ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

E DENGAN HIPERTENSI DI
PANTI PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA DEWANATA
Diajukan untuk Memenuhi
Tugas Praktikum Klinik Stase Gerontik

DISUSUN OLEH:
1. VIVI NURAFNI SEPTIANA (108116051)
2. MIRNA (108116052)

PRODI S1 KEPRAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AL IRSYAD AL ISLAMIYAH CILACAP
2019
 IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI
1. Identitas klien
a. Nama : Tn.E
b. Umur : 73 Tahun
c. Alamat : Tanjung Priuk
d. Pendidikan : SLTA
e. Jenis kelamin : Laki-laki
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Status perkawinan : Menikah
i. Tanggal pengkajian : 09 Juli 2019

2. Status kesehatan saat ini

a. Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi.
b. Klien mengatakan sering merasa pusing krtika duduk maupun beraktivitas.
c. Klien mengatakan nyeri di bagian lutut dirasakan saat terlalu banyak melakukan
aktivitas. Seperti berjalan dll. (P)
d. Nyeri terasa seperti tertekan-tekan (Q)
e. Klien mengatakan nyeri di lutut (R)
f. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
g. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan sebelumnya bapak dan ibu klien juga terkena hipertensi.

A. PEMRIKSAAN FISIK
TANDA VITAL:
a. Baring : TD : 160/80 mmHg
Nadi : 77x/menit.
Pernafasan : 20x/menit.
b. Duduk : TD : 160/100 mmHg.
Nadi : 77x/menit
Pernafasan : 22x/menit.
c. Berdiri : TD : 170/190mmHg
Nadi : 79x/menit
Pernafasan : 22x/menit.
d. Berat badan : 62 kg
e. Tinggi badan : 169 cm
KULIT
a. Kelembaban : biasa
b. Bercak kemerahan : tidak
c. Decubitus : tidak
PENDENGARAN
a. Dengar suara normal
PENGLIHATAN
a. Dapat membaca huruf surat kabar tanpa kacamata
MULUT
a. Hygine mulut : Baik
b. Gigi palsu : Tidak ada
LEHER
Tidak ada pembesaran vena jugularis
DADA
Simetris, tidak ada pembengkakan
ABDOMEN
Hati : Normal
Limpa : Normal
Massa : Normal
Bising usus : 4x/menit
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 MUSKULOSKELETAL
Deformitas : Tidak ada deformitas
Gerak tbts : Gerakan tidak terbatas
Nyeri : Nyeri pada lutut
Radang : Tidak ada radang pada tulang
NEUROLOGI
Syaraf otak : Normal
Motorik : kekuatan
Tonus otot : Normal
Sensorik : tajam : Normal
Raba : Normal
Getaran : Normal
Reflek skelebar
Jari ke hidung : Normal
Tumit ke ujung kaki : Normal
Reflek romberg : Normal
Keseimbangan : Keseimbangan normal

B. Pengkajian Fungsional Klien

a. Modifikasi dari bartel indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis: nasi, sayur,
lauk, roti.
2 Minum 5 10 Frekuensi: 6-7 kali
sehari
Jumlah: 1500 cc
Jenis: air putih, dan
susu
3 Berpindah dari satu tempat 5-10 15 Mandiri
ketempat lain
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi: 3x
menyisir rambut, gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 Frekuensi: 2-3 kali
pakaian, menyeka tubuh,
meyiram)
6 Mandi 5 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari.
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Setiap ingin
melakukan sesuatu
misalnya mengambil
sesuatu atau ke kamar
mandi.
8 Naik turun tangga 5 10 Baik tapi harus pelan-
pelan.
9 Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi: 3 hari
sekali
Konsistensi: keras.
Warna: kuning
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi: 5x sehari
Warna: kuning jernih
12 Olah raga/ latihan 5 10 Klien olahraga sesuai
jadwal kegiatan di
panti
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 5 10 Jenis: rekreasi keluar
luang 1 minggu sekali.
Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
 c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri

C. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksima Klien
l
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : 2019
b. Musim : kemarau
c. Tanggal: 08
d. Hari : Selasa
e. Bulan : juli
Orientasi 5 5 Diamana kita sekarang?
a. Negara : Indonesia
b. Provinsi: jawa tengah
c. Kabupaten : cilacap
d. Kecamatan : cilacap utara
e. PSTW : dewanata
f. Wisma : 1
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh pemeriksa) 1
detik dan mengatakan asing-masing obyek.
a. Kacamata
b. Bolpoint
c. Vas bunga
*Klien mampu menyebutkan kembali
obyek yang di perintahkan
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat:
kalkulasi (93, 86, 79, 72, 65)
 *Klien dapat menghitung pertanyaan
semuanya.
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
masing-masing obyek.
*Klien mampu mengulang obyek yang
disebutkan

5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan

tanyakan nama pada klien
a. Missal jam tangan
b. Missal pensil
Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai satu poin
a. Pertanyaan benar 2 buah: tak ada,
tetapi
Minta klien untuk menuruti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
 *Klien bisa menyebutkan benda yang
ditunjuk pemeriksa. Selain itu, klien bisa
mengambil kertas, melipat jadi dua, dan
menaruh di bawah sesuai perintah. klien dapat
menulis satu kalimat.
Total Nilai 29

Interpretasi hasil : 28
Keterangan : tidak ada gangguan kognitif

POLA KOMUNIKASI
1. Pendengaran Pendengaran adekuat (tanpa
menggunakan hearing Aid/alat
bantu dengar (ABD)
2. Kemampuan memahami informasi Dapat memahami
3. Kejelasan bicara Bicara jelas
4. Perubahan pola komunikasi Tidak ada perubahan

D. POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

1. Indikator depresi / a. Mengeluh tentang kondisi kesehatannya
kecemasan / alam b. Ekspresi ajah sedih
perasaan sedih
2. Tipe alam perasaan Berubah-ubah
3. Perubahan pola alam Bertambah baik
perasaan
4. Perilaku a. Mengekspresikan marah secara verbal
5. Perubahan perilaku Bertambah baik

E. PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL

1. Inisiatif/keterlibatan a. Mudah berinteraksi dengan orang

 lain/lingkungan
b. Mudah merencanakan dan
menyusun aktivitas
c. Mudah melakukan aktivitas untuk
dirinya sendiri/orang lain
d. Melibatkan diri dalan aktivitas-
aktivitas social
2. Perubahan relasi a. Tidak menjalin kontak dengan
keluarga / teman
b. Mengalami kehilangan anggota
keluarga terdekat / teman
3. Peran dimasa lalu a. Sangat kuat mengidentifikasikan
dengan peran-peran dan status
kehidupan dimasa lalu
b. Mengekspresikan sedih dan
perasaan kehilangan
c. Mempunyai persepsi
bahwa:kebiasaan kebiasaan rutin
saat ini berbeda dengan dahulu

F. STATUS NUTRISI
1. Mengunyah dan menelan Nyeri dibagian mulut
2. Perubahan berat badan Menurun dari 69kg
menjadi 62kg
3. Keluhan- keluhan Susah BAB
BAB 3 hari sekali , BAB
keras
Program dan alat bantu pemenuhan nutrisi -
5. Intake cairan >1000-1500cc/hari
6. Mulut dan gigi Bersih
G. KULIT
1. Kondisi kulit Bersih
Ada daerah yang kemerahan
dan telah terjadi abrasi kulit
2. Tipe dekubitus / luka pada kulit Tidak ada dekubitus
3. Masalah lain pada kulit Alergi
4. Perawatan / program khusus kulit Tidak ada perawatan /
program khusus kulit

H. KONTINENSIA
1. Kategori kontinensia urin Kontinen
2. Pola eliminasi BAB Konstipasi
3. Program dan alat bantu -
4. Perubahan dalam kontinen urin Tida ada perubahan

OBAT-OBATAN
1. Jenis,dosis,obat peroral Obat-obat yang diminum saat ini:
a. Caviplex
b. Calcium Lactat
2. Injeksi -
3. Masalah yang berhubungan Mengonsumsi Catopril menjadi batu
dengan obat

KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1. Penyakit yang sedang di alami a. Hipertensi
b. Reumathic
2. Jenis nyeri yang dialami a. Nyeri kepala
b. Nyeri sendi
3. Riayat jatuh Jatuh lebih dari 2 tahun yang lalu
4. Resiko jatuh -
 5. Nilai abnormal laboratorium -
6. Nilai abnormal pemeriksaan -
diagnostik lainnya

I. ANALISIS DATA
No Data focus Etiologi problem
1 DS : Ketidakefektifan perfusi Hipertensi
a. Klien mengatakan memiliki penyakit jaringan perifer
hipertensi atau tekanan darah tinggi.
b. Klien mengatakan sering merasa
pusing ketika duduk maupun
beraktivitas.
c. Klien mengatakan Nyeri pada lutut
d. Klien mengatakan ada
pembengakakan di kaki
DO :
a. Wajah klien tampak meringis saat
menahan nyeri.
b. TD: 160/100 mm/Hg
c. Kulit klien terlihat pucat
d. Pengisian kapiler empat detik
2 DS: Nyeri kronis Keletihan
a. Klien mengatakan nyeri di bagian
lutut dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktivitas. Seperti berjalan
dll. (P)
b. Nyeri terasa seperti tertekan-tekan
(Q)
c. Klien mengatakan nyeri di lutut (R)
 d. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
e. Nyeri yang dirasakan hilang timbul
(T)
DO:
a. Lutut klien terlihat dikat
menggunakan kain
b. Pada saat dilakukan tes
keseimbangan klien tidak kuat
berdiri terlalu lama
3 DS: Konstipasi Kelemahan
a. Klien mengatakan BAB 3 hari sekali otot abdomen
b. Klien mengatakan fesesnya terasa
keras pada saat keluar
c. Klien mengatakan mengejan pada
saat BAB
d. Klien mengatakan merasakan
perutnya kaku
DO:
a. Bising usus 4x/menit
b. Perut klien terasa kaku dan teraba
massa

J. MASALAH KESEHATAN KLIEN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hipertensi
2. Nyeri kronis b.d keletihan
3. Konstipasi b.d kelemahan otot abdomen

K. INTERVENSI
NO Diagnosa keprawatan NOC NIC
1. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Monitor TTV
jaringan perifer b.d keperawatan selama 2x 1. Monitor tekananan
 hipertensi pertemuan diharapkan Resiko darah, nadi,
ketidakstabilan tekanan darah pernafasan dengan
dapat teratasi tepat.
Kriteria hasil : 2. Monitor tekanan
Perfusi jaringan perifer. darah setelah pasien
Indikator IR ER minum obat jika
memungkinkan.
1. Tekanan darah 3 5
3. Monitor tekanan
sistolik
darah pada saat
2. Tekanan darah 3 5
pasien berbaring,
diastolik
duduk dan berdiri.
3. Nyeri ujung 3 5
4. Identifikasi
kaki dan tangan
kemungkinan
4. Muka pucat 3 5
penyebab perubahan
Keterangan : tanda-tanda vital.
1: Deviasi berat dari kisaran 5. Monitor suara paru-
normal paru.
2: Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran
normal
4: Deviasi ringan dari kisaran
normal.
5: Taka da deviasi dari kisaran
normal
2. Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan tindakan Pain management
keletihan keperawatan selama 2x 1. Lakukan pengkajian
pertemuan diharapkan nyeri nyeri secara
dapat berkurang komprehensif
Kriteria hasil : termasuk lokasi,
Pain Level: karakteristik, durasi,
 Indikator IR ER frekuensi, kualitas
1. Nyeri yang 3 5 dan faktor presipitasi
dilaporkan 2. Dukung istirahat/
2. Panjangnya 3 5 tidur yang adekuat
episode nyeri untuk membantu
3. Ekspresi nyeri 3 5 penurunan nyeri
wajah. 3. Pantau TTV
4. Tidak bisa 3 5 4. Ajarkan tentang
istirahat teknik non
Ket: farmakologi ( Pijat
1 : Berat
2 : Cukup Berat akupresure, relaksasi
3 : Sedang distraksi)
4 : Ringan
5 : Tidak ada 5. Tingkatkan istirahat.

