BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK DI RUANG
UNIT STROKE RSUD Dr. SOEDONO MADIUN

Tgl pengkajian : 5-3-2019 Jam pengkajian : 15.00 WIB

Tgl MRS : 4-3-2019 No. Registrasi : 6727801
Ruang : Unit Stroke Diagnosa Masuk : CVA Infark

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. P Penanggung jawab pasien
Umur : 57 tahun Nama : Ny. C
Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 30 tahun
Agama :Islam Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan :PNS Pekerjaan : Swasta
Suku/ bangsa :Jawa/Indonesia Status hub : Anak
Alamat : Kawedanan, Magetan Alamat : Kawedanan, Magetan
Status perkawinan : Menikah

B. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Sulit untuk bicara
Riwayat saat pengkajian sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Soedono Madiun
tanggal 04-03-2019 pukul 14.30, karena paien mengalami kejang kurang lebih satu jam
sebelum dibawa ke RS dan sulit berbicara, di IGD pasien dilakukan pemeriksaan dan
dilakukan pemasangan infuse, pemberian O2 nasal kanul dan diberi terapi injeksi diazepam
dan phenytoin. Lalu pasien dipindah ke ruang Unit Stroke untuk mendapatkan perawatan
lebih intensif. Di ruang unit stroke pasien mendapatkan tindakan perawatan infus dan
pemberian obat, seperti, infus Pz 1500 cc / 24 jam, injeksi Citicolin 500 mg – IV, injeksi
Phenytoin 100 mg – IV, oral CPG 75 mg 1x1, tindakan Personal Hygine dan pemosisian
head up 15°.
Riwayat penyakit terdahulu :
1. Pernah dirawat : Ya
Diagnosa : CKR
 2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak ada penyakit HT, DM, TB
Riwayat kontrol : tidak pernah
Riwayat penggunaan obat : tidak
Riwayat operasi : tidak pernah
Riwayat alergi : tidak ada alergi
3. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada penyakit menurun
4. Genogram :

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg RR : 20 kali/menit
Nadi : 90 kali/ menit Suhu : 37 °C
Kesadaran : Composmentis SpO2 : 98
2. Pengkajian Pernafasan (B1)
Keluhan : Tidak terdapat keluhan
Batuk : Pasien tidak batuk
Sekret : tidak terdapat secret
Inspeksi
Irama nafas : Reguler
Kedalaman : Sedang
Kesimetrisan : Simetris
Cuping hidung : Tidak terdapat napas cuping hidung
Jenis pernafasan : Eupnue
Penggunaan otot bantu nafas : Tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
 WSD : Jumlah cairan yang keluar : - Warna : -
Penggunaan alat bantu nafas : tidak
Palpasi
Fokal fremitus : Kiri dan kanan teraba sama
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
Suara paru-paru : Sonor
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

3. Pengkajian Sirkulasi/ Kardiovaskular (B2)

Keluhan : Tidak terdapat keluhan
CRT : Langsung kembali (<2 detik )
Akral : Hangat
Pengukuran JVP : Tidak terpasang Nilai : -
Pengukuran CVP : Tidak terpasang
Inspeksi
Pergerakan dada : Reguler
Kesimetrisan : Simetris
Auskultasi
Irama jantung : Reguler
Suara jantung : S1/S2 tunggal, tidak terdapat mur-mur dan gallop
Palpasi
Pembesaran vena jugulari : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

4. Pengkajian Neuro Sensori/ Persyarafan (B3)

GCS :E4VxM6
Keluhan pusing :-
Pupil : Isokor, reflek cahaya +
Sclera : putih (normal)
Konjunctiva : Merah muda (normal)
N. I Olfaktorius : tidak terkaji (afasia)
N. II Optikus : tidak terkaji (afasia)
 N. III Okulomotorius : Isokor
N. IV Troklearis : Pasien tidak kooperatif
N. V Trigeminus : Pasien mampu menggigit dan mengunyah
N. VI Abdusen : Tidak terkaji, karena pasien tidak kooperatif
N. VII Facialis : Wajah simetris, pada saat diangkat alis simetris, senyum simetris
N. VIII Vestibulotroklearis: tidak terkaji (afasia)
N. IX Glasofaringous : tidak terkaji (afasia)
N. X Vagus : Pasien mampu menelan
N. XI Assesorious : Pasien mampu menggerakkan bahu dengan tahanan
N. XII Hipoglosus : tidak terkaji (afasia)

