Wanita hamil rentan terhadap kelainan hematologis yang dapat memengaruhi wanita

usia subur mana pun. Ini termasuk gangguan kronis seperti anemia herediter,
trombositopenia imunologis, dan keganasan seperti leukemia dan limfoma. Gangguan
lain muncul selama kehamilan karena tuntutan yang diinduksi kehamilan. Dua contoh
adalah defisiensi besi dan anemia megaloblastik. Kehamilan juga dapat menyingkap
gangguan hematologis yang mendasarinya seperti anemia hemolitik kompenen yang
disebabkan oleh hemoglobinopati atau cacat membran sel darah merah. Akhirnya,
penyakit hematologis apa pun mungkin pertama kali muncul selama kehamilan. Yang
penting, kehamilan menyebabkan perubahan fisiologis yang sering membingungkan
diagnosis kelainan hematologis ini dan penilaian pengobatannya. Beberapa perubahan
hematologis yang diinduksi kehamilan dibahas secara rinci dalam Bab 4 (hal. 55).

Pengukuran hematologis yang luas telah dilakukan pada wanita tidak hamil yang
sehat. Konsentrasi banyak elemen seluler yang normal selama kehamilan tercantum
dalam Lampiran (hal. 1287). Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC)
(1998) mendefinisikan anemia pada wanita hamil yang menggunakan zat besi dengan
menggunakan cutoff dari persentase ke-5 - 11 g / dL pada trimester pertama dan
ketiga, dan 10,5 g / dL di trimester kedua (Gbr. 56-1). Sebuah penelitian yang sedang
berlangsung terhadap 278 wanita saat ini sedang mengevaluasi keakuratan tingkat
eritrogram dan serum feritin untuk diagnosis anemia dan prediksi respons terhadap zat
besi oral (Bresani, 2013).
Turunnya kadar hemoglobin selama kehamilan disebabkan oleh ekspansi volume
plasma yang relatif lebih besar dibandingkan dengan peningkatan volume sel darah
merah (Bab 4, hal. 55). Proporsi antara tingkat di mana plasma dan eritrosit
ditambahkan ke sirkulasi ibu lebih baik selama trimester kedua. Di akhir kehamilan,
ekspansi plasma pada dasarnya berhenti, sementara massa hemoglobin terus
meningkat.

Penyebab anemia pada kehamilan dan frekuensinya tergantung pada beberapa faktor
seperti geografi, etnis, status gizi, status zat besi yang sudah ada sebelumnya, dan
suplementasi zat besi pralahir. Faktor-faktor lain adalah sosial ekonomi, dan anemia
lebih banyak terjadi pada wanita miskin (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2013a). Sekitar 25 persen dari hampir 48.000 wanita hamil Israel
memiliki kadar hemoglobin <10 g / dL (Kessous, 2013). Ren dan kolega (2007)
menemukan bahwa 22 persen dari 88.149 wanita Cina mengalami anemia pada
trimester pertama. Dari 1000 wanita India, setengahnya mengalami anemia pada
beberapa titik, dan 40 persen sepanjang kehamilan (Kumar, 2013).

pentingnya terapi zat besi prenatal diilustrasikan oleh penelitian Taylor dan rekan
(1982), yang melaporkan bahwa kadar hemoglobin pada aterm rata-rata 12,7 g / dL di
antara wanita yang memakai zat besi tambahan dibandingkan dengan 11,2 g / dL
untuk mereka yang tidak. Bodnar dan rekan kerja (2001) mempelajari kohort 59.248
kehamilan dan menemukan prevalensi anemia postpartum 27 persen yang
berhubungan dengan anemia prenatal dan perdarahan saat persalinan.
Etiologi anemia yang lebih umum dijumpai pada kehamilan tercantum pada Tabel 56-
1. Penyebab spesifik anemia penting ketika mengevaluasi efek pada hasil kehamilan.
Sebagai contoh, hasil ibu dan perinatal jarang dipengaruhi oleh anemia defisiensi besi
moderat, namun mereka sangat berubah pada wanita dengan anemia sel sabit.
Sebagian besar penelitian anemia selama kehamilan menggambarkan populasi yang
besar. Seperti yang ditunjukkan, ini kemungkinan menangani anemia gizi, khususnya
yang disebabkan oleh kekurangan zat besi. Klebanoff dan rekan (1991) mempelajari
hampir 27.000 wanita dan menemukan sedikit peningkatan risiko kelahiran prematur
dengan anemia midtriester. Ren dan rekan (2007) menemukan bahwa konsentrasi
hemoglobin trimester pertama yang rendah meningkatkan risiko

