1

Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada:
Yth. Calon Responden Penelitian
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Prodi Program Khusus Diploma

III Kebidanan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melaksanakan

penelitian mengenai ” Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang kehamilan

resiko tinggi di BPS Sujati Desa Sawoo Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo”.

Data yang diperoleh dari penelitian ini akan bermanfaat bagi tenaga kesehatan dan

masyarakat pada umumnya untuk meningkatkan pelayanan dan derajat kesehatan.

Sehubungan hal tersebut diatas, saya mohon kesediaan saudara untuk

memberikan jawaban atas pertanyaan yang ada dalam angket sesuai dengan

petunjuk. Kerahasiaan data pribadi saudara akan sangat kami jaga dan informasi

yang saya dapatkan akan saya gunakan hanya untuk kepentingan penelitian ini.

Saya menjamin jawaban diberikan dan penelitian ini tidak akan merugikan
saudara. Apabila saudara bersedia mengisi angket, saya mohon untuk
menandatangani lembar persetujuan menjadi responden (terlampir) dan mohon
dikembalikan setelah diisi.
Atas perhatian dan kesediaannya saudara, saya mengucapkan terima kasih.
Hormat saya
Peneliti

SUJATI
NIM. 10641081
 2

Lampiran 2

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Kehamilan

Resiko Tinggi Di BPS Sujati Desa Sawoo Kecamatan
SawooKabupaten Ponorogo
Peneliti : Ny. Sujati
Saya (setuju / tidak setuju*) untuk mengisi kuesioner yang diberikan
peneliti.
Saya mengerti bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini yang
bertujuan untuk mengetahui Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang
Kehamilan Resiko Tinggi Di BPS Sujati Desa Sawoo Kecamatan Sawoo
Kabupaten Ponorogo. Saya telah diberi tahu jawaban terhadap kuesioner bersifat
sukarela, dan identitas saya sebagai pemberi jawaban kuesioner tidak akan
diberitahukan kepada siapapun.
Partisipasi saya atau penolakan saya untuk menjawab kuesioner ini tidak
akan merugikan saya. Saya mengerti bahwa tujuan penelitian ini akan sangat
bermanfaat bagi tenaga kesehatan dan masyarakat pada umumnya.
Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Ponorogo, 2012
Responden

( )
 3

Lampiran 3

Kisi-kisi soal
No Indikator No Soal Kunci jawaban Skor
1 Faktor resiko 1 1,2,3,4,5,6 B,S,B,B,B,S Jawaban : Benar
=1
(adanya
Salah
potensi gawat =0
Dikategorikan
obstetri)
menjadi :
2 Faktor resiko 2 7,8,9,10,11,12,13 S,S,S,B,B,S,B,S,B,
Pengetahuan
(adanya gawat 14,15,16,17 B,B baik jika
menjawab benar
obstetri)
76-100 %
3 Faktor resiko 3 18,19,20 S,S,S Pengetahuan
(adanya gawat cukup jika
menjawab benar
darurat 56-75 %
obstetri) Pengetahuan
kurang jika
menjawab benar
0-55 %
 4

Lampiran 4

Lembar Kuesioner
A. Biodata Responden
Nama (Inisial ) :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Kehamilan ke :
Usia kehamilan :
Kunjungan ke :
Pernah pendapat informasi tentang Kehamilan Resiko Tinggi :
Pernah Tidak Pernah
B. Daftar Pertanyaan
Berilah tanda (√) pada kolom jawaban benar atau salah sesuai jawaban yang
anda anggap benar !
Jawaban
No Pertanyaan Ket
Benar Salah
1 Resiko tinggi pada kehamilan adalah suatu
kehamilan yang memiliki resiko lebih besar dari
biasanya (baik bagi ibu maupun bayinya), akan
terjadinya penyakit atau kematian sebelum maupun
sesudah persalinan
2 Usia yang tepat bagi seorang wanita untuk hamil
adalah < 16 tahun
3 Seorang wanita hamil jika usianya kurang dari 20
tahun kemungkinan besar akan mengalami tekanan
darah tinggi disertai kejang dan penimbunan air
4 Jika seorang wanita saat hamil berusia lebih dari 35
tahun mempunyai resiko akan mengalami bayi yang
dilahirkan berat badannya kurang
5 Tinggi seorang ibu hamil kurang dari 145 cm
beresiko tinggi akan mengalami panggul sempit
6 Jika seorang wanita sudah sering kali melahirkan
(lebih dari 4 kali), jika hamil lagi tidak akan
beresiko mengalami perdarahan setelah persalinan
7 Bumil yang mengalami panas (demam) tinggi tidak
 5