Reflek Fisiologi
Patella : Pada saat tendon patella (tempurung lutut) diketuk dengan
Hummer kaki pasien menendang (kiri dan kanan)
Triceps : Pada saat tendon triceps brachii diketuk, lengan tampak
ekstensi (kiri dan kanan)
Biceps : Pada saat tendon biceps brachii diketuk dengan hummer, lengan
Pasien fleksi (kiri dan kanan)
Refleks Patologis
Babinski : Pada saat telapak kaki kiri dan kanan digores dari arah tumit ke
Ibu jari. Jari-jari kaki mekar (kiri dan kanan)
Kernig : Pasien dapat mengangkat tungkai hingga 90’
Brudzinski : Pada saat kaki kiri diangkat, kaki kanan tetap diam

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

5. Pengkajian Eleminasi/ Bladder dan Bowel (B4)

Bladder
Keluhan miksi : Retensi urine
Alat bantu kateter : ya
Terpasang sejak : 4-3-2019
Frekuensi miksi : -
Produksi urine : 2000 ml / 24 jam
Warna : Kekuningan
 Bau :-
Inspeksi
Kebersihan : bersih
Lesi : Tidak terdapat lesi
Palpasi
Kandung kemih : kandung kemih kosong
Nyeri tekan : tidak terkaji (afasia)
Ginjal : Tidak terkaji

Bowel
Keluhan : Tidak terdapat keluhan
Frekuensi BAB : Satu kali sehari
Terakhir BAB : Tadi pagi jam WIB
Konsistensi BAB : Lunak
Warna : Kuning kecoklatan
Gangguan : Tidak terdapat gangguan
Inspeksi dan Palpasi
Area perianal : Tidak terdapat hemoroid pada area perianal
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

6. Pengkajian Makanan dan Cairan/ Pencernaan/ Abdomen (B5)

Kebersihan mulut : Bersih
Mukosa : Lembab
Tenggorokan : Tidak terdapat nyeri telan
Diit makanan : Makanan Lunak Jenis diit : ML DSRG 1700/kkal
Nafsu makan : Baik
Frekuensi makan : Tiga kali sehari
Porsi makan : Tersisa kurang lebih 3 sendok
Intake cairan : Oral  500 ml / 24 jam
Parental  1500 ml / 24 jam
Terpasang NGT : Tidak terpasang NGT
Terpasang sejak : -
Inspeksi
Luka operasi : Tidak terdapat luka operasi
 Auskultasi
Peristaltik : 11 kali / menit
Perkusi
Suara abdomen : Tympani
Palpasi
Hepar : Tidak terdapat nyeri tekan
Limpa : Tidak terdapat nyeri tekan
Nyeri tekan : - -
- -
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

7. Pengkajian Muskulokeletal dan Integumen (B6)

Pergerakan sendi : Bebas
Kekuatan otot : 3 5
3 5
Kelainan ekstremitas : Tidak terdapat kelainan ekstremitas
Kelainan tulang belakang: Tidak terdapat kelainan tulang belakang seperti lordosis,
kifosis, dan skoliosis
Fraktur : Tidak terdapat fraktur
Traksi/ spalk/ gips : Tidak terpasang traksi/spalk/gips
Kompartemen syndrome : Tidak terdapat komprtemet syndrom
Warna kulit : Tidak terdapat sianosis
Turgor : Elastis
Jenis luka : Tidak terdapat luka
Luas luka :- Kebersihan: -
Masalah Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik
8. Pengkajian Organ Genetalia
Keluhan : Tidak terkaji
Kelainan : Tidak terkaji, normal
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

9. Pengkajian Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Hipoglikemia : Tidak terdapat hipoglikemia
Hiperglikemia : Tidak terdapat hiperglikemia
Luka gangren : Tidak terdapat luka gangren
Lokasi :-
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

10. Personal Hygiene dan Kebiasaan

Mandi : Selama mrs pasien hanya disibin dua kali sehari dengan perawat
Keramas : Selama mrs pasien belum keramas
Memotong kuku : Selama mrs pasien belum memotong kuku
Ganti pakaian : Selama mrs pasien ganti baju dua kali sehari
Menggosok gigi : Selama mrs pasien belum menggosok gigi
Merokok : Pasien tidak merokok
Alkohol : Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan diri

11. Pengkajian Psikososial

Persepsi klien terhadap sakit yang diderita : tidak terkaji, pasien tidak kooperatif
Ekspresi perilaku klien terhadap penyakit yang diderita : tidak terkaji, pasien tidak
kooperatif
Reaksi saat interaksi : Tidak Kooperatif
Gangguan konsep diri : Tidak terdapat gangguan konsep diri
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
 12. Pengkajian Spiritual
Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit : tidak terkaji
Selama sakit : tidak terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