berat badan lahir rendah, kelahiran prematur, dan bayi usia kehamilan kecil untuk
kehamilan. Dalam sebuah penelitian dari Tanzania, Kidanto dan rekan kerja (2009)
melaporkan bahwa insiden kelahiran prematur dan berat lahir rendah meningkat
ketika keparahan anemia meningkat. Namun, mereka tidak memperhitungkan
penyebab anemia, yang didiagnosis pada hampir 80 persen populasi kandungan
mereka. Kumar dan rekan (2013) mempelajari 1000 wanita India dan juga
menemukan bahwa anemia trimester kedua dan ketiga dikaitkan dengan kelahiran
prematur dan berat badan lahir rendah. Chang dan rekan (2013) mengikuti 850 anak-
anak yang lahir dari wanita yang diklasifikasikan sebagai kekurangan zat besi pada
trimester ketiga. Anak-anak tanpa suplementasi zat besi memiliki perkembangan
mental yang lebih rendah pada usia 12, 18, dan 24 bulan, menunjukkan bahwa
kekurangan zat besi prenatal dikaitkan dengan perkembangan mental. Tran dan rekan
(2014) melaporkan temuan serupa dari studi Vietnam.
Temuan yang tampaknya bertentangan adalah bahwa wanita hamil yang sehat dengan
konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi juga berisiko lebih tinggi untuk hasil
perinatal yang merugikan (von Tempelhoff, 2008). Ini mungkin hasil dari ekspansi
volume kehamilan yang lebih rendah dari rata-rata bersamaan dengan peningkatan
massa sel darah merah normal. Murphy dan rekan kerja (1986) menggambarkan lebih
dari 54.000 kehamilan tunggal dalam Cardiff Birth Survey dan melaporkan
morbiditas perinatal yang berlebihan dengan konsentrasi hemoglobin ibu yang tinggi.
Scanlon dan rekan (2000) mempelajari hubungan antara kadar hemoglobin ibu dan
bayi prematur atau pertumbuhan terbatas pada 173.031 kehamilan. Wanita yang
konsentrasi hemoglobinnya adalah tiga standar deviasi di atas rata-rata pada usia
kehamilan 12 atau 18 minggu mengalami peningkatan 1,3 hingga 1,8 kali lipat dalam
kejadian pembatasan pertumbuhan janin. Temuan ini telah menyebabkan beberapa
kesimpulan tidak logis bahwa menahan suplementasi zat besi menyebabkan anemia
defisiensi besi akan meningkatkan hasil kehamilan (Ziaei, 2007).

Dua penyebab paling umum dari anemia selama kehamilan dan masa nifas adalah
kekurangan zat besi dan kehilangan darah akut. CDC (1989) memperkirakan bahwa
sebanyak 8 juta wanita Amerika usia subur menderita kekurangan zat besi. Dalam
sebuah penelitian terhadap lebih dari 1.300 wanita, 21 persen memiliki anemia
trimester ketiga dengan 16 persen karena anemia defisiensi besi (Vandevijvere, 2013).
Pada kehamilan tunggal yang khas, kebutuhan ibu akan zat besi rata-rata mendekati
1000 mg. Dari jumlah ini, 300 mg untuk janin dan plasenta; 500 mg untuk ekspansi
massa hemoglobin ibu; dan 200 mg yang dikeluarkan secara normal melalui usus,
urin, dan kulit. Jumlah total 1000 mg jauh melebihi cadangan zat besi kebanyakan
wanita dan menghasilkan anemia defisiensi besi kecuali jika diberikan suplemen zat
besi.
Kekurangan zat besi sering dimanifestasikan oleh penurunan konsentrasi hemoglobin
yang cukup besar. Pada trimester ketiga, zat besi tambahan diperlukan untuk
menambah hemoglobin ibu dan untuk mentransportasi janin. Karena jumlah zat besi
yang dialihkan ke janin serupa pada ibu normal dan ibu yang kekurangan zat besi,
bayi yang baru lahir dari ibu yang menderita anemia berat tidak menderita anemia
defisiensi besi. Seperti dibahas dalam Bab 33 (hal. 643), penyimpanan zat besi
neonatal berhubungan dengan status zat besi ibu dan waktu penjepitan tali pusat.

Bukti morfologis klasik dari anemia defisiensi besi — hipokromia eritrosit dan
mikrositosis — kurang menonjol pada wanita hamil dibandingkan dengan pada
wanita tidak hamil. Anemia defisiensi besi sedang selama kehamilan biasanya tidak
disertai dengan perubahan morfologis yang jelas pada eritrosit. Kadar ferritin serum,
bagaimanapun, lebih rendah dari normal, dan tidak ada zat besi sumsum tulang yang
dapat distabilkan. Anemia defisiensi besi selama kehamilan adalah konsekuensi
terutama dari ekspansi volume plasma tanpa ekspansi normal dari massa hemoglobin
ibu.
Evaluasi awal seorang wanita hamil dengan anemia sedang harus mencakup
pengukuran hemoglobin, histokrit, dan indeks sel darah merah; pemeriksaan apusan
darah tepi dengan cermat; persiapan sel sabit jika wanita itu berasal dari Afrika; dan
pengukuran kadar serum besi atau ferritin, atau keduanya. Nilai-nilai yang diharapkan
dalam kehamilan ditemukan dalam Lampiran (hlm. 1287). Kadar feritin serum
biasanya menurun selama kehamilan (Goldenberg, 1996). Kadar kurang dari 10
hingga 15 mg / L menegaskan anemia defisiensi besi (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2013a). Secara pragmatis, diagnosis defisiensi besi
pada wanita hamil dengan anemia sedang biasanya bersifat dugaan dan sebagian besar
didasarkan pada eksklusi.
Ketika wanita hamil dengan anemia defisiensi besi sedang diberikan terapi zat besi
yang memadai, respons hematologis dideteksi oleh peningkatan jumlah retikulosit.
Tingkat peningkatan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit biasanya lebih lambat
dibandingkan pada wanita tidak hamil karena peningkatan dan volume darah yang
lebih besar selama kehamilan.

