SEORANG BAYI PEREMPUAN 0 HARI DENGAN OMPHALOCELE

IDENTITAS PENDERITA Nama : By. Ny. Dewi Murni Umur : 0 hari Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kendal No. CM : C398747 Masuk RSDK : 27 Januari 2013

ANAMNESIS Alloanamnesis kepada nenek pasien pada tanggal 27 Desember 2012 pukul 03.00 di UGD RSDK Keluhan Utama Bayi perempuan, usia 0 hari, datang ke IRDA Bedah, dengan keluhan utama lahir dengan usus di luar rongga perut. Riwayat Penyakit Sekarang 3 jam SMRS lahir seorang bayi perempuan dari ibu berumur 26 tahun dengan G1P0A0 demgan masa kehamilan 34 minggu secara spontan dibantu oleh bidan, kulit ketuban pecah 5 jam sebelum lahir, air ketuban warna kuning. Berat badan lahir 2300 gr, Panjang badan 48 cm. Saat lahir, tampak

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kehamilan ibu : Riwayat ANC teratur ke bidan Riwayat demam sebelumnya disangkal Riwayat sakit berat sebelumnya disangkal. Konsumsi obat-obatan dan jamu jamuan disangkal Merokok disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit keganasan pada keluarga disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta, ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Pasien anak pertama, pembiayaan ditanggung pribadi.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tanda Vital Mata

aktif, menangis lemah

TD Nadi RR Suhu

::142 x/menit, reguler,isi, tegangan cukup :55 x/menit :36,40 C (rectal) : UUB datar

Kepala

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-) : discharge (-/-), low set ear (-) : nafas cuping (-), discharge (-/-), saddle nose (-) : bibir sianosis (-), bibir kering (-), bibir anemis (-),

Telinga Hidung Mulut

Tenggorok : sulit dinilai

 Leher

Pembesaran nnll (-)

Thorax : Paru-paru: I = simetris pada saat statis dan dinamis Pa= tactile fremitus ka=ki Pe= sonor kedua lapangan paru-paru Au= SD vesikuler N, ST(-) Jantung : I = ictus cordis tidak tampak Pa= ictus cordis teraba di SIC V, pada LMCS Pe= konfigurasi jantung dalam batas normal Au= suara jantung murni, ST (-)

Abdomen : I = datar, tampak segmen usus keluar dari defek abdomen di umbilikus, warna kemerahan, peristaltik usus (+), oedematous (+), tampak selaput peritoneum, cairan peritoneum (+), warna kekuningan, jernih Pa = ukuran defek berdiameter 4 cm. NT (-), DM (-) Pe = tympani, PH (+), PA (-), PS (+)N Au = BU (+) normal Genitalia eksterna: perempuan(+), muara uretra(+). Anoperineal : anus (+), tampak mekonium keluar dari anus. Ekstremitas Jumlah jari Edema Akral dingin Sianosis Capillary refill : superior 5/5 -/-/-/<2 inferior 5/5 -/-/-/<2

DIAGNOSIS KERJA : Omphalochele

 INITIAL PLAN Ip Dx

:O : darah rutin, studi koagulasi, RFT dan elektrolit Ip Rx : Jaga kehangatan selimut kering O2 8Lt/mnt/ head box Inf D51/4N 10tpm Inj. Ampicillin 3x50 mg iv Rawat kering dengan nebacetin powder Gantung omphalocele Informed consent Ip Mx : keadaan umum, tanda vital

Ip Ex

Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa

keluarnya usus dari rongga perut pasien disebabkan karena disproporsi rongga perut. Menjelaskan pada keluarga pasien tentang tindakan yang harus segera dilakukan, yaitu memasukkan usus ke dalam rongga perut untuk menghindari komplikasi, yaitu dehidrasi, infeksi, maupun hipotermi Menjelaskan pada keluarga pasien tentang tindakan yang akan dilakukan pada pasien