Lampiran 2

SURAT PENJELASAN

Dengan hormat,
Saya Theresia Andriyani Manurung mahasiswi yang sedang menjalani
pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas HKBP Nommensen. Saya
sedang melakukan penelitian dengan judul “Hubungan kebiasaan olahraga dengan
tingkat dismenorea pada mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas HKBP
Nommensen Medan”. Penelitian ini bertujuan untuk mengukur seberapa erat
kebiasaan olahraga dapat mempengaruhi dismenorea pada mahasiswi Fakultas
Kedokteran Universitas HKBP Nommensen Medan.
Saya akan melakukan wawancara dengan menggunakan kuesioner yang
berisi pertanyaan untuk mengukur kebiasaan olahraga dan dismenorea yang Anda
alami. Partisipasi Saudara/i bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Saya mohon
kesediaan Saudara/i untuk mengisi kuesioner di bawah ini dengan jujur dan
terbuka sesuai dengan keadaan Saudara/i. Oleh karena itu, Saudara/i diminta
untuk memberi jawaban apa adanya. Tidak ada kerugian apapun yang akan
diperoleh Saudara/i sebagai partisipan.
Identitas pribadi Saudara/i akan dirahasiakan dan informasi yang diberikan
hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat hal yang kurang
dimengerti, Saudara/i dapat langsung menanyakan kepada saya sebagai peneliti.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan dan kesediaan
Saudara/i menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.

Medan 2016
Peneliti

Theresia Andriyani Manurung

Lampiran 3

INFORMED CONSENT

Saya telah mendapat informasi yang jelas tentang tujuan, prosedur dan
pemanfaatan penelitian yang dilakukan oleh Theresia Andriyani Manurung,
mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas HKBP Nommensen Angkatan 2012.
Oleh karena itu, saya menyatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi subjek
penelitian.
Surat persetujuan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa tekanan
maupun paksaan dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini saya buat untuk
digunakan seperlunya.

Nama :
NPM :
Usia :

Responden

( )
 Lampiran 4

KUESIONER DISMENOREA

Pilihan jawaban : TP (Tidak pernah)

KD (Kadang-kadang)
SR (Sering)
SL (Selalu)

NO Pernyataan TP KD SR SL Skor

1. Saat menstruasi saya merasakan nyeri yang

sifatnya tajam, menusuk, terasa diremas atau
sangat sakit

2. Rasa nyeri yang saya rasakan pada perut bagian

bawah, namun juga sering dirasakan pada perut
bagian kanan atau kiri

3. Saat menstruasi rasa nyeri tersebut menyebar ke

daerah pinggang atau paha

4. Saat menstruasi rasa nyeri disertai dengan mual,

muntah, atau diare

5. Saat menstruasi rasa nyeri disertai dengan sakit

kepala

6. Saat menstruasi rasa nyeri membuat saya

menjadi mudah tersinggung atau lebih sensitif
terhadap rangsangan suara, cahaya, bau,
sentuhan

7. Saat menstruasi rasa nyeri dapat menyebabkan

saya pingsan
8. Saat menstruasi rasa nyeri tersebut membuat
saya harus absen dari sekolah

9. Saat menstruasi rasa nyeri tersebut membuat

saya harus beristirahat total

10. Saat menstruasi rasa nyeri tersebut membuat

saya harus mengkonsumsi obat-obatan untuk
mengurangi rasa sakit

Jumlah skor

KUESIONER KEBIASAAN OLAHRAGA

1. Apakah Anda rutin berolahraga selama 2 bulan terakhir?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah jenis olahraga yang Anda lakukan?
a. Aerobik (misal: jogging, senam, berenang, bersepeda, jalan santai)
b. Anaerobik (misal: lari sprint, lompat jauh)
3. Berapa kali Anda berolahraga dalam seminggu?
a. Kurang dari 3 kali seminggu
b. 3 kali seminggu atau lebih
4. Berapa lama Anda berolahraga?
a. Kurang dari 20 menit
b. 20 menit atau lebih