Anemia karena Kehilangan Darah Akut

Pada awal kehamilan, anemia yang disebabkan oleh kehilangan darah akut sering
terjadi pada aborsi, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa. Anemia adalah
postpartum yang jauh lebih umum dari perdarahan obstetris. Pendarahan masif
menuntut perawatan segera seperti yang dijelaskan dalam Bab 41 (hal. 814). Jika
seorang wanita yang mengalami anemia sedang - yang ditentukan oleh nilai
hemoglobin sekitar 7 g / dL - stabil secara hemodinamik, dapat ber ambulasi tanpa
gejala yang merugikan, dan tidak septik, maka transfusi darah tidak diindikasikan.
Sebagai gantinya, terapi besi diberikan setidaknya selama 3 bulan (Krafft, 2005).
Dalam uji coba secara acak, Van Wyck dan rekannya
Anemia karena Kehilangan Darah Akut
Pada awal kehamilan, anemia yang disebabkan oleh kehilangan darah akut sering
terjadi pada aborsi, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa. Anemia adalah
postpartum yang jauh lebih umum dari perdarahan obstetris. Pendarahan masif
menuntut perawatan segera seperti yang dijelaskan dalam Bab 41 (hal. 814). Jika
seorang wanita yang mengalami anemia sedang - yang ditentukan oleh nilai
hemoglobin sekitar 7 g / dL - stabil secara hemodinamik, dapat ber ambulasi tanpa
gejala yang merugikan, dan tidak septik, maka transfusi darah tidak diindikasikan.
Sebagai gantinya, terapi besi diberikan setidaknya selama 3 bulan (Krafft, 2005).
Dalam uji coba secara acak, Van Wyck dan rekannya

Kehamilan
Wanita dengan gangguan kronis dapat mengalami anemia untuk pertama kalinya
selama kehamilan. Pada mereka dengan anemia yang sudah ada sebelumnya, dapat
diintensifkan karena volume plasma meningkat secara tidak proporsional ke ekspansi
massa sel darah merah. Penyebab termasuk kekurangan ginjal kronis, penyakit radang
usus, dan gangguan jaringan ikat. Lainnya adalah infeksi granulomatosa, neoplasma
ganas, rheumatoid arthritis, dan kondisi supuratif kronis.
Dari jumlah tersebut, insufisiensi ginjal kronis adalah kelainan yang paling umum
yang kita temui sebagai penyebab anemia selama kehamilan. Beberapa kasus disertai
dengan defisiensi erythropoietin. Seperti dibahas dalam Bab 53 (hal. 1060), selama
kehamilan pada wanita dengan insufisiensi ginjal kronik ringan, derajat ekspansi
massa sel merah berbanding terbalik dengan gangguan ginjal. Pada saat yang sama,
ekspansi volume plasma biasanya normal, dan anemia meningkat (Cunningham,
1990). Anemia sering menyertai pielonefritis akut tetapi disebabkan oleh kerusakan
eritrosit yang dimediasi endotoksin akut. Dengan produksi erythropoietin normal,
massa sel darah merah dipulihkan seiring perkembangan kehamilan (Cavenee, 1994;
Dotters-Katz, 2013).