D. TERAPI OBAT
Tanggal 5-3-2019
Obat Dosis Rute
Infus PZ 1500 CC / 24 Jam
Citicolin 2 x 500 mg IV
Phenytoin 3 x 100 mg IV
CPG 75 mg 1x1 Oral
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 04-3-2019

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.6 g/dL 13,4-17,7
Hitung Leukosit 7.48 10³/ɱL 4,3-10,3
Trombosit 248 10³/ɱL 142-424
Hematokrit 48.1 % 40-47
Hitung Eritrosit 5.05 10³/ɱL 4,0-5,5
MCV 95.3 FL 80-93
MCH 30.8 pg 27-31
MCHC 32.3 g/dL 32-36
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil (%) 7.4 % 0-3
Basofil (%) 1.1 % 0-1
Neutrofil (%) 53.8 % 50-62
Limfosit (%) 32.1 % 25-40
Monosit (%) 5.5 % 3-7
KIMIA KLINIK
SGOT 17 U/L 8-31
SGPT 19 U/L 6-40
BUN 10.8 mg/dL 10-20
Creatinin 1.26 mg/dL 0,6-1,1
GDS 120 mg/dl <140
Natrium Darah 142 mmol/L 136-145
Kalium Darah 3.96 mmol/L 3,5-5,1
Chloride/CI Darah 110 mmol/L 97-111
 Tanggal 5-3- 2019
Hasil Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Acuan
KIMIA KLINIK
Cholestrol Total 146 mg/dL < 200
Cholestrol HDL 38.4 mg/dL 40-60
Direct
LDL Direct 101.000 mg/dL <150
Trigliserida 80 mg/dL <200
Asam Urat 5.49 mg/dL 2.6-6.0
CT Scan tanggal 5-3- 2019
Hasil pemeriksaan MSCT Scan

Kesimpulan :
Infark Cerebri pada Corona Radiata Kanan
Crinik Ischemic Periventrikel
Brain Athropy
 ANALISA DATA
Tanggal Data Etiologi Masalah
DS : Gangguan aliran darah vena Ketidakefektifan
DO: Kelemahan dan arteri sistem saraf pusat perfusi jaringan
Tidak dapat bicara serebral
GCS 4x6
TTV :
TD 140/90 mmHg
N 89x/mnt
RR 20 x/mnt
S 37° C
Hasil CT-Scan : Infark Cerebri
pada Corona Radiata Kanan
Crinik Ischemic Periventrikel
Brain Athropy
DS : Gangguan Muskuloskeletal Defisit
DO : perawatan diri
Kekuatan otot:
3 5
3 5
tampak lemah
Pasien bedrest
ADL dibantu perawat

Prioritas Diagnosa Keperawatan yang Muncul

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d Gangguan aliran darah vena dan arteri
2. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnosa dan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Selasa 5-3-2019 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d gangguan 1. Bedrest total
aliran darah vena dan arteri 2. Kolaborasi untuk pemberian neuroprotectan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 3. Kolaborasi untuk pemberian trombolisis
jam diharapkan 4. Observasi TTV
NOC : 5. Tinggikan kepala 15-30°
Circulation status
Neurologic status
Tissue Perfusion : Cerebral
Kriteria Hasil :
Tidak terjadi penurunan kesadaran
Bebas dari kejang
2 Defisit perawatan diri b.d gangguan musculoskeletal Self care Assistance
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam 1. Menyediakan lingkungan yang terapeutik
perawatan diri pasien terpenuhi dengan memastikan hangat, nyaman, personal
NOC : Activity intolerance 2. Memantau integritas kulit pasien
Mobility : physical impaired 3. Membantu aktivitas mandi pasien
Kriteria Hasil : mampu mempertahankan kebersihan diri 4. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Ketidakefektifan perfusi 08.00 1. Bedrest total S:-
jaringan serebral 09.00 2. Kolaborasi untuk pemberian O:
neuroprotectan injeksi citicolin 500mg TD 140/90 mmHg
10.00 3. Observasi TTV N 89 x/mnt
10.20 4. Meninggikan kepala 15-30° RR 20 x/mnt
12.00 5. Kolaborasi untuk pemberian trombolisis S 37 C
CPG atau Aspilet Tampak bingung dan gelisah,
posisi kepala 20 derajat, pasien
tidak bisa bicara
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Defisit perawatan diri 07.30 1. Menyediakan lingkungan yang terapeutik S:-
dengan memastikan hangat, nyaman, O : ADL dibantu perawat
personal A : Masalah belum teratasi
08.00 2. Memantau integritas kulit pasien P : Lanjutkan intervensi
08.30 3. Membantu aktivitas mandi pasien
09.00 4. Menjaga kebersihan lingkungan pasien