mempunyai efek keguguran dan kelainan saraf pada

bayi yang dikandungnya
8 Ibu hamil yang mengalami kekurangan zat besi
(anemia) tidak beresiko mengalami perdarahan saat
melahirkan dan keguguran dan persalinan prematur
(belum saatnya)
9 Penyakit Menular Seksual adalah penyakit yang
tidak harus diwaspadai oleh wanita yang sedang
hamil.
10 Gangguan pernapasan yang berat akan dialami oleh
ibu yang mengalami kembar air (hidramnion)
11 Wanita yang mengalami kelainan struktur pada
rahim dan mulut rahim kemungkinan besar akan
mengalami persalinan prematur (belum saatnya)
12 Kontak langsung antara ibu dan bayinya tidak dapat
menularkan penyakit TBC (paru-paru basah)
13 Cacat bawaan sering dialami bayi yang dikandung
seorang ibu yang mengandung janin kembar.
14 Penyakit gagal jantung pada ibu hamil tidak
ditandai dengan bengkak pada wajah dan kaki.
15 Tanda dan gejala seorang bumil mengalami tekanan
darah tinggi (preeklamsia) adalah sakit kepala yang
hebat disertai penglihatan kabur
16 Kematian bayi merupakan efek dari perdarahan
yang terjadi pada kehamilan trimester 2 (4-6 bulan
kehamilan)
17 Perdarahan yang terjadi pada saat trimester 3 (7-9
bulan kehamilan) banyak disebabkan oleh
terlepasnya plasenta sebelum waktunya.
18 Kehamilan lebih bulan (post dead) tidak
menyebabkan kematian pada bayi
19 Wanita hamil yang sering mengkonsumsi alkhohol
akan melahirkan bayi yang normal
20 Wanita hamil yang mengalami sakit sifilis (penyakit
kelamin) dan cacar air menyebabkan bayi yang
dikandungnya sehat.
 1

Jadwal Penelitian
No JADWAL April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penentuan Judul
2 Penentuan lahan
3 Penyusunan Proposal
4 Pengurusan Izin
5 Pengambilan Data I
6 Ujian Proposal
7 Revisi Proposal
8 Pengambilan Data II
9 Pengumpulan Data
10 Pengolahan Data
11 Konsultasi Hasil Penelitian
12 Ujian Penelitian
13 Revisi
 2

DATA UMUM
No Umu
Res r Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Informasi
1 34 SLTP WIRASWASTA 0 TIDAK PERNAH
2 30 SLTP SWASTA 0 PERNAH
3 24 SLTP SWASTA 0 TIDAK PERNAH
4 20 SLTP IRT 0 TIDAK PERNAH
5 31 SD IRT 0 TIDAK PERNAH
6 18 SLTP WIRASWASTA 0 TIDAK PERNAH
7 44 SMA IRT 0 TIDAK PERNAH
8 28 SMA WIRASWASTA 0 PERNAH
9 24 SLTP WIRASWASTA 0 PERNAH
10 29 SLTP IRT 0 PERNAH
11 32 SLTP TANI 0 TIDAK PERNAH
12 27 SMA IRT 0 PERNAH
13 32 SD TANI 0 TIDAK PERNAH
14 34 SD TANI 0 TIDAK PERNAH
15 23 SMA SWASTA 0 PERNAH
16 28 D3 SWASTA 0 PERNAH
17 25 SMA IRT 0 PERNAH
18 18 SLTP IRT 0 TIDAK PERNAH
19 17 SLTP IRT 0 TIDAK PERNAH
20 35 SD TANI 0 TIDAK PERNAH
21 21 SMA SWASTA 0 PERNAH
22 23 SD IRT 0 TIDAK PERNAH
23 31 SLTP IRT 0 TIDAK PERNAH
24 29 SMA SWASTA 0 PERNAH
25 28 D3 SWASTA 0 PERNAH
26 31 SLTP SWASTA 0 PERNAH
 1

27 32 SLTP SWASTA 0 PERNAH

 1

DATA KHUSUS
No Resp No Soal Jumlah Nilai Kategori
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 13 65 Cukup
2 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 12 60 Cukup
3 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 11 55 Kurang
4 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 15 75 Cukup
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 18 90 Baik
6 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 16 80 Baik
7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 18 90 Baik
8 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 16 80 Baik
9 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 12 60 Baik
10 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 16 80 Baik
11 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 10 50 Kurang
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Baik
13 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 10 50 Kurang
14 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 11 55 Kurang
15 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 16 80 Baik
16 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 16 80 Baik
17 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 17 85 Baik
18 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 11 55 Kurang
19 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 11 55 Kurang
20 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 11 55 Kurang
21 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 17 85 Baik
22 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 11 55 Kurang
23 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 15 75 Cukup
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 17 85 Baik
25 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 17 85 Baik
26 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 15 75 Cukup
27 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 15 75 Cukup
 2