Pengobatan
Toko besi yang memadai harus dipastikan. Eryth-ropoietin rekombinan telah berhasil
digunakan untuk mengobati anemia kronis (Weiss, 2005). Pada kehamilan yang
dipersulit oleh insufisiensi ginjal kronis, erythropoietin rekombinan biasanya
dipertimbangkan ketika hematokrit mendekati 20 persen (Ramin, 2006). Cyganek dan
rekan kerja (2011) menggambarkan hasil yang baik pada lima penerima transplantasi
ginjal hamil yang diobati dengan erythropoietin rekombinan manusia. Salah satu efek
samping yang mengkhawatirkan adalah hipertensi, yang sudah lazim pada wanita
dengan penyakit ginjal. Selain itu, Casadevall dan rekan (2002) melaporkan aplasia
sel darah merah murni dan antibodi antierythropoietin pada 13 pasien tidak hamil
yang diberi erythropoethine manusia rekombinan. Banyak kasus tambahan telah
dilaporkan. Namun, karena perubahan dalam pembuatan dan peraturan baru, itu
toksisitas yang jarang terjadi saat ini (McKoy, 2008).
■ Anemia Megaloblastik
Anemia ini ditandai dengan kelainan darah dan sumsum tulang akibat gangguan
sintesis DNA. Di seluruh dunia, prevalensi anemia megaloblastik selama kehamilan
sangat bervariasi. Di Amerika Serikat, jarang terjadi. Kekurangan Asam Folat
Di Amerika Serikat, anemia megaloblastik yang dimulai selama kehamilan hampir
selalu terjadi akibat defisiensi asam folat. Di masa lalu, kondisi ini disebut sebagai
anemia kehamilan yang merusak. Ini biasanya ditemukan pada wanita yang tidak
mengkonsumsi sayuran berdaun hijau segar, kacang-kacangan, atau protein hewani.
Ketika defisiensi folat dan anemia memburuk, anoreksia sering menjadi semakin
parah dan semakin memperburuk defisiensi diet. Dalam beberapa kasus, konsumsi
etanol yang berlebihan menyebabkan atau berkontribusi terhadap defisiensi folat.
Pada wanita yang tidak hamil, kebutuhan asam folat adalah 50 hingga 100 μg / hari.
Selama kehamilan, kebutuhan meningkat, dan 400 μg / hari direkomendasikan (Bab 9,
hal. 181). Bukti biokimia awal adalah konsentrasi asam folat plasma yang rendah
(Lampiran, hal. 1287). Perubahan morfologis awal biasanya termasuk neutrofil yang
hipersegmentasi dan eritrosit yang baru terbentuk yang makrositik. Dengan defisiensi
besi yang sudah ada sebelumnya, eritrosit makrositik tidak dapat dideteksi dengan
pengukuran volume sel rata-rata sel. Namun pemeriksaan hati-hati terhadap apusan
darah tepi biasanya menunjukkan beberapa makrosit. Ketika anemia menjadi lebih
intens, eritrosit nukleasi perifer muncul, dan pemeriksaan sumsum tulang
mengungkapkan eritropoiesis megaloblastik. Anemia kemudian bisa menjadi parah,
dan trombositopenia, leukopenia, atau keduanya dapat berkembang. Janin dan
plasenta mengekstrak folat dari sirkulasi ibu dengan sangat efektif sehingga janin
tidak mengalami anemia meskipun mengalami anemia ibu yang parah. Ada beberapa
contoh di mana kadar hemoglobin bayi baru lahir adalah 18 g / dL atau lebih,
sedangkan nilai maternal serendah 3,6 g / dL (Pritchard, 1970). Sebuah ulasan
Cochrane oleh Lassi dan rekan (2013) mengevaluasi efektivitas suplementasi asam
folat prenatal oral sendiri atau dengan mikronutrien lain versus tidak ada asam folat.
Tidak ada bukti konklusif manfaat suplemen untuk hasil kehamilan yang mencakup
kelahiran prematur dan kematian perinatal. Namun, ada peningkatan berat lahir rata-
rata dan penurunan yang signifikan dalam kejadian anemia megaloblastik.
Pengobatan. Asam folat diberikan bersama dengan zat besi, dan diet nutrisi
dianjurkan. Hanya 1 mg asam folat yang diberikan secara oral sekali sehari
menghasilkan respons hematologis yang mencolok. Pada 4 sampai 7 hari setelah
memulai pengobatan asam folat, jumlah retikulosit meningkat, dan leukopenia dan
trombositopenia dikoreksi.
Pencegahan. Diet yang cukup dalam asam folat mencegah anemia megaloblas. Peran
defisiensi folat dalam genesis cacat tabung saraf telah dipelajari dengan baik (Bab 14,
hal. 283). Sejak awal 1990-an, pakar nutrisi dan American College
of Obstetricians and Gynecologists (2013c) merekomendasikan bahwa semua wanita
usia subur mengkonsumsi setidaknya 400 μg asam folat setiap hari. Lebih banyak
asam folat diberikan dalam keadaan di mana kebutuhan meningkat. Ini termasuk
kehamilan multifetal, anemia hemolitik, penyakit Crohn, alkoholisme, dan gangguan
kulit inflamasi. Ada bukti bahwa wanita yang sebelumnya memiliki bayi dengan cacat
tabung saraf memiliki tingkat kekambuhan yang lebih rendah jika suplemen asam
folat 4 mg setiap hari diberikan sebelum kehamilan dan sepanjang awal kehamilan.
Kekurangan Vitamin B12
Selama kehamilan, kadar vitamin B12 lebih rendah dari nilai tidak patuh karena
penurunan kadar protein pengikat yang mencakup haptocorrin — transkobalamin I
dan III — dan transkobalamin II (Morkbak, 2007). Selama kehamilan, anemia
megaloblastik jarang terjadi akibat defisiensi vitamin B12, yaitu, cyanocobalamin.
Contoh khasnya adalah Addisonian pernicious anemia, yang merupakan hasil dari
faktor intrinsik absen yang diperlukan untuk penyerapan vitamin B12 dalam
makanan. Gangguan autoimun ini biasanya timbul setelah usia 40 tahun (Stabler,
2013).
Dalam pengalaman kami yang terbatas, defisiensi vitamin B12 pada kehamilan lebih
mungkin terjadi setelah reseksi lambung. Mereka yang telah menjalani gastrektomi
total membutuhkan 1000 μg vitamin B12 yang diberikan secara intramuskuler setiap
bulan. Mereka yang mengalami gastrektomi parsial biasanya tidak memerlukan
suplementasi, tetapi kadar vitamin B12 serum yang memadai harus dipastikan selama
kehamilan (Lampiran, hal. 1290). Penyebab lain anemia megaloblas dari defisiensi
vitamin B12 termasuk penyakit Crohn, reseksi ileum, dan pertumbuhan bakteri yang
berlebihan di usus kecil (Stabler, 2013).
■ Anemia Hemolitik
Ada beberapa kondisi di mana percepatan kerusakan eritrosit dirangsang oleh
kelainan sel darah merah bawaan atau oleh antibodi yang diarahkan terhadap protein
membran sel darah merah. Penyebabnya mungkin juga tidak terbukti. Dalam
beberapa kasus, hemolisis mungkin merupakan kelainan primer — beberapa contoh
termasuk penyakit sel sabit dan spherocytosis herediter. Dalam kasus lain, hemolisis
berkembang sekunder akibat gangguan yang mendasarinya — contohnya termasuk
lupus erythematosus dan sindrom preeklampsia.

