Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan setuju / tidak setuju untuk dilakukan Penyuluhan dan Pemberian

TAK

Nama :

Tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Alamat :

Demikian pernyataan ini saya buat untuk melengkapi tindakan medis dan di buat tanpa

paksaan.

Madiun, Juli 2019

Orang Anak

Anda mungkin juga menyukai