TABULASI CAMPUR

No Umur Pendidikan Pekerjaan Peng Informasi

Res hasilan
1 34 SLTP WIRASWASTA 0 TIDAK PERNAH Cukup
2 30 SLTP SWASTA 0 PERNAH Cukup
3 24 SLTP SWASTA 0 TIDAK PERNAH Kurang
4 20 SLTP IRT 0 TIDAK PERNAH Cukup
5 31 SD IRT 0 TIDAK PERNAH Baik
6 18 SLTP WIRASWASTA 0 TIDAK PERNAH Baik
7 44 SMA IRT 0 TIDAK PERNAH Baik
8 28 SMA WIRASWASTA 0 PERNAH Baik
9 24 SLTP WIRASWASTA 0 PERNAH Baik
10 29 SLTP IRT 0 PERNAH Baik
11 32 SLTP TANI 0 TIDAK PERNAH Kurang
12 27 SMA IRT 0 PERNAH Baik
13 32 SD TANI 0 TIDAK PERNAH Kurang
14 34 SD TANI 0 TIDAK PERNAH Kurang
15 23 SMA SWASTA 0 PERNAH Baik
16 28 D3 SWASTA 0 PERNAH Baik
17 25 SMA IRT 0 PERNAH Baik
18 18 SLTP IRT 0 TIDAK PERNAH Kurang
19 17 SLTP IRT 0 TIDAK PERNAH Kurang
20 35 SD TANI 0 TIDAK PERNAH Kurang
21 21 SMA SWASTA 0 PERNAH Baik
22 23 SD IRT 0 TIDAK PERNAH Kurang
23 31 SLTP IRT 0 TIDAK PERNAH Cukup
24 29 SMA SWASTA 0 PERNAH Baik
25 28 D3 SWASTA 0 PERNAH Baik
26 31 SLTP SWASTA 0 PERNAH Cukup
 3

27 32 SLTP SWASTA 0 PERNAH Cukup

 4

TABULASI SILANG

Pengetahuan Jumlah
Bai Cuku Kuran
Umur k (%) p (%) g (%) (%)
≤ 20 1 3,70 1 3,70 2 7,15 4 14,81
37,0 1
21-30 10 3 1 3,70 2 7,15 3 48,18
14,8 14,8 1
> 30 2 7,15 4 1 4 1 0 37,03
48,1 22,2 2
13 8 6 2 8 29,6 7 100

Pengetahuan Jumlah
Bai Cuku Kuran
Pendidikan k (%) p (%) g (%) (%)
SD 1 3,70 0 0,00 2 7,15 5 18,52
11,1 22,2 14,8 1
SMP 3 1 6 2 4 1 3 48,18
25,9
SMA 7 2 0 0 0 0 7 25,92
D3 2 7,15 0 0 0 0 2 7,15
48,1 22,2 2
13 8 6 2 8 29,6 7 100

Pengetahuan Jumlah
Bai Cuku Kuran
Pekerjaan k (%) p (%) g (%) (%)
Tani 0 0,00 0 0,00 4 14,8 4 14,81
 5

1
18,5 11,1 1
IRT 5 2 2 7,15 3 1 0 37,03
18,5 11,1
Swasta 5 2 3 1 1 3,7 9 33,35
11,1
Wiraswasta 3 1 1 3,7 0 0 4 14,81
48,1 22,2 2
13 8 6 2 8 29,6 7 100

Pengetahuan Jumlah
Bai Cuku Kuran
Informasi k (%) p (%) g (%) (%)
37,0 11,1 1
Pernah 10 3 3 1 0 0 3 48,15
11,1 11,1 1
Tidak Pernah 3 1 3 1 8 29,6 4 51,85
48,1 22,2 2
13 8 6 2 8 29,6 7 100
 63
6

RINCIAN BIAYA

No Jenis Anggaran Jumlah

1 Penyusunan Proposal Rp. 200.000,-
2 Revisi Rp. 200.000,-
3 Ujian Proposal Rp. 450.000,-
4 Penggandaan Proposal Rp. 50.000,-
5 Foto copy literatur Rp. 50.000,-
6 Revisi Rp. 50.000,-
7 Transportasi Rp. 100.000,-
8 Pengumpulan data Rp. 300.000,-
9 Penyusunan KTI Rp. 250.000,-
10 Penggandaan Rp. 200.000,-
11 Ujian KTI Rp. 500.000,-
12 Revisi Rp. 200.000,-
13 Lain-lain Rp. 100.000,-
Jumlah Rp.2.550.000,-