Hemolisis autoimun
Penyebab produksi antibodi yang menyimpang dalam kondisi yang tidak umum ini
tidak diketahui. Biasanya, baik tes antiglobulin langsung dan tidak langsung
(Coombs) positif. Anemia yang disebabkan oleh faktor-faktor ini mungkin
disebabkan oleh autoantibodi aktif-hangat (80 hingga 90 persen), antibodi aktif-
dingin, atau kombinasi. Sindrom ini juga dapat diklasifikasikan sebagai primer
(idiopatik) atau sekunder karena penyakit yang mendasari atau faktor lainnya. Contoh
yang terakhir termasuk limfoma dan leukemia, penyakit jaringan ikat, infeksi,
penyakit radang kronis, dan antibodi yang diinduksi obat (Provan, 2000). Penyakit
cold-agglutinin dapat diinduksi oleh etiologi infeksi seperti Mycoplasma pneumoniae
atau Epstein-Barr viral mononucleosis (Dhingra, 2007). Hemolisis dan hasil tes
antiglobulin positif mungkin merupakan konsekuensi dari antibodi antierythrocyte
IgM atau IgG. Spherocytosis dan reticulocytosis adalah karakteristik dari
BAGIAN 12
apusan darah tepi. Ketika ada trombo-sitopenia bersamaan, itu disebut sindrom Evans
(Wright, 2013).
Selama kehamilan, mungkin ditandai akselerasi hemolisis. Ini biasanya menanggapi
glukokortikoid, dan pengobatan diberikan dengan prednison, 1 mg / kg diberikan
secara oral setiap hari, atau yang setara. Trombositopenia kebetulan biasanya
dikoreksi dengan terapi. Transfusi sel darah merah diperumit oleh antibodi
antierythrocyte, tetapi menghangatkan sel donor pada suhu tubuh dapat mengurangi
kehancurannya oleh aglutinin dingin.

Hemolisis yang Diinduksi Obat

Anemia hemolitik ini harus dibedakan dari penyebab lain hemolisis autoimun. Dalam
kebanyakan kasus, hemolisis ringan, sembuh dengan penghentian obat, dan
kekambuhan dicegah dengan menghindari obat. Salah satu mekanisme adalah dengan
hemolisis yang diinduksi melalui cedera imunologis yang dimediasi obat terhadap sel
darah merah. Obat tersebut dapat bertindak sebagai afinitas tinggi yang terjadi ketika
terikat pada protein sel darah merah yang dilekatkan oleh antibodi antidrug —
misalnya, antibodi antipenilin IgM atau anticephalosporin. Beberapa obat lain
bertindak sebagai afinitas rendah haptens dan mematuhi protein membran sel —
contohnya termasuk probenecid, quinidine, rifampin, dan thiopental. Mekanisme yang
lebih umum untuk hemolisis yang diinduksi obat terkait dengan cacat enzimatik
eritrosit bawaan. Contohnya adalah defisiensi defisiensi glukosa-6-fosfat
dehidrogenase (G6PD), yang umum terjadi pada wanita Afrika-Amerika (hal. 1106).
Hemolisis yang diinduksi obat biasanya kronis dan ringan hingga sedang, tetapi
kadang-kadang ada hemolisis akut yang berat. Sebagai contoh, Garratty dan rekan
kerja (1999) menggambarkan tujuh wanita dengan hemolisis Coombs-positif parah
yang distimulasi oleh cefotetan yang diberikan sebagai profilaksis untuk prosedur
obstetri. Alfa- methyldopa dapat menyebabkan hemolisis serupa (Grigoriadis, 2013).
Selain itu, hemolisis ibu telah dilaporkan setelah globulin imun intravena (IVIG)
diberikan untuk trombositopenia alloimun janin dan neonatal (Rink, 2013). Sebagai
pengobatan, respons terhadap glukokortikoid mungkin suboptimal, tetapi penarikan
obat yang menyinggung sering menghentikan hemolisis.
Hemolisis yang Diinduksi Kehamilan
Dalam beberapa kasus, anemia hemolitik berat yang tidak dapat dijelaskan
berkembang selama awal kehamilan dan sembuh dalam beberapa bulan setelah
melahirkan. Tidak ada bukti mekanisme kekebalan atau cacat intraerythrocytic atau
ekstraerythrocytic (Starksen, 1983). Karena janin-bayi juga dapat menunjukkan
hemorisis sementara, diduga penyebab imunologis. Perawatan kortikosteroid maternal
sering — tetapi tidak selalu — efektif (Kumar, 2001). Kami telah merawat seorang
wanita yang selama setiap kehamilan mengembangkan hemolisis parah dengan
anemia yang dikendalikan oleh prednison. Janinnya tidak terpengaruh, dan dalam
semua kasus, hemolisis mereda secara spontan setelah melahirkan.

Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal

Meskipun umumnya dianggap sebagai anemia hemolitik, kelainan sel induk
hemopoietik ini ditandai dengan pembentukan platelet, granulosit, dan eritrosit yang
rusak. Hemoglobinuria nokturnal paroksismal diperoleh dan muncul dari satu klon sel
abnormal, mirip neoplasma (Nguyen, 2006). Satu gen terkait-X yang bermutasi yang
bertanggung jawab untuk kondisi ini disebut PIG-A karena ia mengkode glati
fosfatidylinositol
protein A. Protein jangkar abnormal yang dihasilkan dari membran eritrosit dan
granulosit membuat sel-sel ini rentan terhadap lisis oleh komplemen (Provan, 2000).
Komplikasi yang paling serius adalah trombosis, yang meningkat pada keadaan
kehamilan hiperkoagulabel.
Hemolisis kronis memiliki onset yang berbahaya, dan tingkat keparahannya berkisar
dari ringan hingga mematikan. Hemoglobinuria berkembang pada interval yang tidak
teratur dan tidak harus nokturnal. Hemolisis dapat dimulai dengan transfusi, infeksi,
atau operasi. Hampir 40 persen pasien menderita trombosis vena dan mungkin juga
mengalami gagal ginjal, hipertensi, dan sindrom Budd-Chiari. Karena risiko
trombotik, antikoagulasi profilaksis direkomendasikan (Parker, 2005). Kelangsungan
hidup rata-rata setelah diagnosis adalah 10 tahun, dan transplantasi sumsum tulang
adalah pengobatan definitif. Keberhasilan pengobatan pasien tidak hamil telah
dilaporkan dengan eculizumab, sebuah antibodi yang menghambat aktivasi
komplemen (Hillmen, 2006; Parker, 2009). Kelly dan rekan (2010) menggambarkan
tujuh wanita hamil yang terpapar eculizumab dengan hasil yang sukses.
Selama kehamilan, hemoglobinuria nokturnal paroksismal dapat menjadi serius dan
tidak dapat diprediksi. Komplikasi telah dilaporkan pada hingga tiga perempat wanita
yang terkena, dan tingkat kematian ibu adalah 10 hingga 20 persen (De Gramont,
1987). Komplikasi lebih sering mengembangkan postpartum, dan setengah dari
wanita yang terkena mengalami trombosis vena selama masa nifas (Fieni, 2006;
Greene, 1983; Ray, 2000). Dalam satu laporan dari 27 kehamilan pada 22 wanita,
angka kematian ibu adalah 8 persen dan terkait dengan trombosis postpartum (de
Guibert, 2011).

Preeklampsia dan Eklampsia yang parah

Fragmentasi atau hemolisis mikroangiopatik dengan trombo-sitopenia relatif umum
terjadi pada preeklamsia berat dan eklampsia (Kenny, 2014; Pritchard, 1976). Derajat
ringan kemungkinan terjadi pada sebagian besar kasus preeklamsia berat dan dapat
disebut sebagai sindrom HELLP — hemolisis, peningkatan enzim hati, dan jumlah
trombosit yang rendah (Bab 40, hal. 742).
Hati Berlemak Akut Kehamilan
Sindrom ini dikaitkan dengan anemia hemolitik sedang hingga berat (Nelson, 2013).
Ini dibahas lebih lanjut dalam Bab 55 (hal. 1086).
Racun Bakteri
Anemia hemolitik yang paling fulminan didapat selama kehamilan disebabkan oleh
eksotoksin Clostridium perfringens atau oleh kelompok A-hemolytic streptococcus
(Bab 47, hal. 949). Endotoksin bakteri gram negatif, yaitu lipo-polisakarida —
terutama dengan bakteremia akibat pielonefritis berat — dapat disertai dengan
hemolisis dan anemia ringan hingga sedang (Cox, 1991).

Cacat Membran Erythrocyte yang Diwarisi

Eritrosit normal adalah disk bikonkaf. Bentuknya memungkinkan banyak siklus
deformasi reversibel ketika eritrosit menahan gaya geser arteri dan bernegosiasi
melalui celah limpa setengah lebar dari diameter penampang. Beberapa gen
menyandikan ekspresi protein membran struktural eritrosit atau enzim
intraerythrocytic. Berbagai mutasi gen ini

