39

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : TN. AF
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. MR : 01.33.92.19
MRS : 26 Februari 2008

B. Anamnesa
Pasien datang ke UGD pada tanggal 26 Februari 2008, post
kecelakaan lalu lintas. Saat datang di UGD pasien dalam keadaan
kesakitan, compos mentis dengan fraktur femur sinistra tertutup. Di UGD
dilakukan skin traksi oleh bedah orthopedi dan dipindahkan ke bangsal
untuk persiapan operasi.
Setelah satu hari di bangsal, malam harinya pasien mengalami
penurunan kesadaran sehingga operasi dibatalkan dan pasien dialih rawat
ke ICU RS X. Pasien dirawat selama 7 hari di ICU dan mendapat
perawatan suportif dengan ventilator serta obat-obatan. Setelah membaik
pada hari ke-8 pasien dipindahkan ke bangsal.

39
 40

C. Laporan ICU
Hari Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Masalah Terapi/Tindakan
Penunjang
Ke-0 KU: lemah, Laboratorium: Penurunan Plan: Stabilisasi
27-2- penurunan AL : 26,9 kesadaran hemodinamik
08 kesadaran Na : 135 (Intubasi
21.00 B1: Terpasang AE : 3,76 J.21.00)
NRM O2 10 K : 4,7
l/mnt, Rh +/+, HB : 11,4 Pola ventilasi:
Wh -/-, RR: Cl : 102 SCMV 12
B2: T: 150/66 (85) HT : 31,7 PEEP 10
N: 148 x/m, Glu : 197 VT 500
Sat: 60% AT : 257 FiO2 100%
B3: GCS E4V4M6, Ca : 2,01
pupil isokor PPT : 15,2 Obat parenteral:
 3mm/3mm, INR : 1,25 Terfacef 2x1 g
RC+/+ K : 14,7
B4: urine output ± APTT: 31,2
500 cc, K : 34,4
kurang jernih AGD (23:14)
B5: Abdomen pH :7,203
datar, lembut HCO3: 23,1
B6: Udem (-) pCO2: 60,7
BE : -5,6
Ass: - # Femur pO2 : 56,3
(S) ttp dg AaDO2: 592,4
penurunan Sat : 78,2
kesadaran Fibrinogen: 5995
- Susp. F.E.S D.Dimen: 300
 41

Ke-1 KU:Tersedasi Laboratorium: Obat parenteral:

28-2- dengan AL : 18,9 Terfacef 2 x 1 g
08 atrakrium dan TP : 61 Fentanyl 200 ug
pavulon AE : 3,59 + ketorolak 60
A: Terpasang ET Alb : 3,11 mg  3cc/jam
No.7,5, clear HB : 10,7
B: Terpasang BUN : Diet enteral:
ventilator HT : 32,2 Cair 50 cc/jam –
SCMV: 15 Creat : 1,93 150 cc/2 jam
PEEP: 10 AT : 199
TV: 450 Glu : 140 Cairan
FiO2: 100% Na : 139 parenteral:
K : 4,45 RL: 500 cc
C: T: 140/88 CL : 105
(86), N:110 PPT : 15,2
x/mnt, INR : 1,25
Sat:100% K : 14,7
D: Tersedasi APTT: 31,2
K : 34,4
Ass: - # Femur
(S) ttp
- Susp. F.E.S AGD:(10:05)
(20:50)
FiO2 : 100%
100%
pH : 7,320
7,428
pCO2 : 47,2
34,8
pO2 : 56,6
114,3
 42

HCO3 : 23,6
22,5
BE : -2,6
-1,2
AaDO2 : 601,8
553,6
Sat : 85,3%
98,5%

Foto thorak: Pulmo

dan besar Cor normal
Ke-2 KU: lemah Laboratorium: Jam 02.00 Pasang CVC
29-2- A: Terpasang ET BUN : 18  Fighting Jam 12:00:
08 No.7,5, clear PT : 15,2   19 cmH2O
B: Terpasang Creat : 0,9 suction+BW Jam 16:00
ventilator NR : 1,25 Tindakan:  16 cmH2O
SIMV: 10 Glu : 114 - Pavulon 4
PS : 8 K : 14,7 mg Obat parenteral:
TV: 500 Na : 140 - PCMV 12 Terfacef: 2 x 1 g
FiO2: 100% APTT: 31,2 - PC 15 Fentanyl
K : 3,4 - PEEP 10 continuous 3
C: T: 120/50 K : 34,4 - FiO2 70% cc/jam
(74), N:110 CL : 105
x/mnt, CA : 1,94 Diet enteral:
S:38,3oC, diet cair TKTP
RR:20x/mnt Fibrinogen: 570 150 cc/2 jam
Sat:100% D-Dimer: 500
D: Tersedasi Cairan
AGD: (09:09) parenteral:
Ass: - # Femur FiO2 : 100% RL 500
(S) ttp S : 37,4
 43

- F.E.S pH : 7,391
pCO2 : 35,7
pO2 : 50,4
HCO3 : 21,3
BE : -3,1
AaDO2 : 10
Sat : 85,8%

Foto thorak: Post

CVC:
- Pulmo & besar Cor
normal
- Ujung distal ET di
proyeksi setinggi
VTh 2
- Ujung distal CVC
diproyeksi setinggi
VTh 6
Ke-3 KU: CM Laboratorium: Belum dapat Obat parenteral:
01-3- A: Terpasang ET Glu : 128 weaning Ceftriaxon 2 x
08 No.7,5, clear Na : 141 ventilator 1g
B: Terpasang K : 3,38 Fentanyl
ventilator CL : 109 continuous
PCMV: 12 CA : 1,91
PC: 16 Diet enteral:
PEEP: 10 AGD: (10:00) Cair TKTP
FiO2: 70% FiO2 : 100% 150cc/ 2 jam
S : 36,6oC
C: T: 100/50, pH : 7,435 Cairan
N: 90 x/mnt pCO2 : 45 parenteral:
S: 36,5oC pO2 : 185,4 RL: 500 cc
 44

