(INFORMED CONSENT)
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju / tidak setuju untuk dilakukan Penyuluhan dan Pemberian
TAK
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat untuk melengkapi tindakan medis dan di buat tanpa
paksaan.
Orang Anak