3. Konstipasi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Konstipasi:

kelemahan otot abdomen keperawatan selama 2x 1. Monitor tanda dan
pertemuan diharapkan konstipasi gejala konstipasi
dapat teratasi 2. Monitor
Kriteria hasil : pergerakan usus,
Eliminasi usus meliputi
Indikator IR ER frekuensi, bentuk,
warna, dengan
1. Pola eliminasi 3 5
cara yang tepat
3. Monitor bising
2. Warna feses 3 5
usus
3. Feses lembut 3 5 4. Identifikasi
dan berbentuk faktor-faktor yang
4. Kemudahan 3 5 menyebabkan
BAB terjadinya
konstipasi
Keterangan :
5. Sarankan
1: Sangat terganggu
penggunaan
 2: Banyak terganggu laksatif dengan
3: Cukup terganggu cara yang tepat.
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu

L. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam Dx. Implementasi Evaluasi Formatif (Subyektif dan TTD

Kep Obyektif)
10 Juli 1. Mengukur tekanan S : Klien mengatakan pusing pada Vivi dan
2019 darah klien dengan kepala Mirna
Pukul baring, duduk, dan
O:
10.00 berdiri
WIB a. Baring : TD : 160/80 mmHg
Nadi : 77x/menit.
Pernafasan : 20x/menit.
b. Duduk : TD : 160/100 mmHg.
Nadi : 77x/menit
Pernafasan : 22x/menit.
c. Berdiri : TD : 170/190mmHg
Nadi : 79x/menit
Pernafasan : 22x/menit.

10 Juli 2 Mengkaji nyeri S : Klien mengatakan nyeri di bagian Vivi dan

2019 lutut dirasakan saat terlalu banyak Mirna
Pukul
melakukan aktivitas. Seperti berjalan
11.00
WIB dll. (P)
Nyeri terasa seperti tertekan-tekan
(Q)
Klien mengatakan nyeri di lutut (R)
Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
Nyeri yang dirasakan hilang timbul
(T)
 O:
a. Lutut klien terlihat dikat
menggunakan kain
b. Pada saat dilakukan tes
keseimbangan klien tidak kuat
berdiri terlalu lama

10 Juli 2. Menganjurkan klien S : Klien mengatakan bersedia untuk Vivi dan

2019 untuk banyak beristirahat Mirna
Pukul beristirahat
O : Klien kooperatif
11.15
WIB
10 Juli 3. Memonitor tanda dan S : Klien mengatakan BAB 3 hari Vivi dan
2019 gejala konstipasi sekali, feses terasa keras, dan Mirna
Pukul
mengejan pada saat defekasi
11.20
WIB O:-

10 Juli 3. Memonitor bising usus S : Klien mengatakan perutnya terasa Vivi dan
2019 kaku Nurul
Pukul
O : bising usus 4x/menit. Dan
11.30
WIB abdomen teraba massa

12 Juli 1. Monitor tanda-tanda S : Pasien mengatakan pusing, dan Vivi dan

2019 vital pasien kaku di belakang leher Mirna
Pukul
O:
08.00
WIB TD : 180/100 mmHg
Nadi : 78x/menit
Pernafasan : 22x/menit.

12 Juli 1 Melakukan penkes S : Klien berterimakasih, Vivi dan

2019 hipertensi mendengarkan dengan baik, jadi tahu Mirna
Pukul
tentang hipertensi dan akan
13.00
WIB melakukan apa yang di pelajari.
 O : Klien terlihat senang

12 Juli 2. Melakukan pemijatan S : Pasien mengatakan lebih nyaman Vivi dan

2019 akupresure dan lebih rileks Mirna
Pukul
O : Klien terlihat lebih rileks.
13.30
WIB
12 Juli 3. Menyarankan S : Klien mengatakan bersedia Vivi dan
2019 penggunaan laksatif menggunakan obat tersebut Mirna
Pukul
dengan cara yang tepat. O : Klien terlihat lebih mengerti
13.40
WIB terkait informasi yang telah di
sampaikan

