RAWAT JALAN

FORMULIR MASUKAN PELANGGAN

Pelanggan Yth,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS
Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi
Formulir Masukan Peserta ini.
I. Data Diri Anda
1. Nama ………………………………………
2. No. Kartu BPJS ………………………………………
3. Nama FKTP ………………………………………
4. Tanggal Berobat ………………………………………
Beri penilaian kepuasan Anda untuk setiap perny ataan dengan memberi nilai dengan
range skala 1/3/5 pada pengisian poin.penilaian disesuaikan dengan keterangan
pemilihan poin.

Keterangan Pemilihan poin :

Poin = 1 ==> Tidak puas/Sangat Lama/TidakM udah/Tidak Ada/Tidak Sama
Poin = 3, ==> Cukup/tidak terlalu lama
Poin = 5, ==> Puas/Sebentar/M udah/Ada/Sama

Pengisian
No Pernyataan
Poin

Administrasi (30%)
1 Lama antrian pendaftaran
2 Waktu tunggu periksa
3 Kemudahan Alur pelayanan di FKTP
4 IUR Biaya ( pelayanan/tindakan/obat)
5 Perlakuan antara pasien umum dan BPJS Kesehatan

Pelayanan (50%)
1 Ketepatan jam dokter datang
2 Keramahan dokter dan petugas FKTP
3 Kejelasan informasi dokter
4 Adanya pemeriksaan Fisik dilakukan oleh dokter
5 Ketersediaan obat

Sarana (20%)

1 Kepuasan terhadap ruang tunggu yang nyaman & sejuk

Kepuasan terhadap Ruang kamar perawatan yang nyaman

2
dan ergonomis (bagi rawat inap)
Adanya informasi tentang prosedur pelayanan BPJS
3
Kesehatan
Adanya Sarana Penunjang Medik saat dibutuhkan
4
(Laboratorium dll)

Kepuasan terhadap kebersihan ruangan (tidak ada sampah

5
berserakan)

II. SARAN
……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Masukan Anda = Perbaikan Kami

 RAWAT INAP

FORMULIR MASUKAN PELANGGAN

Pelanggan Yth,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS
Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi
Formulir Masukan Peserta ini.
I. Data Diri Anda
1. Nama : …………………………………………….
2. No. Kartu BPJS : …………………………………………….
3. Nama FKTP : …………………………………………….
4. Tanggal Berobat : …………………………………………….

Beri penilaian kepuasan Anda untuk setiap perny ataan dengan memberi nilai dengan range
skala 1/3/5 pada pengisian poin.penilaian disesuaikan dengan keterangan pemilihan poin.

Keterangan Pemilihan poin :

Poin = 1, ==> Tidak puas/Sangat Lama/TidakM udah/Tidak Ada/Tidak Sama
Poin = 3, ==> Cukup/tidak terlalu lama
Poin = 5, ==> Puas/Sebentar/M udah/Ada/Sama

No Pengisian Poin
Pernyataan

Administrasi (30%)

1 Lama antrian pendaftaran

2 Waktu tunggu periksa

3 Kemudahan Alur pelayanan di FKTP

4 IUR Biaya ( pelayanan/tindakan/obat)

Kemudahan mendapatkan kamar sesuai hak kelas (bagi Rawat
5
Inap)
6 Perlakuan antara pasien umum dan BPJS Kesehatan

Pelayanan (50%)
1 Ketepatan jam dokter datang

2 Keramahan dokter dan petugas FKTP

3 Kejelasan informasi dokter

4 Adanya pemeriksaan Fisik dilakukan oleh dokter

5 Ketersediaan obat

Sarana (20%)
1 Kepuasan terhadap ruang tunggu yang nyaman & sejuk

Kepuasan terhadap Ruang kamar perawatan yang nyaman dan

2
ergonomis (bagi rawat inap)

3 Adanya informasi tentang prosedur pelayanan BPJS Kesehatan

Adanya Sarana Penunjang Medik saat dibutuhkan (Laboratorium

4
dll)
Kepuasan terhadap kebersihan ruangan (tidak ada sampah
5
berserakan)

II. SARAN
…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Masukan Anda = Perbaikan Kami