BAB III

RIWAYAT PENYAKIT
CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 25-82-43

Nama Lengkap : Ny. Surti Simanjuntak
Tanggal Lahir : 22-07-1959 Umur : 57 Tahun JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Pakpahan Pangaribuan No. Telepon :
Pekerjaan : PNS Status : Menikah
Pendidikan : JenisSuku : Batak Agama : Kristen Protestan

Dokter Muda : Nova Sabou Uli Purba

Theresia Andriyani Manurung
Dokter : dr. Sampe Tumanggor, Sp.B
Tanggal Masuk : 24 Maret 2017

ANAMNESIS

Autoanamnese Alloanamnese

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KeluhanUtama : BAB berdarah
Deskripsi : Pasien datang ke IGD dengan keluhan BAB berdarah. Hal
tersebut dialami pasien selama + 4 jam sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan ini dirasakan pasien secara tiba-tiba
ketika pasien sedang mengedan saat BAB. Darah yang
keluar berwarna merah segar sebanyak + 100 cc. Pasien
merasakan ada benjolan pada anusnya dan ia mencoba
memasukkan benjolan tersebut ke dalam anusnya
kembali, tetapi tidak bisa. Benjolan yang keluar

20
 sepanjang + 2 cm. Pasien juga mengeluhkan adanya sakit
pada daerah sekitar anus setelah BAB. Mual (-), muntah
(-). BAK (+) normal. Pasien sebelumnya sudah
mengalami hemoroid reponible sekitar 6 bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

1. Stroke

RIWAYAT KELUARGA: -

RIWAYAT PRIBADI Riwayat Imunisasi

Riwayat Alergi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenisimunisasi
- - -
- -

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum : BAB berdarah Abdomen : tidak ada keluhan

Kulit: tidak ada keluhan Ginekologi: tidak ada keluhan

Kepala dan leher: tidak ada keluhan
Mata : tidak ada keluhan
Telinga: tidak ada keluhan
Hidung: tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: tidak ada Musculoskeletal : tangan kiri sulit
keluhan
Pernafasan : tidak ada keluhan
Payudara: tidak ada keluhan
Jantung: tidak ada keluhan
Alat kelamin : tidak ada keluhan
Ginjal dan Saluran Kencing: tidak ada
keluhan
Hematology: tidak ada keluhan
Endokrin / Metabolik: tidak ada keluhan
digerakkan
System syaraf : stroke
Emosi : tidak ada keluhan
Vaskuler : tidak ada keluhan

21
DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit Ringan Sedang Berat
Gizi:
Berat Badaan : Kg Tinggi Badan: cm. RBW: kg/m2
IMT : Kg/m2, Kesan:

TANDA VITAL
Kesadaran Compos mentis Deskripsi: kooperatif

Nadi Frekuensi 82 x/menit regular, t/v cukup

Tekanandarah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 130/80 mmHg Lengan kanan: - mmHg
Lengan kiri : (tidak Lengan kiri : (tidak
dilakukan) dilakukan)
Temperatur Aksila : 36,3 C
Pernafasan Frekuensi: 22 x/menit Deskripsi : reguler
SpO2 : 95 % FA

KULIT : dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER:
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-)
struma tidak ada
TELINGA : Meatus aurikula externus (dalam batas normal)
HIDUNG : dalam batas normal
RONGGA MULUT : dalam batas normal
TENGGOROKAN : dalam batas normal
MATA
Conjunctiva palpebra inferior, Pucat (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-),
Refleks Cahaya(+)/(+) Pupil isokor kiri=kanan, diameter 3 mm

22
TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi SF : ka=ki SF : ka=ki
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SP:Vesikuler SP: Vesikuler
ST: (-) ST: (-)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICR II mid clavikularis sinistra
Kanan : ICS III linea parastrenalis dextra
Kiri : ICS IV mid clavikularis sinistra 1 cm ke medial.
Jantung : HR : 80x/menit, reguler, M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2
gallop(-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, Vena Kolateral (-), spidernaevi (-)
Palpasi : Soepel (+), Hepar/Lien/Renal : tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), undulasi (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, double sound (-)

PUNGGUNG
tapping pain (-)

EKSTREMITAS:
Superior : palmar eritema (-)/(-)
Inferior : pitting oedem (-)/(-)
Clubbing Finger (-)

23
ALAT KELAMIN: tidak dilakukan pemeriksaan

REKTUM: benjolan keluar dari anus + 2 cm

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan
Refleks Patologis : Tidak dilakukan

