PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl.Lapang Bola Tegalgubug-Arjawinangun, Kode Pos 45162

Nomor :
Lampiran : 1 (satuberkas)
Perihal : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan
Pamsimas Komponen III di Desa Karangsambung

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cirebon
Di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen III diwilayah kerja UPT
Puskesmas Tegalgubug Kecamatan Arjawinangun, khususnya pelaksanaan kegiatan
perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami
sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis
Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Rabu/ 14 September 2016

Dusun/Desa : Blok I/ Karangsambung

Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas
PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terimakasih

Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug

Drg.H.MOH.AMSORI,M.KM
NIP. 19650819 199803 1 003

Tembusan:
Kepala Dinas PU Kabupaten Cirebon

PT.2-02 Sertifikasi CLTS 1

 SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN CLTS

Nomor
Tanggal : 14 September 2016
Desa/Kelurahan : Karangsambung
Kecamatan : Arjawinangun
Puskesmas : Tegalgubug
Kabupaten : Cirebon

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sujono
NIP :-
Jabatan : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan CLTS yang kami hadiri, di Dusun/Desa Karangsambung Kecamatan
Arjawinangun serta laporan proses pemicuan pada tanggal 14 September 2016, dengan
ini kami nyatakanbahwa :

1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan

dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap Terakhir

Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggung jawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut.

Tegalgubug, 14 September 2016

Sanitarian/Petugas Sertifikasi

( S U J O N O, S.KM )
Nip. -

PT.2-02 Sertifikasi CLTS 2

PT.2-02 Sertifikasi CLTS 3