ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

UPT PUSKESMAS LAWANG GINTUNG

ANALISIS TERHADAP KTD

Kesalahan Pemberian Obat Ny. Ani Sutrisna Umur 65 Tahun

TIM RCA
Ketua : Dr. Andri
Anggota :
1. Dr. Slamet
2. Sulastri
3. Retno

DESKRIPSI SINGKAT KEJADIAN

Resep Ny. Ani Sutrisna 65 Tahun tertukar dengan resep Ny. Ani Saputra 70 Tahun sehingga
menyebabkan kesalahan pemberian obat yang berakibat Ny Ani Sutrisna mengalami koma dan
di rawat di ICU Rumah Sakit selama 2 minggu

FAKTOR YANG MENJADI PENCETUS (TRIGER):

1. Hari kamis merupakan hari pasaran kunjungan pasien tercatat sebanyak (235 pasien)
2. Pada hari kamis tersebut tercatat ada 4 orang pasien yang bernama sama Ani
3. Keluarga pasien yang terus menanyakan kapan obat akan diberikan
4. Penulisan nama di dalam resep Ny. Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra hanya di tulis dengan
Ny. Ani S.
5. Obat Ny. Ani Sutrisna tidak di siapkan oleh apoteker atau petugas lain yang kompeten
6. Pada pukul 12. 15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan konsentrasi petugas obat
KRONOLOGIS KEJADIAN
Pada hari Kamis Tanggal 19 Mei 2016 pasien Ny. Ani Sutrisna datang ke puskesmas dengan
diagnosa rhinitis alergi dan mendapatkan resep dari dr. Slamet berupa obat prednisolon 5 mg
dengan aturan tiga kali sehari.
Pada hari yang sama tercatat ada 4 orang pasien dengan nama Ani yang datang berobat, dan
pada resep terdapat 2 resep tertulis nama Ny. Ani S
Obat Ny Ani Sutrisna di siapkan dan di serahkan oleh retno yaitu petugas cleaning service,
karena tenaga tehnik kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan.

FAKTOR-FAKTOR YANG TERKAIT DENGAN KEJADIAN

a. Faktor-faktor yang terkait langsung :
1) identitas pasien pada resep tidak di tulis secara lengkap
2) Kurang petugas kefarmasian yang kompeten
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
1) Kunjungan pasien banyak
2) Keluarga pasien yang tidak sabra
3) Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien terpeleset dan mengurangi
konsentrasi kerjapetugas farmasi
4) Banyak kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan