing 2 5 mekanisme kping yang sesuai
- Atur penggunaan obat obatan
Keterangan : untuk mengurangi kecemasan
1. Berat secara tepat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Catatan Paraf
Perkembangan
09 Juli 2019
09.00 I,II,III, Mengkaji keadaan umum DO : KU pasien
pasien composmenthis

09.05 I,II,III, Mengukur Tanda-tanda vital TD : 123/73

pasien mmHg RR : 20
x/mnnt
BB : 91 kg
TB : 160 cm
RR : 20x/menit
Nadi : 88x/mnt
Suhu : 37C
09.45 I,II,III Peratawan luka Pasien kooperatif

09.45 I,II,III Mengkaji keluhan pasien P: nyeri akibat trauma

dan Mengkaji nyeri pasien
luka bakar
Q : nyeri terasa panas
R : rasa nyeri terasa
diseluruh tubuh.
S : Skala nyeri 5 dari
10
T: Hilang timbul

Mengajarkan pasien teknik

10.00 I,II,III relaksasi nafas dalam Pasien kooperatif

Injeksi Metronidazole
Kolaborasi medis
10.55 I,II,III 500mg, Ranitidine
memberikan injeksi
50mg,
 Motivasi pasien untuk
11.30 I,II,III Pasien kooperatif
istirahat

Rabu, 10 Juli
2019
07.45 I,II,III Mengkaji keluhan pasien DS :Pasien
dan nyeri pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang
DO:
P: nyeri akibat trauma
luka bakar
Q : nyeri terasa panas
R : rasa nyeri terasa
diseluruh tubuh.
S : Skala nyeri 4 dari
10
T: Hilang timbul
08.15 I,II,III Anjurkan pasien untuk Pasien kooperatif
latian aktif dan pasif

08.23 I,II,III Anjurkan pasien untuk Pasien kooperatif

latihan nafas dalam

08.25 I,II,III Motivasi pasien untuk Pasien kooperatif

istirahat

09.00 I,II,III Perawatan luka Pasien kooperatif

 10.00 I,II,III Kolaborasi medis Injeksi ceftriaxone
1x1 , ketorolax 1x1

11.45 I,II,III Anjurkan pasien untuk Pasien Kooperatif

bersitirahat
11.50 I,II,III Mengkaji keluhan pada Pasien mengatakan
pasien masih nyeri

12.00 I,II,III Mengkaji nyeri pasien Pasien mengatakan

nyeri berkurang

12.10 I,II,III Mengajarkan pasien teknik Pasien koperatif

relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri

12.20 I,II,III Kolaborasi medis Injeksi iv masuk

memberikan injeksi
Metronidazole 500mg,
Ranitidine 50mg,
ketorolac
12.50 I,II,III Motivasi pasien untuk Pasien kooperatif
istirahat

F. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
Selasaa 09, I S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
11 Juli 2018 P: nyeri akibat trauma luka bakar
Q : nyeri terasa panas
R : rasa nyeri terasa diseluruh tubuh.
S : Skala nyeri 4 dari 10
T: Hilang timbul

O : TTV :
TD : 123/73 mmHg
RR : 20 x/mnnt
BB : 91 kg
TB : 160 cm
RR : 20x/menit
Nadi : 88x/mnt
Suhu : 37 derajat C
A : masalah nyeri teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan akhir
Nyeri 1 5 4
Cemas 2 5 5
Menderita 2 5 4
Rasa Takut 2 5 5
Tidak dapat 3 5 4
Istirahat
Meringis 2 5 4
Nyeri lepas 2 5 4

P : Lanjutkan intervensi
1. Mengukur Tanda-tanda vital pasien
2. Peratawan luka
3. Mengkaji keluhan pasien dan Mengkaji nyeri
pasien
4. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas
dalam
5.Kolaborasi medis memberikan injeksi
Rabu, 10 Juli II S: Pasien mengeluh perih, dan sakit pada tubuhnya
2019 terutama kulit sudah berkurang
O: Pasien tampak lebih tenang dan tidak meringis
menahan sakit
A:
Indikator Awal Tujuan Akhir
Kemerahan 1 5 4
Cairan luka 3 5 5
yang berbau
busuk
Hipotermia 2 5 4
Nyeri 1 5 4
Malaise 2 5 5

P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengukur Tanda-tanda vital pasien
2. Peratawan luka
Jumat 12 IV 3. Mengkaji keluhan pasien dan Mengkaji nyeri
juli 2019 pasien
4. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas
dalam
5. Kolaborasi medis memberikan injeksi

S : Pasien mengatakan cemas akan keadaannya akibat

luka yang dialami sudah berkurang
O : Pasien tampak kooperatif dalam mengikuti
tindakan dan pasien terlihat lebih tenang
A:
Indikator Awal Tujuan Akhir
Tidak dapat 2 5 4
beristirahat
Perasaan 2 5 4
gelisah
Wajah tegang 2 5 4
Tidak bisa 2 5
mengambil
keputusan
Serangan panik 2 5 5
Rasa cemas 2 5 4
yang
disampaikan
secara lisan
Menarik diri 2 5 5
Gangguan tidur 2 5 4
Pusing 2 5 4

P : Lanjutkan intervensi
1. Mengukur Tanda-tanda vital pasien
2. Peratawan luka
3. Mengkaji keluhan pasien dan Mengkaji nyeri
pasien
4.Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi medis memberikan injeksi