M. EVALUASI
Tgl/Jam Dx. Kep Evaluasi Sumatif TTD

10 Juli Ketidakefektifan S : Vivi dan

2019 perfusi jaringan Tn. E mengatakan masih pusing pada saat Mirna
Pukul
perifer duduk maupun beraktivitas.
13.00
WIB. berhubungan O:
dengan hipertensi TD : 160/80 mmHg
Nadi : 77x/menit
RR : 20x/menit
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer belum teratasi
Perfusi jaringan perifer.
Indikator IR ER

1. Tekanan darah 3 5
sistolik
2. Tekanan darah 3 5
diastolik
 3. Nyeri ujung 3 5
kaki dan tangan
4. Muka pucat 3 5

P:
Monitor tanda tanda vital pasien.
10 Juli Nyeri kronis S: Vivi
2019 berhubungan dengan Klien mengatakan nyeri di bagian lutut dan
Pukul
keletihan dirasakan saat terlalu banyak melakukan Mirna
13.30
WIB. aktivitas. Seperti berjalan dll. (P)
Nyeri terasa seperti tertekan-tekan (Q)
Klien mengatakan nyeri di lutut (R)
Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
O:
a. Lutut klien terlihat dikat menggunakan
kain
b. Pada saat dilakukan tes keseimbangan
klien tidak kuat berdiri terlalu lama

A : Nyeri belum teratasi

Tingkat nyeri
Indikator IR ER
Nyeri yang dilaporkan 3 5
Panjangnya episode 3 5
nyeri
Ekspresi wajah 3 5
Tidak bisa istirahat. 3 5
P:
Pantau kondisi pasien
Tingkatkan istirahat
10 Juli Konstipasi S: Vivi dan
2019 berhubungan dengan Klien mengatakan BAB 3 hari sekali, Mirna
Pukul kelemahan otot fesesnya keras dan mengejan pada saat
14.00
abdomen defekasi
WIB.
O:
A: Konstipasi belum teratasi
Indikator IR ER

1. Pola eliminasi 3 5

2. Warna feses 3 5

3. Feses lembut 3 5
dan berbentuk
4. Kemudahan 3 5
BAB

P: Pantau kondisi pasien

12 Juli Ketidakseimbangan S : Vivi dan
2019 perfusi jaringan perifer. Klien mengatakan masih pusing Mirna
Pukul
O:
14.00.
WIB. a. TD 180/100 mmHg
b. N: 78 x/menit
c. RR: 22 x/menit.
A : Ketidakseimbangan perfusi jaringan
perifer belum teratasi
Pengetahuan: Manajemen Hipertensi
Indikator IR ER
TD sistol dan diastol 3 5
dalam batas normal
Pentingnya 4 5
mengontrol gejala
 Manfaat modifikasi 4 5
gaya hidup

P : Monitor tanda-tanda vital pasien.

12 Juli Nyeri kronis S: Vivi
2019 berhubungan dengan danterlalu bany
Klien mengatakan nyeri di bagian lutut dirasakan saat
Pukul
keletihan Seperti berjalan dll. (P) Mirna
14.10.
WIB Nyeri terasa seperti tertekan-tekan (Q)
Klien mengatakan nyeri di lutut (R)
Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
O:
c. Lutut klien terlihat dikat menggunakan kain
d. Pada saat dilakukan tes keseimbangan klien tidak kuat berdiri

A : Nyeri belum teratasi

Tingkat nyeri
Indikator IR ER
Nyeri yang dilaporkan 3 5
Panjangnya episode 3 5
nyeri
Ekspresi wajah 3 5
Tidak bisa istirahat. 3 5
P:
Pantau kondisi pasien
Tingkatkan istirahat
12 Juli Konstipasi S: Vivi dan
2019 berhubungan dengan Klien mengatakan masih kesulitan BAB Mirna
Pukul
kelemahan otot O:
15.00.
WIB abdomen
A: Konstipasi belum teratasi
Indikator IR ER

1. Pola eliminasi 3 5

2. Warna feses 3 5

3. Feses lembut 3 5
dan berbentuk
4. Kemudahan 3 5
BAB

P: Pantau kondisi pasien