BAB V
LAPORAN KEGIATAN
56
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
57
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
58
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
59
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
60
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
61
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
62
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
63
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
DATA KELUARGA:
1. NAMA KEPALA KELUARGA
2. ALAMAT DESA/KELURAHAN
3. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : ........jiwa, ...... laki-laki, .....perempuan
64
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
B. JAMBAN KELUARGA
7. apakah bapak/ibu buang air besar di kakus ?
a. ya
b. tidak
(bila tidak, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya)
8. bila tidak, dimana biasanya buang besar ?
a. pekarangan/kebun
b. sawah
c. pantai
d. lain-lain
9. apakah anak-anak juga buang air besar di kakus ?
a. ya
b. tidak
10. kalo tidak dimana biasanya anak-anak buang air besar ?
a. pekarangan/kebun
b. sawah
c. Pantai
d. Lain-lain
11. mengapa bapak/ibu belum/tidak memiliki kakus ?
a.susah menjadi kebiasaan
b. mudah/praktis
c. tidak mampu membiayai pembuatannya
d. lain-lain
65
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
OBSERVASI
SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)
a. SPAL untuk penampungan air kotor dari dapur
b. SPAL untuk penampungan air kotor dari kamar mandi
c. SPAL untuk penampungan air kotor dari sumur
disatukan dari dapur/kamar mandi
a.ya
b.tidak
D. PEMBUANGAN SAMPAH
14. Sehari-hari, bagaimanakah keluarga ini membuang sampah ?
a. Dibuang dipekarangan
b. Dibuang dilubang galingan
c. Dibakar
d. Lain-lain
OBSERVASI
Tempat sampah
a. Didalam rumah, 1. Ada ( ), 2. Tidak ( )
b. Di halaman, 1.ada ( ), 2. Tidak ( )
c. Kapasitas : +-...liter (dihalaman)
66
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
67
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
4. penerangan 1. Ya ( ) 2. Tidak ( )
5. ventilasi cukup 1. Ya ( ) 2. Tidak ( )
6. tersedia pembuangan asap 1. Ya ( ) 2. Tidak ( )
7. terdapat hewan peliharaan di dapur 1. Ya ( ) 2. Tidak ( )
17. Upaya penyimpanan makanan :
Tempat penyimpanan
1. Disimpan didalam tempat tertutup (lemari)
a. Ya b. Tidak
2. Rapat serangga dan tikus
a. Ya b. Tidak
Lokasi tempat penyimpanan
1. jauh dari kotor dan bau
a. ya b. Tidak
2. keadaanya bersih
a. ya b. Tidak
F. Rumah (hanya observasi dan atau pengukuran)
1. Macam/jenis rumah :
a. Rumah batu
b. Rumah panggung
c. ........
2. Konstruksi
a. Atap
1. Seng/asbes
2. Genteng
3. Daun nipa
b. Plafond
1. Ada bahan : .......
2. Tidak
c. Dinding :
1. Tembok
2. Seng
68
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
3. Kayu
4. Bambu
d. Lantai :
1. Kayu
2. Plester/tegel
3. Tanah stabil
4. Keramik/porselin
e. Beranda/teras
1. Ada
2. Tidak
f. Luas bangunan : ........m2
g. Ventilasi :
1. Ada ( ) silang ( )
2. Tidak ada
h. Apakah luas ventilasi mencukupi :
1. Ya
2. tidak
i. Tangga :
a. Kemiringan : +- ........derajat
b. Pengamanan : 1. Ada 2. Tidak ada
j. Pembagian ruangan :
a. Ada :
1. Ruang tamu
2. Ruang keluarga
3. Ruang tidur
4. Ruang makan
5. Ruang dapur
6. Gudang
b. Tidak ada
69
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
k. Pencahayaan
1. Baik
2. Sedang/cukup
3. Buruk/jelek
14 September 2017
Pewawancara
(...................)
70
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
Informasi Responden
Nama : Marni
Umur : 32 Tahun
71
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
72
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
73
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
74
Pembinaan Kesehatan Lingkungan dan Penyakit ISPA
Puskesmas Titi Papan
75