BICARA: kooperatif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin Hasil pemeriksaan Nilai normal

WBC / leukosit 8,0 x 103 u/L 4000-10000 u/L
HGB / hemoglobin 14,8 g/dL 12-18 g/dL
RBC / eritrosit 4,8 x106/ u/L 4.50-5.50 x106/ u/L
HCT / hematocrit 42,9 % 41-53 %
MCV 88,8 fL 82-92fL
MCH 30,6 pg 27-31 pg
MCHC 35 fL 32-37 fL
PLT / trombosit 273 x 103 u/L 150.000-450.000 u/L
KGDs 97 mg/dL <200 mg/dL

24
 RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)

Dokter Muda : Nova Sabou Uli Purba

Theresia Andriyani Manurung

Nama Pasien : Ny. Surti Simanjuntak No. RM : 25-82-43

KELUHAN UTAMA : BAB berdarah

ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit
Keluarga, Dll.)

Pasien datang ke IGD RSUD HKBP Balige tanggal 24 Maret 2017 dengan
keluhan BAB berdarah. Hal ini sudah dialami pasien sejak + 4 jam sebelum masuk
rumah sakit. Darah yang keluar berwarna merah segar sebanyak + 100 cc. Benjolan
keluar dari anus (+) berukuran + 2 cm. Nyeri sekitar anus (+). BAK (+) normal.
Tangan sebelah kiri sulit digerakkan. Pasien sebelumnya sudah mengalami
hemoroid irreponible sekitar 6 bulan yang lalu. Riwayat penyakit terdahulu stroke.

1. VITAL SIGN :
TD : 130/80 mmHg
Pulse : 82 x/i
RR : 22 x/i
SpO2 : 95 %
T : 36,3oC

2. PEMERIKSAAN FISIK :
Kulit: dalam batas normal
Bentuk Tubuh : normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Thoraks :
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : SF ka=ki
Perkusi : Sonor

25
 Auskultasi: SP: Vesikuler.
ST: (-)
Abdomen : dalam batas normal
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
a. Laboratorium : Hb: 14,8 g/dL, Leukosit: 8.000/L, Eritrosit: 4.800.000/L,
Hct: 42,9%, Trombosit: 273.000u/L. KGDS: 97 mg/dL.

26
 RENCANA AWAL
Nama Penderita : Ny. Surti Simanjuntak No. RM. : 2 5 8 2 4 3
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan
edukasi)

No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi

1. BAB berdarah - Hemoroid Grade IV
- Ca Anorektal
- Polip Adenomatosa
- Divertikulitis
Monitoring
IVFD RL 20 gtt/i DPL
Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam KGDs
Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam Rektal tuse
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Transamin/8 jam

27
 P
Tanggal S O A Therapy Diagnostic

24/03/2017 BAB berdarah Sens : CM Hemoroid IVFD RL 20 gtt/i DPL

Benjolan pada TD : 130/80 mmHg Grade IV Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam KGDS
anus SpO2 : 95% Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
Nyeri (+) HR : 82 x/i Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RR : 22 x/i Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
T: 36,3oC Inj. Transamin/8 jam
Laboratorium:
KGDS : 97 mg/dl
Hb : 14,8 g/dL
Leukosit : 8.000/L
Eritrosit : 4.800.000/L
Hct : 42,9%
Trombosit : 273.000u/L
25/03/2017 BAB berdarah Sens : CM Hemoroid IVFD RL 20 gtt/i
Benjolan pada TD : 120/80 mmHg Grade IV Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam
anus SpO2 : 96% Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
Nyeri (+) HR : 88 x/i Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
T: 36,6oC Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Transamin/8 jam

28
26/03/2017 Benjolan pada Sens : CM Hemoroid IVFD RL 20 gtt/i
anus TD : 130/80 mmHg Grade IV Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam
Nyeri (+) SpO2 : 97% Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
HR : 86x Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
T: 36,8oC Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

27/03/2017 Benjolan pada Sens : CM Hemoroid IVFD RL 20 gtt/i

anus TD : 120/80 mmHg Grade IV Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam
Nyeri (+) SpO2 : 96% Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
HR : 84x/i Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
T : 36,5oC Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

29
Komplikasi dan Prognosis

Prognosis :

- Ad Vitam : dubia ad bonam

- Ad Functionam : dubia ad bonam

- Ad Sanactionam : dubia ad bonam

VERIFIKASI Dokter Ruangan Chief Of Ward Sie. Pendidikan

Tanda Tangan

30
31