D: GCS E4VTM6 HCO3 : 23,1

BE : -0,7
Ass: - # Femur AaDO2 : 0,0
(S) ttp Sat : 99,7%
- F.E.S

Ke-4 KU: CM Laboratorium: Hb 7,1 Obat parenteral:

02-3- A: Terpasang ET AL : 10,8 Tindakan: Ceftriaxon: 2 x
08 No.7,5, clear Hb : 7,1  transfusi 1g
B: Terpasang HT : 22,9 PRC 2 Fentanyl
ventilator AT : 222 kantong continuous 3
PSIMV: 12 Glu : 103 cc/j
PC : 16 Na : 138
PEEP : 10 K : 3,45 Diet enteral:
FiO2: 70% CL : 108 diet cair TKTP
CA : 1,86 150 cc/2 jam
C: T: 130/60
(87), N:106 AGD: (10:00) Cairan
x/mnt, FiO2 : 60% parenteral:
S:38oC, S : 37,4 RL 500
Sat:100% pH : 7,391 Transfusi PRC
pCO2 : 38,3 2 kantong
D: GCS E4VTM6 pO2 : 63,9
HCO3 : 22,9
Ass: - # Femur BE : -2
(S) ttp AaDO2 : 239,3
- F.E.S Sat : 92,8%

Foto thorak:
- Pulmo & besar Cor
normal
 45

- Ujung distal ET di
proyeksi setinggi
VTh 2
- Ujung distal CVC
diproyeksi setinggi
VTh 6
Ke-5 KU: CM Laboratorium: Autoekstubasi Obat parenteral:
03-3- A: Terpasang ET AL : 12,7 Tindakan: Ceftriaxon 2 x
08 No.7,5, clear Glu : 105 - Reintubasi 1g
B: Terpasang AE : 3,41 Fentanyl
ventilator Na : 134 Menggigil continuous
PCMV: 12 Hb : 9,9 Tindakan:
PC: 12 K : 4,23 - Petidin 25 Diet enteral:
PEEP: 10 HT : 30,5 mg Cair TKTP
FiO2: 70% CL : 104 150cc/ 2 jam
AT : 217
C: T: 130/60 CA : 1,96 Cairan
(72), parenteral:
N: 112 x/mnt RL: 500 cc
Sat: 99 AGD: (09:00)
D: GCS E4VTM6 FiO2 : 70% Besok rencana
S : 38oC operasi
Ass: - # Femur pH : 7,376
(S) ttp pCO2 : 34,9
- F.E.S pO2 : 115,4
HCO3 : 19,8
BE : -4,2
AaDO2 : 347,6
Sat : 98,1%

CVP (10.30): +18

 46

Ke-6 KU: CM Laboratorium: Weaning Obat parenteral:

04-3- A: Terpasang ET AL : 11,2 Op dibatalkan Ceftriaxon: 2 x
08 No.7,5, clear AE : 3,34 1g
B: Terpasang Hb : 9,5 Fentanyl
ventilator HT : 29,7 continuous 3
PSIMV: 10 AT : 152 cc/j
PC : 12 Glu : 84
PEEP : 10 Na : 138 Diet enteral:
FiO2: 70% K : 3,73 diet cair TKTP
CL : 107 150 cc/2 jam
C: T: 105/57 CA : 1,97
(75), N:92 Cairan
x/mnt, AGD: (09:00) parenteral:
S:38oC, FiO2 : 70% RL 500
Sat:100% S : 37,5
pH : 7,390 Rencana ambil
D: GCS E4VTM6 pCO2 : 30,1 kultur darah,
pO2 : 177,3 kultur urine, dan
Ass: - # Femur HCO3 : 17,8 urine rutin
(S) ttp BE : -5,6
- F.E.S AaDO2 : 286,3
Sat : 99,5%

CVP (11.00): + 13
Ke-7 KU: CM Laboratorium: Weaning Obat parenteral:
05-3- A: Terpasang ET Glu : 106 berhasil  Fosfonycin 3x1
08 No.7,5, clear Na : 134 ekstubasi jam g
B: Terpasang K : 3,67 13.30 Fluimucyl 3 x 1
ventilator Cl : 107 c
PS: 8 Ca : 1,87  Nasal Paracetamol
PEEP: 5 canul O2 3 500 mg k/p
 47

FiO2: 40% AGD: (11:11) L/mnt

FiO2 : 40%
C: T: 110/60 S : 38oC Rencana foto
(70), pH : 7,377 thorak
N: 90 x/mnt pCO2 : 35,2
Sat: 100 pO2 : 105,5
S: 38oC HCO3 : 20,2
D: GCS E4VTM6 BE : -4,1
AaDO2 : 138,0
Ass: - # Femur Sat : 97,8%
(S) ttp
- F.E.S Foto thorak:
Pulmo dbn
Kardiomegali
(inspirasi kurang)

Ke-8 KU: CM CVP: + 9 Pro operasi Obat parenteral:

06-3- A: Clear, Fosfonycin 3x1
08 terpasang g
Nasal canul Fluimucyl 3 x 1
O2 3L/mnt c
B: Spontan, Ves Paracetamol
+/+, Rh -/-, 500 mg k/p
Wh -/-,
RR 16 x/mnt Diet enteral:
C: T: 120/70, diet lunak
N:90 x/mnt, TKTP
S:38oC,
Sat:100% Cairan
D: GCS E4V5M6 parenteral:
RR 500 cc
 48

Ass: - # Femur ACC pindah

(S) ttp bangsal