Coass:

LAPORAN JAGA
Siti Tiara Romadhini
Olivia Bernadi

28 MEI 2019
Gabriela Febriani Muda

Residen: dr. Shandy

KONSULAN JAGA
 Bedah Anak : Dr. dr. Catur SpB ,SpBA
 Bedah Digestif : dr. Arief Setiawan,SpB-KBD
 Bedah Orthopedi : dr. Aryo Nugroho T, SpOT
 Bedah Plastik : dr. Budiman SpBP-RE(K)
 Bedah Saraf : dr. Handrianto Setiajaya, SpBS
 Bedah Onkologi : dr. Kristina Maria, SpB
 Bedah TKV : dr. Dedi A. Zaelani, SpB(K)V
 Bedah Urologi : dr. Zamroni, SpU
IDENTITAS
Wanita usia 28 tahun (RM:903868)

Keluhan Utama
Luka robek di kepala karena terkena baling-baling kipas angin 1 Jam SMRS
ANAMNESIS
Anamnesis tanggal 28 Mei 2019 (18:18 WIB)
Keluhan Utama:
Luka robek di kepala karena terkena baling-baling kipas angin 1 Jam SMRS
RPS:
1 jam smrs os hendak menempel wallpaper di dinding, kemudia kepala os terkena baling-baling kipas
angina. Os mengatakan bahwa baling-baling kipas angin terbuat dari besi dan kipas angina itu sudah
dibersihkan namun terdapat besi yang sudah berkarat di baling-baling kipas angina tersebut. Os
mengaku nyeri (+) pada daerah luka, pusing (+). Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), penurunan
kesadaran (-), demam (-). Os langsung dibawa ke IGD RSPAD oleh ibunya dan sepanjang jalan pasien
mengaku darah mengalir ditutup menggunakan tissue dan saat tiba di RS darah berhenti mengalir.
RPD: (-)

Riw. Pengobatan: (-)

Riw. Alergi: (-)

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 113/89
 Nadi : 102x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36.1oC
STATUS GENERALIS
 Kepala : normochepali, vulnus lacerate (+) pada region temporalis sinistra
 Rambut : hitam, distribusi merata
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Telinga : normotia, secret (-)
 Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret (-)
 Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)
 Leher : tidak tampak pembesaran KGB
 Pulmo : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Cor: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Extremitas: akral hangat, CRT <2 detik
STATUS LOKALIS

Regio Temporalis sinistra

Look: Tampak vulnus laceratum

(+), luka terbuka (+), edem (-).
Feel: nyeri (+)
Move: ROM dalam batas
normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Tidak dilakukan
DIAGNOSIS

Vulnus laceratum regio temporalis sinistra

PENATALAKSANAAN
 Inj ATS 1 amp IM
 Inj TT 1 IM
 Hecting
 Asam mefenamat 3x500mg
 Cefixime 2x200mg
 Vit C 3x1 tablet