dapat menyebabkan cacat membran bawaan atau kekurangan enzim yang

mengganggu kestabilan lipid bilayer. Hilangnya lipid dari membran eritrosit
menyebabkan defisiensi area permukaan dan sel-sel yang tidak dapat dideformasi
yang mengalami hemolisis. Tingkat keparahan anemia tergantung pada tingkat
kekakuan atau penurunan distensibilitas. Morfologi eritrosit juga tergantung pada
faktor-faktor ini, dan kelainan ini biasanya dinamai berdasarkan karakteristik bentuk
sel darah merah yang paling dominan dari kelainan tersebut. Tiga contoh adalah
sferositosis herediter, piropoikilositosis, dan ovalositosis.
Sferositosis herediter. Anemia hemolitik yang menyebabkan kelainan membran
bawaan ini mungkin paling sering ditemukan pada wanita hamil. Mutasi biasanya
merupakan defisiensi spektrin penetran yang dominan secara autosomal. Yang
lainnya adalah mutasi gen resesif atau de novo yang terjadi secara autosom akibat
defisiensi ankyrin, protein 4.2, pita 3 sedang, atau kombinasi dari semuanya
(Gallagher, 2010; Yawata, 2000). Secara klinis, berbagai tingkat anemia dan demam
terjadi akibat hemolisis. Diagnosis dikonfirmasikan dengan identifikasi spherocytes
pada apus perifer, reticulocytosis, dan peningkatan kerapuhan osmotik (Gambar 56-
2).
Anemia spherocytic dapat dikaitkan dengan apa yang disebut krisis yang ditandai
dengan anemia berat akibat hemolisis yang dipercepat, dan berkembang pada pasien
dengan limpa yang membesar. Infeksi juga dapat mempercepat hemolisis atau
menekan eritropiomi untuk memperburuk anemia. Contoh yang terakhir adalah
infeksi parvovirus B19 (Bab 64, hal. 1244). Pada kasus yang parah, splenektomi
mengurangi hemolisis, anemia, dan ikterus.
Kehamilan. Secara umum, wanita dengan cacat sel darah merah yang diwariskan
melakukan dengan baik selama kehamilan. Suplementasi asam folat diberikan untuk
mempertahankan erythropoiesis. Hasil kehamilan pada wanita dengan herediter
spherocytosis dirawat di Parkland Hospital dilaporkan oleh Maberry dan rekan
(1992). Dua puluh tiga wanita dengan 50 kehamilan dijelaskan. Pada akhir kehamilan,
para wanita ini memiliki hematokrit mulai dari 23 hingga 41 persen volume — rata-
rata 31. Jumlah retikulosit mereka berkisar antara 1 hingga 23 persen. Delapan wanita
mengalami keguguran. Empat dari 42 bayi lahir prematur, tetapi tidak ada
pertumbuhan yang dibatasi. Infeksi pada empat wanita mengintensifkan hemolisis,
dan tiga di antaranya memerlukan transfusi. Hasil serupa dilaporkan oleh Pajor dan
rekan kerja (1993) dalam 19 kehamilan pada delapan wanita.
Karena kelainan ini diturunkan, bayi yang baru lahir mungkin terpengaruh. Celkan
dan Alhaj (2008) melaporkan diagnosis prenatal melalui cordocentesis pada usia
kehamilan 18 minggu dan pengujian kerapuhan osmotik. Mereka dengan
spherocytosis herediter dapat bermanifestasi hiperbilirubinemia dan anemia tak lama
setelah kelahiran.
Defisiensi Enzim Erythrocyte
Defisiensi enzim intraerythrocytic yang memungkinkan metabolisme glukosa
anaolobik dapat menyebabkan anemia nonspherositik herediter. Sebagian besar
mutasi ini adalah sifat resesif autosom, dan defisiensi piruvat kinase mungkin yang
paling signifikan secara klinis. Lainnya adalah defisiensi X-linked glukosa-6-fosfat
dehidrogease (G6PD) (Puig, 2013). Kelainan enzim langka lainnya dapat
menyebabkan berbagai tingkat hemolisis kronis. Seperti dibahas di halaman 1105,
sebagian besar episode anemia berat dengan defisiensi enzim disebabkan oleh obat
atau infeksi. Selama kehamilan, obat-obatan oksidan dihindari, infeksi diobati segera,
dan zat besi dan asam folat diberikan.
Defisiensi piruvat kinase dikaitkan dengan variabel anemia dan komplikasi hipertensi
(Wax, 2007). Karena transfusi berulang pada pembawa homozigot, kelebihan zat besi
sering terjadi, dan disfungsi miokard terkait harus dipantau (Dolan, 2002). Janin yang
homozigot untuk mutasi ini dapat mengembangkan hidrops fetalis akibat anemia dan
gagal jantung (Bab 15, hal. 315). Gilsanz dan rekan (1993) menggunakan funkungsi
untuk mendiagnosis anemia janin dan defisiensi piruvat kinase.
Defisiensi Glukosa-6-fosfat dehidrogenase adalah kompleks karena ada lebih dari 400
varian enzim yang diketahui. Yang paling umum disebabkan oleh substitusi basa yang
mengarah pada penggantian asam amino dan berbagai keparahan fenotipik (Beutler,
1991; Puig, 2013)). Pada varian homozigot atau A, kedua kromosom X dipengaruhi,
dan eritrosit sangat kurang dalam aktivitas G6PD. Sekitar 2 persen wanita Afrika-
Amerika terkena dampaknya. Varian heterozigot yang ditemukan pada 10 hingga 15
persen wanita Afrika Amerika dapat memberikan beberapa tingkat perlindungan
terhadap malaria (Mockenhaupt, 2003). Dalam kedua kasus tersebut, inaktivasi
kromosom X — lyonisasi — secara acak menghasilkan defisiensi variabel aktivitas
enzim.
Selama kehamilan, infeksi atau obat-obatan dapat menyebabkan hemolisis pada
wanita heterozigot dan homozigot, dan tingkat keparahannya berhubungan dengan
aktivitas enzim. Anemia biasanya bersifat episodik, walaupun beberapa varian
menyebabkan hemolisis nonspherositik kronis. Karena eritrosit muda mengandung
lebih banyak aktivitas enzim daripada eritrosit yang lebih tua, dengan tidak adanya
depresi tulang, anemia akhirnya stabil dan diperbaiki segera setelah penyebab yang
dihilangkan dihilangkan. Skrining bayi baru lahir untuk defisiensi G6PD tidak
direkomendasikan oleh American College of Medical Genetics (2013) seperti yang
dibahas dalam Bab 32 (Tabel 32-3, hal. 632).

Anemia Aplastik dan Hipoplastik

Meskipun jarang ditemui selama kehamilan, anemia aplastik adalah komplikasi
serius. Hal ini ditandai dengan pansitopenia dan sumsum tulang yang sangat
hiposeluler (Young, 2008). Ada beberapa etiologi, dan setidaknya satu dikaitkan
dengan penyakit autoimun (Stalder, 2009). Penyebab yang memicu dapat
diidentifikasi dalam

sekitar sepertiga dari kasus. Ini termasuk obat-obatan dan bahan kimia lainnya,
infeksi, iradiasi, leukemia, penyebaran imunologis, dan kondisi bawaan seperti
anemia Fanconi dan sindrom Diamond-Blackfan (Green, 2009; Lipton, 2009). Cacat
fungsional tampaknya merupakan penurunan yang nyata pada sel induk sumsum
tulang.
Transplantasi sel induk hematopoietik adalah terapi optimal pada pasien muda
(Young, 2008). Terapi imunosupresif diberikan. Dalam beberapa nonresponders,
eltrombopag telah digunakan dengan sukses (Olnes, 2012). Pengobatan definitif
adalah transplantasi sumsum tulang, dan sekitar tiga perempat pasien memiliki
respons yang baik dengan kelangsungan hidup jangka panjang ketika diobati dengan
globulin dan siklosporin antitimosit (Rosenfeld, 2003). Ada potensi untuk
transplantasi dengan sel punca yang berasal dari darah tali pusat (Moise, 2005; Pinto,
2008). Transfusi darah sebelumnya dan bahkan kehamilan meningkatkan risiko
penolakan graft, yang merupakan komplikasi serius yang paling umum, menyebabkan
dua pertiga kematian dalam 2 tahun pertama (Socié, 1999).
Kehamilan
Anemia hipoplastik atau aplastik yang mempersulit kehamilan jarang terjadi. Dalam
kebanyakan kasus, diagnosis mendahului konsepsi, atau kondisi berkembang selama
kehamilan sebagai kejadian kebetulan. Yang mengatakan, ada beberapa kasus anemia
hipoplastik yang diinduksi kehamilan dengan baik (Bourantas, 1997; Choudhry,
2002). Kami telah merawat beberapa wanita seperti itu di mana anemia hipoplastik
pertama kali diidentifikasi selama kehamilan. Anemia dan sitopenia lainnya membaik
atau sembuh setelah persalinan atau penghentian kehamilan. Dalam beberapa kasus,
rekurensi pada kehamilan berikutnya didokumentasikan.
Anemia Berlian-Blackfan adalah bentuk langka hipoplasia sel darah merah murni, dan
sekitar 40 persen bersifat familial dan memiliki warisan dominan autosomal (Orfali,
2004). Biasanya ada respons yang baik terhadap terapi glukokortikoid. Namun,
perawatan berkelanjutan diperlukan, dan sebagian besar menjadi setidaknya sebagian
tergantung pada transfusi (Vlachos, 2008). Pada 64 kehamilan yang dipersulit oleh
sindrom ini, Faivre dan rekan (2006) melaporkan bahwa dua pertiga memiliki
komplikasi terkait dengan etiologi vaskular plasenta yang meliputi keguguran,
preeklampsia, kelahiran prematur, kelahiran mati, atau bayi baru lahir yang
mengalami pertumbuhan terbatas.

Penyakit Gaucher adalah defisiensi enzim lisosom resesif autosomal yang ditandai
dengan defisiensi asam β-glukosidase. Ini melibatkan banyak sistem, termasuk
sumsum tulang. Wanita yang terkena memiliki anemia dan trombositopenia yang
biasanya diperburuk oleh kehamilan (Granovsky-Grisaru, 1995). Elstein dan rekan
(1997) menggambarkan enam wanita hamil yang penyakitnya membaik ketika
mereka diberi pengganti enzim alglucerase. Terapi Imiglucerase, yang merupakan
terapi penggantian enzim rekombinan manusia, telah tersedia sejak tahun 1994.
Pedoman Eropa merekomendasikan pengobatan pada kehamilan, sedangkan Food and
Drug Administration menyatakan itu dapat diberikan pada kehamilan dengan
"indikasi yang jelas" (Granovsky-Grisaru, 2011 ).
Risiko utama bagi wanita hamil dengan anemia hipoplastik adalah perdarahan dan
infeksi. Penatalaksanaan tergantung pada usia kehamilan, tingkat keparahan penyakit,
dan apakah pengobatan telah diberikan. Perawatan suportif meliputi pengawasan
infeksi terus menerus dan terapi antimikroba yang segera. Transfusi granulosit adalah
diberikan hanya selama infeksi. Sel darah merah ditransfusikan untuk memperbaiki
anemia simptomatik dan secara rutin mempertahankan hematokrit pada atau di atas 20
persen volume. Transfusi trombosit mungkin diperlukan untuk mengontrol
perdarahan. Bahkan ketika trombositopenia intens, risiko perdarahan parah dapat
diminimalkan dengan persalinan pervaginam dibandingkan dengan sesar. Angka
kematian ibu yang dilaporkan sejak 1960 rata-rata hampir 50 persen (Choudhry,
2002). Hasil yang lebih baik dilaporkan dengan seri yang lebih baru (Kwon, 2006).
Kehamilan setelah Transplantasi Sumsum Tulang
Ada beberapa laporan kehamilan yang berhasil pada wanita yang telah menjalani
transplantasi sumsum tulang (Borgna-Pignatti, 1996; Eliyahu, 1994). Dalam ulasan
mereka, Sanders dan rekan kerja (1996) melaporkan 72 kehamilan pada 41 wanita
yang telah menjalani transplantasi. Pada 52 kehamilan yang menghasilkan bayi hidup,
hampir setengahnya dipersulit oleh kelahiran prematur atau hipertensi. Pengalaman
kami dengan beberapa wanita ini menunjukkan bahwa mereka memiliki
erythropoiesis yang ditambah kehamilan normal dan ekspansi volume darah total.