CASE REPORT

Vulnus Laceratum at regio occipital

Oleh:

dr. Tiffany Nurzaman

Program Internsip Periode November 2017

Rumah Sakit Bhayangkara
Bandar Lampung
2018
 LAPORAN KASUS

I. REKAM MEDIK
No. RM : 031246
MRS : 13 Oktober 2018
Pukul : 13.00 WIB

1.1 IDENTITAS
Nama : Ny. I
Usia : 33 thn
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bandar Lampung

1.2 ANAMNESIS
1.2.1 Keluhan Utama
Luka robek di bagia belakang kepala

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan luka robek di belakang kepala sejak 30 menit
yang lalu. Luka dirasa nyeri dan terdapat dara namun tidak mengalir
deras. Keluhan tidak disertai mual, muntah, kejang dan penurunan
kesadaran. Pasien mengaku telah terjatuh dari lantai 2 ketika sedang
menjemur pakaian, saat menjemur pakaian pasien berada diatas seng
kemudian seng tersebut ambruk.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 120/80mmHg
 Frekuensi Nadi : 84x/menit
 Frekuensi Napas : 20 x/menit
 Suhu : 36,50C
 Tinggi badan : 162 cm
 Berat badan : 55 kg
Kulit : normal
Kepala : normocepal
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Telinga :
o AD: daun telinga normal, sekret (-/-)
o AS :daun telinga normal, liang lapang, sekret (-/-)
 Hidung : septum deviasi (-), sekret (-/-)
 Mulut : karies dentis (-)
 Leher : JVP tidak meningkat, pulsasi vena leher tidak
terlihat
Thoraks :
 Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kesan dalam batas normal
Auskultasi : bunyi I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : fremitus vokal dan taktil simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : datar, supel, tidak ada pembesaran hepar maupun lien.
Ekstremitas :
 Superior : akral hangat, edema (-/-)
 Inferior : akral hangat, edema (-/-)

Status Lokalis
 L = VL a/r occipital 15cm. Darah (+)
 F = krepitas (-)
 M=-

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT scan
1.5 DIAGNOSIS
VL a/r occipital
1.6 RENCANA TINDAKAN
RL 15 gtt/m+ citicolin drip+ ketorolac drip
Ceftriaxone 1 vial/12 jam
Asam tranexamat 1 amp/8 jam

1.7 PROGNOSIS
Dubia ad bonam
 II. ANALISIS KASUS

DAFTAR PUSTAKA

Creasy R.K., Resnik R., Lams J.D., dkk. (2014). MATERNAL-FETAL MEDICINE .
philadelphia: ELSEVIER.

Gunawan, S. G. (2011). Farmakologi dan Terapi (5 ed.). Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Inge S., Suhariah I., Pudji K., dkk. (2008). Parasitologi Kedokteran (Edisi 4 ed.). Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.

Maclean D, Foley R, Hosein SR. (2016). Toxoplasmosis. CATIE .

Pudjadi AH., H. B. (2011). PEDOMAN PELAYANAN MEDIS IKATAN DOKTER ANAK

INDONEISA. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. (2010). ILMU KEBIDANAN

SARWONO PRAWIROHARDJO. Jakarta: PT BINA PUSTAKA SARWONO
PRAWIROHARDJO.

Suchet, I. B. (2013). The Ultrasound of Life. Dipetik februari 19, 2018, dari
http://www.fetalultrasound.com/online/text/5-028.HTM

Sudoyo AW., S. Bambang, A. Idrus, dkk. (2010). BUKU AJAR ILMU PENYAKIT
DALAM. Jakarta: InternaPublisher.