BUKTI SERAH TERIMA LIMBAH PUSKESMAS TEGAL GUNDIL

BULAN : RUANGAN : UPU

TAHUN :

LIMBAH MEDIS BENDA

LIMBAH MEDIS CAIR LIMBAH MEDIS PADAT
TANGGAL TAJAM
S T S T S T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Petugas Pemantau Penanggung Jawab

Petugas Kesling PKM Tegal Gundil

Nurul Furqaania dr. Paramita

 CHECKLIST PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DI KIA-PONED

BULAN :

PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS MEDIS BENDA SISA

MEDIS PADAT
TANGGAL BAHAN CAIR TAJAM SPESIMEN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN :
1. Penyimpanan bahan, adalah penyimpanan bahan berbahaya yang bersifat racun, korosif,
mudah terbakar
2. Limbah medis cair adalah limbah sisa partus, dicampur larutan klorin 0.5% didiamkan ≥ 10
menit, lalu dibuang ke wastafel yang terhubung ke IPAL
3. Limbah medis padat adalah limbah sarung tangan bekas, tisu bekas darah, swab alkohol
bekas, masker bekas, dimasukkan ke dalam wadah kantong plastik warna kuning
4. Limbah medis benda tajam, adalah limbah berupa jarum bekas
 CHECKLIST PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DI UPU

BULAN :

PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS MEDIS BENDA SISA

MEDIS PADAT
TANGGAL BAHAN CAIR TAJAM SPESIMEN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN :
1. Penyimpanan bahan, adalah penyimpanan bahan berbahaya yang bersifat racun, korosif,
mudah terbakar
2. Limbah medis cair adalah limbah sisa tindakan, dicampur larutan klorin 0.5% didiamkan ≥ 10
menit, lalu dibuang ke wastafel yang terhubung ke IPAL
3. Limbah medis padat adalah limbah sarung tangan bekas, tisu bekas darah, swab alkohol
bekas, masker bekas, dimasukkan ke dalam wadah kantong plastik warna kuning
4. Limbah medis benda tajam, adalah limbah berupa jarum bekas
 CHECKLIST PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DI UPG

BULAN :

PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS MEDIS BENDA SISA

MEDIS PADAT
TANGGAL BAHAN CAIR TAJAM SPESIMEN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN :
1. Penyimpanan bahan, adalah penyimpanan bahan berbahaya yang bersifat racun, korosif,
mudah terbakar
2. Limbah medis cair adalah limbah sisa tindakan gigi, dicampur larutan klorin 0.5% didiamkan ≥
10 menit, lalu dibuang ke wastafel yang terhubung ke IPAL
3. Limbah medis padat adalah limbah sarung tangan bekas, tisu bekas darah, swab alkohol
bekas, masker bekas, dimasukkan ke dalam wadah kantong plastik warna kuning
4. Limbah medis benda tajam, adalah limbah berupa jarum bekas
 CHECKLIST PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DI UPG

BULAN :

PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS MEDIS BENDA SISA

MEDIS PADAT
TANGGAL BAHAN CAIR TAJAM SPESIMEN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN :
1. Penyimpanan bahan, adalah penyimpanan bahan berbahaya seperti reagen yang bersifat
racun, korosif, mudah terbakar
2. Limbah medis cair adalah limbah sisa hasil pemeriksaan, dicampur larutan klorin 0.5%
didiamkan ≥ 10 menit, lalu dibuang kewastafel yang terhubung ke IPAL
3. Limbah medis padat adalah limbah sarung tangan bekas, tisu bekas darah, swab alkohol
bekas, masker bekas, tip bekas pemeriksaa, reagen padat bekas [pemeriksaan, dimasukkan ke
dalam wadah kantong plastik warna kuning yang diberi larutan klorin 0.5%
4. Limbah medis benda tajam, adalah limbah berupa jarum bekas dan kaca sediaan sisa
pemeriksaan