PENGHITUNGAN PENILAIAN KINE

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :

Upaya Target Tahun Total Target

Satuan
No Keseha Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
sasaran (S)
tan dalam % (ToS) (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)

1.Rumah Tangga yang

20% RT. 2018 403.6
dikaji

2.Institusi Pendidikan
50% Sekolah. 54 27
yang dikaji

3. Institusi Kesehatan
70% IK 14 9.8
yang dikaji

.4. Tempat-Tempat Umum

40% TTU 24 9.6
(TTU) yang dikaji

5. Tempat Tempat Kerja

50% TTK 14 7
yang dikaji

6. Pondok Pesantren yang

70% Ponpes 1 0.7
dikaji

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat

yang memenuhi 10 56% RT 1199 671.44
indikator PHBS
 2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8
68% sekolah 38 25.84
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator 100% IK 14 14
PHBS (klasifikasi IV)

4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS 63% TTU 14 8.82
(klasifikasi IV)

5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS Tempat- 48% TTK 14 6.72
Tempat Kerja (klasifikasi
IV)

6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes 1 0.28
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan

1.Kegiatan intervensi pada

6 kali 180 1080
Kelompok Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi
2 kali 49 98
pada Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi
2 kali 14 28
pada Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi
2 kali 14 28
pada TTU
5. Kegiatan intervensi
2 kali 14 28
pada Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 kali 1 2
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 70% posyandu 72 50.4
 2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya,
Purnama dan Mandiri 96% poskesdes 13 12.48

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% penyuluhan 0 0

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 14 13.44

2.Desa Siaga Aktif PURI

12% Desa 14 1.68
( Purnama Mandiri )

3.Pembinaan Desa Siaga

12% Desa 14 1.68
Aktif

2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan
Dasar yang mendapat 100% sekolah 48 48
Promosi kesehatan

2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100% IK 36 36
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )

3..Promosi kesehatan
untuk pemberdayan
masyarakat di bidang 100% kali 384 384
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat 90% poskestren 1 0.9
perkembangan Poskestren
2..Poskestren Aktif 28% poskestren 1 0.28
3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK 90% pos UKK 1 0.9

4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu 90% posbindu 14 12.6
PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
10% SAB 2508 250.8
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% SAB 1862 1545.46
syarat kesehatan
 3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 85% RT 8058 6849.3
SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 50% TPM 115 57.5
( TPM )

2.TPM yang memenuhi

35% TPM 46 16.1
syarat kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi
20% rumah 12413 2482.6
perumahan

2.Rumah yang memenuhi

71,5% rumah 8058 #VALUE!
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 54 46.98

2.TTU yang memenuhi

59% TTU 28 16.52
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% pasien PBL 248 24.8

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% sarana sanitasi 112 22.4

3.Intervensi terhadap
20% pasien PBL 40 8
pasien PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki

Akses terhadap jamban 83% desa 12707 10546.81
sehat

2.Desa/kelurahan yang
50% desa 14 7
sudah ODF
3.Jamban Sehat 60% desa 8308 8308
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% desa 14 9.52
STBM di Puskesmas

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan 89% bumil 611 543.79
untuk ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan
89% bumil 611 543.79
untuk ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan
96% bulin 583 559.68
oleh tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan di 96% bufas 583 559.68
fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh
96% bufas 583 559.68
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% bumil 122 97.6
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
98% bayi 564 552.72
neonatus pertama ( KN1)

2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% bayi 564 541.44
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% bayi 80 64
neonatus
4.Pelayanan kesehatan
96% bayi 564 541.44
bayi 29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan
anak balita (12 - 59 bulan) 84% anak balita 1642 1379.28

2. Pelayanan kesehatan
84% balita 2206 1853.04
balita (0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan
Anak pra sekolah (60 - 72 80% apras 880 704
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 100% sekolah 41 41
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 90% sekolah 7 6.3
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
 3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% sekolah 4 3.6
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang
100% anak 312 312
diperiksa penjaringan
kesehatan

5.Murid kelas VII

setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang 90% anak 718 646.2
diperiksa penjaringan
kesehatan

6.Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB
90% anak 701 630.9
yang diperiksa
penjaringan kesehatan

7. Pelayanan kesehatan
67% anak 4350 2914.5
remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive

69% pus 9574 6606.06
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% pus 9574 957.4

3. Akseptor KB Drop Out < 10% pus 9574 957.4

4. Peserta KB mengalami
< 3.50% pus 9574 335.09
komplikasi

5. Peserta KB mengalami
< 12.50% pus 9574 1196.75
efek samping

6. PUS dengan 4 T ber

80% pus 90 72
KB
 7. KB pasca persalinan 60% bufas 640 384

8. Ibu hamil yang

90% bumil 620 558
diperiksa HIV

2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi 85% bayi 477 405.45
pada bayi umur 6-11 bulan

2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
85% balita 2207 1875.95
pada balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali setahun
 3. Pemberian 90 tablet
90% bumil 611 549.9
Besi pada ibu hamil

4.Pemberian Tablet
Tambah Darah pada
Remaja Putri
remaja putri/
20% 2334 466.8
siswi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada

85% balita 6 5.1
balita kurus

2. Ibu Hamil KEK yang

65% bumil 75 48.75
mendapat PMT-Pemulihan

3..Cakupan balita gizi

buruk mendapat
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk

100% balita gibur 1 1

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan penimbangan
79% balita 2317 1830.43
balita D/S

2.Balita naik berat

60% balita 2003 1201.8
badannya (N/D)

3.Balita Bawah Garis

1,9% balita 2317 #VALUE!
Merah (BGM)

4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% siswa SD 364 327.6
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang

Energi Kronis (KEK)

21,1 % bumil 621 #VALUE!

2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare

1. Cakupan pelayanan
100% balita 179 179
Diare balita

2. Proporsi penggunaan
oralit pada balita 100% balita 70 70

3. Proporsi penggunaan
Zinc 80% balita 70 56

4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral 100% layanan 291 291
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan
penderita Pneumonia 80% balita 336 268.8
balita

2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
kontak dari kasus Kusta > 80% orang 1000 800
baru
2. Kasus Kusta yang
> 90% orang 2 1.8
dilakukan PFS secara rutin

3. RFT penderita Kusta > 90% orang 2 1.8

4. Penderita baru pasca

pengobatan dengan score
> 97% orang 0 0
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
 5. Proporsi kasus defaulter
< 5% kasus 0 0
Kusta

6. Proporsi tenaga
kesehatan Kusta > 90% orang 0 0
tersosialisasi
7. Proporsi kader
kesehatan Kusta > 90% orang 0 0
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI telah
dilakukan screening Kusta 100% siswa 561 561

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Cakupan semua kasus
TB yang diobati (Case
Detection Rate /CDR).
100% kasus 34 34

2.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus
TB ( Success Rate/SR)
90% kasus 25 22.5

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang
100% siswa 8 8
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan
HIV
100% orang 14 14

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

 1. Angka Bebas Jentik
> 95% rumah 380 361
(ABJ)

2. Penderita DBD
100% orang 26 26
ditangani

3.Cakupan PE kasus DBD 100% kasus 26 26

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan 100% kasus 13 13
SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai 100% orang 7 7
standar (ACT)

3.Penderita positif Malaria

100% orang 7 7
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap

100% pasien 0 0
kasus gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus

gigitan HPR yang 100% pasien 0 0
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% bayi 573 527.16
Lengkap)
2. UCI desa > 93% desa 14 13.3
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 - 4 > 80% baduta 701 560.8
bulan)
4 Imunisasi DT pada anak
kelas 1 SD > 98% murid 607 594.86
 5 Imunisasi Campak pada
anak kelas 1 SD > 98% murid 607 594.86

6. Imunisasi Td pada anak

SD kelas 2 dan 3 > 98% murid 608 595.84

7. Imunisasi TT5 pada

WUS (15-49 th) ≥ 85% WUS 699 594.15

8.Imunisasi TT2 plus

bumil (15-49 th) ≥ 85% bumil 611 519.35

9 Pemantauan suhu lemari

es vaksin 100% hari 365 365

10.Ketersediaan catatan
stok vaksin 100% catatan 8 8

11. Laporan KIPI Zero

reporting / KIPI Non ≥ 90% laporan 0 0
serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat

≥ 80% laporan 12 9.6
waktu

2.Kelengkapan laporan
≥ 90% laporan 12 10.8
STP

3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6

4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8

5.Laporan W2 (mingguan)
≥ 80% laporan 48 38.4
yang tepat waktu

6.Kelengkapan laporan
≥ 90% laporan 48 43.2
W2 (mingguan)

7.Grafik Trend Mingguan

100% grafik 0 0
Penyakit Potensial Wabah

8.Desa/ Kelurahan yang

mengalami KLB
ditanggulangi dalam 100% desa 1 1
waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% Desa 14 4.2
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59
tahun yang di deteksi dini
kanker cervix dan 30% Orang 0 0
payudara .

3.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas 30% Sekolah 52 15.6
melaksanakan KTR

4.Penduduk usia lebih

dari 15 tahun yang
30% Orang 26720 8016
melakukan pemeriksaan
tekanan darah

5.Penduduk usia lebih dari

15 tahun yang melakukan
pemeriksaan gula darah

30% Orang 26720 8016

6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari
30% Orang 154 46.2
15 tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
> 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata-
81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata-
< 80%
rata
 La
NGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Sub
Pencapaian Variabel
Rata2 Rata2 Analisa
(P) Riil (terhadap
Variabel Program
target
sasaran )
8 9 10 11 12 13

87.2%
109.1%

data survey yang diambil

berdasarkan survey ks
dengan indikator yang ada
119 5.90% 29.48%
di survey PHBS 2 desa
( krandegan dan
Hargomulyo

dilaksanakan waktu
49 90.74% 125.00%
sekrening UKS

14 100.00% 125.00% diakaji satu tahun sekali

14 58.33% 125.00% diakaji satu tahun sekali

14 100.00% 125.00% diakaji satu tahun sekali

1 100.00% 125.00% dikaji waktu pembinaan

53.29%

344 28.69% 51.23% diambil dari data ks online

 masih banyak terutama
30 78.95% 116.10% guru yang merokok
disekolah

14 100.00% 100.00%

masih banyak terutama

2 14.29% 22.68% pengelola yang merokok
t4 umum

masih banyak terutama

2 14.29% 29.76% pengelola yang merokok
t4 kerja

belum bisa mencapai

0 0.00% 0.00% mandiri karena baru tahap
pengembangan

44.44%

180 100.00% 16.67%

49 100.00% 50.00%

14 100.00% 50.00%

14 100.00% 50.00%

14 100.00% 50.00%

1 100.00% 50.00%

114.58%

67 93.06% 125.00%
 karena ada pihak lintas
13 100.00% 104.17% sektor yang sangat
mempengaruhi

74.40%
14 100.00% 104.17%

0 0.00% 0.00%

2 14.29% 119.05%

100.00%

48 100.00% 100.00%

36 100.00% 100.00%

384 100.00% 100.00%

114.58%
1 100.00% 111.11%
1 100.00% 125.00%

1 100.00% 111.11%

14 100.00% 111.11%

#VALUE!
121.04%

1862 74.24% 125.00%

program pamsimas

1862 100.00% 120.48%

pengawasan
8058 100.00% 117.65% melaksanakan program
PAMSIMAS

122.50%

69 60.00% 120.00% masih belum memenuh

syarat

46 100.00% 125.00% TPM belum mempunyai

surat laik sehat

#VALUE!

8050 64.85% 125.00%

refresh kader kesling

1413 17.54% #VALUE! survey rumah sehat

dilaksanakan dg KS

92.30%

28 51.85% 59.60%
TTU sudah memenuhi
standar

28 100.00% 125.00%

125.00%

112 45.16% 125.00%

form klinik sanitasi

40 35.71% 125.00%
petugas survelans

40 100.00% 125.00%
konseling dilanjutkan

61.45%

8308 65.38% 78.77%

masih ada yang skrining

14 100.00% 125.00%

0.00% 0.00%

4 28.57% 42.02%
forum desa tidak aktif

102.62%
 104.24%
606 99.18% 111.44% adanya anc terpadu

567 92.80% 104.27%

adanya kelas ibu hamil
545 93.48% 97.38%

545 93.48% 97.38%

dari capaian k4 ada

561 96.23% 100.24%

38 bumil yang belum tuntas
112 91.80% 114.75% kualitas pelayanan lebih baik

90.68%

514 91.13% 92.99%

540 95.74% 99.73%

40 50.00% 62.50%

582 103.19% 107.49%

121.88%

1843 112.24% 125.00%

2425 109.93% 125.00%

814 92.50% 115.63%

106.47%

41 100.00% 100.00%

7 100.00% 111.11%
 4 100.00% 111.11%

312 100.00% 100.00%

691 96.24% 106.93%

612 87.30% 97.00%

3473 79.84% 119.16%

89.81%

8360 87.32% 125.00%

744 7.77% 77.71%

masih dibawah target

266 2.78% 100%

0 0.00% 100%

54 0.56% 100%

72 80.00% 100.00%
 masih dibawah target

148 23.13% 38.54%

masih dibawah target

431 69.52% 77.24%

#VALUE!
117.85%
kesadaran ortu sudah
tinggi untuk memberi vit a
bagi balitanya

477 100.00% 117.65%

2207 100.00% 117.65%

kesadaran ortu sudah

tinggi untuk memberi vit a
bagi balitanya
611 100.00% 111.11%

mencapai target

2334 100.00% 125.00%

mencapai target

114.22%
semua balita harus sudah
diberikan PMPT-P

6 100.00% 117.65%

semua bumil KEKsudah

mendapat PMT-P

75 100.00% 125.00%

balita gizi buruk sudah

mendapat perawatan
sesuai perawatan

1 100.00% 100.00%

#VALUE!
 partisipasi dalam kegiatan
posyandu sudah mencapai
target

2003 86.45% 109.43%

masih belum mencapai

target

1063 53.07% 88.45%

hasil capaian melebihi

target

39 1.68% #VALUE!

sudah mencapai target

342 93.96% 104.40%

75 12.08% #VALUE!

sudah mencapai target

 84.84%
91.03%
total jumlah balita
diwilayah kerja di pkm
ngrambe 4230 yang
terlayani 70

70 39.11% 39.11%

tercapai sesuai target dan

70 100.00% 100.00% terlayani semua penderita
diare
tercapai sesuai target dan
70 100.00% 125.00% terlayani semua penderita
diare
tercapai sesuai target dan
291 100.00% 100.00% terlayani semua penderita
diare

27.53%

74 22.02% 27.53% rendahnya angka cakupan

penemuan pnemonia

99.97%
799 79.90% 99.88%

2 100.00% 100.00% target pendria RFT tahun

lalu hanya 2
2 100.00% 100.00%

0
 0

561 100.00% 100.00% tidak ditemukan kasus

kusta

103.33%

34 100.00% 100.00% kasus tb bta positif

28,kasus tb bta klinis 6
(meliputi tb rongen dan
EP)
kasus tb bta positif dan
klinis 28 tahun 2016

24 96.00% 106.67%

100.00%

8 100.00% 100.00%
sudah dilaksanakan
melalui program KRR

14 100.00% 100.00%

perlu dibentuk paguyuban

ODHA

74.05%
 banyak masyrakat yang
penampungan airnya tidak
ditutup

80 21.05% 22.16%

semua penderita terlayani

26 100.00% 100.00%

semua penderita terlayani

26 100.00% 100.00%

100.00%

13 100.00% 100.00%
tercapai sesuai harapan

7 100.00% 100.00%
tercapai sesuai harapan

7 100.00% 100.00%
tercapai sesuai harapan

0
tidak ditemukan kasus

0
tidak ditemukan kasus

86.08%

629 109.77% 119.32%

14 100.00% 100.00%

701 100.00% 100.00%

607 100.00% 100.00%

608 100.16% 100.00%

608 100.00% 100.00%

162 23.18% 27.27% masih belum mencapai

target

74 12.11% 14.25% masih belum mencapai

target

365 100.00% 100.00%

8 100.00% 100.00%

88.29%
belum sesuai target
6 50.00% 62.50%

6 50.00% 55.56%
lengkap

12 100.00% 100.00%
lengkap

12 100.00% 100.00%
lengkap

48 100.00% 100.00%
lengkap

48 100.00% 100.00%
lengkap

0
belum dibuat

1 100.00% 100.00%

desa ngrambe terjadi KLB

DBD

78.12%
14 100.00% 125.00%
tercapai sesuai target

52 100.00% 125.00%

1188 4.45% 14.82%

belum tercapai
belum tercapai

64 0.24% 0.80%

belum tercapai

62 40.26% 125.00%
 Lampiran 10

Rencana
Hambatan/Per
Tindak
masalahan PJ SEKSI
Lanjut

14 15

PROMKES

tidak semua akan

indikator yang dievaluasi
ada di PHBS dianalisa suai
masuk di survey prioritas
KS masalah

kl petugas
promkes gak dinilai dan
datang gak kena langsung
survey intervensi

petugas datang dinilai dan

pengelola gak ada langsung
intervensi

petugas datang dinilai dan

pengelola gak ada langsung
intervensi

petugas datang dinilai dan

pengelola gak ada langsung
intervensi
dinilai dan
langsung
intervensi

PROMKES

untuk tahun
data online sulit
2018 kita pata
diakses
analisa offline
sulitnya memberi
pengertian bahwa
rokok itu
Penyuluhan
berbahaya
terutama perokok
pasif

sulitnya memberi
pengertian bahwa
rokok itu
Penyuluhan
berbahaya
terutama perokok
pasif

sulitnya memberi
pengertian bahwa
rokok itu
Penyuluhan
berbahaya
terutama perokok
pasif

tetap
dimotivasi
perlu biaya untuk agar bisa
mencukupi sarana sesuai
yang ada standart

PROMKES

PROMKES
pimpinan desa
ganti akan
mempengaruhi
kinerja posyandu

PROMKES

PROMKES

PROMKES

PROMKES

KESLING
 monitoring
berkelanjutan

mengusulkan
belum dilakukan pelatihan
pelatihan sertifiksai

monitoring
inspeksi
secara berkala

kolaborasi
dengan
program P2

aktif diklinik
sanitasi

advokasi ke
desa untuk
tidak melakukan melaksanakan
prorgram STBM STBM

membentuk form
baru

KIA-GIZI
 KIA

elum tuntas

an lebih baik

KIA

KIA

KIA
 KIA

faktor keyakinan diadakan kIE Catatan untuk kinerja

yg tidak Puskesmas:
diperbolehkan <10% =
KB,faktor 100%; 10 -15% =
75%; 16-
keehatan misa
20%=50%; 21-
peny jantung 25%=25% >25% =
0%

Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
< 3,5% =
100%; 3,5 - 4,5%
= 75%; >4,5-
7,5%=50%;
>7,5 -10%=25% >10%
= 0%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<12,5% =
100%; 12,5 -15%
= 75%; >15-
17,5%=50%;
>17,5-20%=25%
>20% = 0%
persepsi meningkatkan
masyarakat KIE KB pasca
bahwa kb lebih persalinan
baik dilakukan
setelah masa
nifas,takut bila
menimbulkan
efek samping,ibu
belum
merencanakan kb
setelah persalinan

adanya pendatang
baru yg tinggal
ditempat
,kehamilan
disembunyikan,ke
sdaran
masyarakat yg
kurang

GIZI
GIZI
mempertahan
kan kerjasana
dengan baik
dengan
pembina desa
dan perangkat
desa

mempertahan
kan kerjasana
dengan baik
dengan
pembina desa
dan perangkat
desa
mempertahan
kan
koordinasi yg
baik dg
pembina desa
dan motivasi
ke pada bumil
melalui kelas
bumil

meningkatkan
koordinasi
dengan pihak
sekolah dan
motivasi
kepada remaja
putri
disekolah

GIZI

menyampaika
n PMTP pada
balita kurus
sesuai alokasi
yang ada

menyampaika
n PMTP
bumil KEK
sesuai alokasi
yang ada

melanjutkan
tata laksana
perawatan
gizi buruk
rawat jalan
dengan home
visit dan
selalu
memotivasi
kepada
keluarga
balita

GIZI
 dipertahankan
dan selalu
memotivasi
kepada
masyarakat
untuk selalu
menimbang
balitanya
sulit menentukan
berat badan balita
meningkatkan
dan usia kurang 1
motivasi
th
kepada
masyarakat
untuk selalu
menimbang
balitanya ke
posyandu

selalu
menekan
angka BGM
dengan
edukasi ,
motivasi

mempertahan
kan dan
memotivasi
kepada
masyarakat
tentang garan
beryodium
melalui
sekolah dan
posyandu

menurunkan
angka
kejadian
bumil kek
melalui
edukasi dan
motivasi
bumil dalam
kelas bumil
untuk
konsultasi
makanan
bergizi serta
suplemen gizi
yang cukup
 P2
P2
penyuluhan
kepada
masyarakat
tentang tata
laksana diare
kolaborasi
dengan nakes
diwilayah
1.masyarakata desa masing2
bisa mengobati
diare dirumah,
2.jangkauan
sarana kesehatan
terlalu luas
sehingga tidak
dapat menjangkau
seluruh
masyarakat
tersebut
semakin
meningkatkan
layanan
semakin
meningkatkan
layanan
semakin
meningkatkan
layanan

P2

pelaporan masih rutin

terlambat pelaporan

P2

kurangnya
koordinasi antar diadakannya
program survey
 Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<5% =
100%; 5-
7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%

P2

penyuluhan
etika batuk
sulitnya dan
mengeluarkan pengobatan
dahak yang sampai
berkualitas sembuh

adanya
pasien lebih kerjasama
memilih DOTS dengan
pengobatan praktek
dipraktek swasta swasta
P2

belum ada media pengadaan

visual media visual

1.pendekatan
personal
dengan
penderita
HIV,
belum ada 2.koordinasi
kesadaran pada dengan lintas
ODHA program P2

P2
kurangnya
pengetahuan penyuluhan
masyarakat ke masyarakat
tentang bahaya dan
DBD berkoordinasi
dengan
pembina desa

selalu
meningkatkan
kualitas
pelayanan

selalu
meningkatkan
kualitas
pelayanan

P2

dipertahankan

dipertahankan

dipertahankan

P2
koordinasi
lebih lanjut
penanganan kasus dengan dinas
rabies kesehtan

koordinasi
lebih lanjut
melalui pelayanan dengan dinas
UKP kesehtan

SE IMUN
kekurangan pengadaan
jumlah tenaga jumlah tenaga
pengadaan
swiping

SE IMUN
petugas belum
aktif membuat kedisiplinan
STP petugas
petugas belum
aktif membuat kedisiplinan
STP petugas

dipertahankan

dipertahankan
keterlambatan laporan
pengiriman dikirim tepat
laporan waktu
keterlambatan laporan
pengiriman dikirim tepat
laporan waktu

pembuatan
keterlambatan penggrafik KLB

diadakan
penyuluhan
dan
pemahaman koordinasi
tentang PHBS dengan
kurang pembina desa

PTM
 diadakan
penyuluhan
ke masyarakat
masih kurangnya
pengetahuan
masyarkat tentang
pentingnya
melakukan
pemeriksaan
darah secara rutin

perlu
diadakan
penyuluhan
masih kurangnya dan sosialisasi
pengetahuan , pengususlan
masyarkat tentang pengadaan
pentingnya anggaran
melakukan untuk
pemeriksaan gula pemeriksaan
darah, serta faktor gula darah di
biaya yang mahal tahun 2018
diadakan
penyuluhan
ke masyarakat
masih kurangnya
pengetahuan
masyarkat tentang
pentingnya
melakukan
pemeriksaan IMT
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESM

PUSKESMAS : 0
KAB//KOTA : 0

Target
Upaya Satuan Total Target
Tahun 2017 Pencapaia
No Keseha Kegiatan sasaran Sasara Sasaran
(T) dalam n (P)
tan (S) n (ToS) (Tx S)
%

1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)

1.Rasio Kunjungan
40% KK 60 24 60
Rumah (RKR)

2.Individu dan
keluarganya dari keluarga
keluarga
rawan yang mendapat 60% 26 15.6 41
rawan
keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)

3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga 30% KK 86 25.8 81
setelah pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan
kelompok masyarakat Kelompo
25% 0 0 0
terkait program kesehatan k
jiwa
 2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
psikosomatik, masalah
40% Kasus 0 0 0
napza dll ) yang datang
berobat ke Puskesmas

3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% Kasus 4 1 3
rujukan ke RS / Specialis

Pasien jiwa yang

4 mendapat kunjungan 25% Pasien 8 2 8
rumah

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang Murid
100% 312 312 312
dilakukan penjaringan
2. SD/MI dengan UKGS Sekolah
30% 41 12.3 41
Tahap III

2.2.3.2.UKGM
1. APRAS usia 3-6 tahun anak
yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40% 362 144.8 362
(Posyandu )

2. UKBM yang UKBM

15% 14 2.1 14
melaksanakan UKGM

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional 10%
Ramuan yang memiliki
STPT hatra 0 0 0
 2 Penyehat Tradisional 10%
Keterampilan yang
memiliki STPT

hatra 68 6.8 2

3 Kelompok Asuhan 10%

Mandiri yang terbentuk desa 14 1.4 0

4 Panti Sehat berkelompok 5%

yang berijin
panti sehat 0 0 0

5 Fasilitas Pelayanan 5%
Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin faskes
0 0 0
tradisional

6 Pembinaan ke Penyehat 30%

Tradisional

hatra 68 20.4 2

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub kelompok/
30% 12 3.6 4
olahraga yang dibina klub olga

2.Pengukuran Kebugaran
60% CJH 0 0 0
Calon Jamaah Haji

3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah
25% anak SD 0 0 0
( SD kelas 4 - 6 berusia
10-12 tahun)
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1.Mata

1. Penemuan dan
penanganan Kasus 70% Kasus 125 87.5 125
refraksi.

2.Penemuan kasus
penyakit mata di 65% Kasus 385 250.25 385
Puskesmas

3.Penemuan kasus
katarak pada usia diatas 35% Kasus 37 12.95 37
45 tahun

4.Penyuluhan Kesehatan
90% Kali 14 12.6 14
Mata

5.Pelayanan rujukan mata 30% Pasien 25 7.5 25

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% Kasus 15 1.8 15
pemeriksaan fungsi
pendengaran

2.Penemuan kasus
penyakit telinga di 35% Kasus 420 147 420
puskesmas
3.Penemuan Kasus
55% Kasus 115 63.25 115
Serumen prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 Lansia umur lebih atau
sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
56% lansia 8000 4480 6801
fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu .

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

25%
1.Pekerja formal yang pekerja
30 7.5 30
mendapat konseling informal

30%
2. Pekerja informal yang pekerja
0 0 0
mendapat konseling informal

30%
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada kegiatan 0 0 0
kelompok kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
70% orang 8 5.6 8
bulan sebelum operasional
terdata.

2.Terbentuknya Tim TRC

100% tim 1 1 1
[Tim Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
AN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Sub Hambatan/ Rencana
Variabel Analisa Permasalah Tindak
Rata2 Rata2
Riil (terhadap an Lanjut
Variabel Program
target
sasaran )
9 10 11 12 13 14 15

125.00% 125.00%
kunjungan
rumah
tercapai 1. memberi
100% penyuluhan
tentang
kesehatan
100.00% 125.00%
kurangnya keluarga dan
pengetahuan masyarakat
masyarakat 2.meningkatka
dan keluarga n kunjungan
tentang rumah ditahu
PHBS 2018
tercapai

1. peningkatan
kunjungan
157.69% 125.00% keluarga yang
rawan. 2.
koordinasi
dengan lintas
sektor dan
lintas program
masih meningkatkan
belum kurangnya pengetahuan
tercapai pengetahuan masyarakat
94.19% 125.00% target masyarakat tentang PHBS
dan keluarga
tentang
PHBS

125.00% 125.00%
75.00% 125.00%

100.00% 125.00%

118.75%
112.50%

100.00% 100.00%

100.00% 125.00%

125.00%

100.00% 125.00%

100.00% 125.00%

13.07% 13.07%
sasaran kurangnya koordinasi
tidak ada koordinasi dengan
dengan pembina desa
pembina desa
 belum kurang minat sosialisssi
mencapai Hatra untuk tentang
target membuat STPR,monev
STPR,sulit Hatra
mencari
induk
organisasi,
akses yg jauh
ke induk
organisasi,bia
2.94% 29.41%
ya yang
mahal untuk
mengurus
STPR

program belum Sosialiassi

0.00% 0.00% baru melakukan Asman TOGA
sosialisasi
sasaran kurangnya pendataan
tidak ada koordinasi ulang
dengan
pembina desa

sasaran kurangnya pendataan

tidak ada koordinasi ulang
dengan
pembina desa

pembinaa Hatra kurang meningkatkan

n belum terbuka thdp pembinaan ke
maksimal petugas Hatra,dan
koordinasi
2.94% 9.80% lintas program
dam linsek

111.11% 111.11%
33.33% 111.11%
 #DIV/0!
123.61%
122.22%

semua px perbaikan
100.00% 125.00% ditemukan tindakan dan
dan pemeriksaan
ditangani yg ditangani

semua px perbaikan
100.00% 125.00% ditemukan tindakan dan
dan pemeriksaan
ditangani yg ditangani

meningkatkan
jmlh px kerjasama dg
100.00% 125.00% katarak di dimungkin px lansia dan
atas usia langsung tambah
45 th berobat ke pelacakan
masih dokter katarak di
kurang spesialis mata desa2

semua
100.00% 111.11% desa
terkunjun perlu
gi dipertahankan

100.00% 125.00%

125.00%

100.00% 125.00%

100.00% 125.00%

100.00% 125.00%

125.00% 125.00%
 1.kurangnya
pemahaman
tentang
kepedulian pertemuan
85.01% 125.00% terhadap linsek setiap 6
lansia, 2. bln sekali,
peminatan PMT untuk merencanakan
terhadap posyandu adanya PMT
program lasia untuk
sangat kurang/belum posyandu
tinggi ada LANSIA

125.00% 125.00%
waktu meningkatkan
100.00% 125.00% minat ke bersamaan koordinasi
UKK dengan jam dengan pihak
kurang kerja terkait

belum
dilaksanak
an

pengguna
an APD
tidak kurangnya penggunaan
maksimal sosialisasi APD lengkap

112.50% 112.50%

100.00% 125.00% pemeriksa sistem

an pelaporan
lengkap terlambat

belum
mempuny
100.00% 100.00%
ai alat mengusulkan
APD dan identitas tim
identitas penanggulang
TIM an bencana pelatihan tim
PJ SEKSI

PRIMER

PTM
 PTM

TRADISIONAL
KESLING
PTM

KIA
 PL

RUJUKAN
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINER

PUSKESMAS : 0
KAB//KOTA : 0

Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehat Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
an dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
peserta
1. Angka Kontak 100%
terdaftar
27082 27082

2.Rasio Rujukan Rawat

Jalan Non Spesialistik
< 5% peserta dirujuk 1000 50

3.Rasio Peserta Prolanis

peserta
Rutin Berkunjung ke FKTP 50%
prolanis
4000 2000
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
sampling
rawat jalan kurang dari 10 100%
rekam medik
0 0
menit

5.Kelengkapan pengisian rekam medik

rekam medik
100%
RJ
75 75

6. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi yang
dicabut
gigi tetap
>1
dicabut
1080 1080

7.Bumil yang mendapat

perawatan kesehatan gigi
60% bumil 366 366

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

 tenaga medis,
1.Kompetensi SDM
memenuhi standar
100% paramedis dan 10 10
sopir ambulans

peralatan,
2. Ketersediaan peralatan,
sarana
sarana prasarana dan obat 100%
prasarana, obat
10 10
memenuhi standar
emergensi

3.Kelengkapan pengisian
informed
informed consent dalam 24 100%
consent
5699 5699
jam setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat
Item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% terhadap 75 60
Fornas FKTP

2 . Ketersediaan obat dan item obat

vaksin terhadap 20 obat 83% terhadap 20 100 83
indikator obat indikator
3. Penggunaan obat rasional
Item obat per
lembar
resep( kasus
ISPA non
66%
pneumonia ,
80 52.8
kasus diare
non spesifik ,
kasus myalgia)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
 1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar
100% pelayanan 38 38

2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% pemeriksaan 100 100
laboratorium < 120 menit

3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% pemeriksaan 100 100
internal (PMI)

2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day

care)

pelayanan
Pelayanan satu hari ( One
gawat darurat
day care ) dilakukan oleh 100%
resiko tinggi
50 50
tenaga yang kompeten
dan persalinan

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

hasil kali
jumlah tempat
1.BOR < 40% tidur dengan 121 48.4
jumlah hari
perawatan

2.Visite pasien rawat inap

dilakukan oleh Dokter
100% hari rawat inap 8421 8421

3.Kelengkapan pengisian rekam medis

rekam medik dalam 24 jam
100%
RI
70 70

4. Pertolongan persalinan
normal oleh nakes terlatih
100% persalinan 583 583
5.Pelayanan konseling gizi 80% px 67 53.6

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata- > 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata- 81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata- < 80%
rata
 Lamp
GAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel
(terhadap Rata2 Rata2 Analisa
(P) Riil
target Variabel Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13

62.54% 62.54%

20141 74.37% 74.37%

76 7.60% 50%

1263 31.58% 63.15%

rekam medis manual

0 hanya berjalan 2 bulan
saja

75 100.00% 100.00% rekam medis yang ada

pada simpus(resep,
penunjang, tindkan)
gigi karies yang
mendapat perawatan
lebih banyak daripada
yang dicabut
720 66.67% 66.67%

kontak ibu hamil dengan

dokter gigi masih kuran

77 21.04% 21.04%

30.14% 30.14%
 belum sesuai target

3 30.00% 30.00%

untuk obat emergency

1 10.00% 10.00% semua layak, untuk alat
yg tidak layak adalah
hecting set, bengkok
besar tidak lengkap
belum sesuai
target,inform concen
hnya perlisan belum
dituliskan

2874 50.43% 50.43%

123.49% 123.49%

75 100.00% 125.00%

100 100.00% 120.48%

80 100.00% 125.00%

79.82% 79.82%
 belum tercapai, yg tidak
dilakukan pemeriksaan
15 39.47% 39.47% masa perdarahan,masa
pembekuan,SGOT,SGPT,
UA,BUN,kreatinin,HDL,L
DL,tricomonas
vaginalis,microfilaria,jam
ur,VDRL

100 100.00% 100.00%

100 100.00% 100.00%

100.00% 100.00%

50 100.00% 100.00%

83.70% 83.70%

121 100.00% 0%

BOR ditemukan 121 %

pada tahun 2017
8421 100.00% 100.00%

70 100.00% 100.00%
belum tercapai
545 93.48% 93.48%
67 100.00% 125.00%
 Lampiran 10

Hambatan/Per Rencana Tindak PJ SEKSI

masalahan Lanjut

14 15

PRIMER

PRIMER Catatan kinerja

Puskesmas:
< 5% = 100%
5- 7,5 %
=75%
>7,5-10 %=50%
>10-15
%=25%
PRIMER

PRIMER
kurangnya penambahan
tenaga tenaga
PRIMER
pengenbangan
aplikasi belum simpus agar
mudah diakses mudah diakses
PTM

adanya melakukan
anggapan penyuluhan di
pasien bahwa masyarakat
gigi yang karies (UKGMD) Tentang
dan sakit harus perawatan karies
dicabut gigi
kurangnya PTM
pengetahuan
bumil tentang
pentingnya
menjaga melakukan
kesehatan gilut penyuluhan
selama melalui kelas ibu
kehamilan hamil dan
posyandu

RUJUKAN
 pengajuan
anggaran untuk
biaya pelatihan
masih banyak PPGD ditahun
yg belum 2018
mengikuti
PPGD, Faktor
biaya yang
mahal dalam
mengikuti
pelatihan

petugas belum membuat

aktif membuat informed consen
informed untuk KB
concent, dari suntik,kedisiplina
juknis tentang n petugas
KB yang
dibuatkan
informed
concent hanya
KB implant dan
IUD

FARMASI

PRIMER
tidak tersedia pengadaan alat
alat dan
permintaan
pemeriksaan

RUJUKAN/
KIA

RUJUKAN Catatan kinerja

Puskesmas:
<40% = 100%
40-45% = 75%
karena ada >45 -50% =
perbaikan 50% >50 -
gedung pkm jd 55% = 25%
jumlah bed
>55% = 0%
berkurang menunggu
sehingga angka gedung pkm
BOR tinggi selesai diperbaiki
RUJUKAN

kurangnya
RUJUKAN
tenaga rekam penambahan
medis tenaga
KIA

GIZI
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS : 0
KAB//KOTA : 0

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan Belum mengajukan Dalam proses di
Puskesmas yang berlaku (Permenkes no ijin Puskesmas
75/2014)
2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas dengan Belum Dalam proses di
Puskesmas membuat pengajuan registrasi mempersiapkan Kabupaten/Kota
kepada Dinkes Kab/ Kota, akreditasi
fotocopi izin Puskesmas,
Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas
baru/ setelah Tahun 2014

3.Visi, misi, tata sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada ada visi,misi,tata
nilai, tujuan dan visi,misi,tata nilai nilai dan tujuan,
fungsi Puskesmas dan tujuan, fungsi fungsi pusk, ttp
pusk belum ada SK Ka
Pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada SK ttg

(SO) Puskesmas sesuai Permenkes 75 /2014/ SO dan uraian tugas
aturan yang menjadi dasar tidak lengkap

5.Panduan/pedoman Panduan/pedoman yang Tidak ada ada sebagian

internal Puskesmas ditetapkan dan disepakati Panduan/pedoman Panduan/pedoman
bersama mengenai internal internal untuk
pelaksanaan operasional layanan, belum
Puskesmas yang bersifat disosialisasikan dan
mengikat dalam lingkup dilaksanakan oleh
Puskesmas ( tata tertib) karyawan
meliputi pedoman admin, 5
program UKM esensial dan
UKP ( pendaftaran, rekam
medik, Praktek klinis,
Rujukan, Kefarmasian,
Laboratorium, Penyuluhan dll)
6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tentang tidak ada SK ttg Ada SK tentang
media informasi jenis pelayanan dan media jenis pelayanan dan jenis pelayanan,
pelayanan informasi pelayanan (brosur, media informasi yg tidak ada media
flyer, papan pemberitahuan, ditetapkan informasi yang
poster) ditetapkan

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur ada alur pelayanan,
informasi kepada masyarakat pelayanan ttp tdk pada posisi
tentang tahapan pelayanan yg tepat
yang diberikan oleh
Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat
dalam mencapai tujuan
pengobatan

8..Peta wilayah kerja Peta yang menggambarkan tidak ada peta ada peta wilayah,
dan Peta Rawan data umum tentang wilayah wilayah kerja dan tidak ada peta rawan
Bencana kerja Puskesmas, meliputi rawan bencana bencana
keterangan desa, batas
wilayah, sarana prasarana dll

9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan yang tidak ada denah 50% denah ada
papan nama ruangan, berisi letak ruangan untuk
penunjuk arah,jalur memberikan informasi ke
evakuasi masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan
arah pintu keluar bila terjadi
kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak sesuai
tahunan tugas pokok dan fungsi visi, misi, tugas
Puskesmas bedasarkan pada pokok dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas,tidak
akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada
sebagai upaya untuk analisis kebutuhan
meningkatkan derajat masyarakat
kesehatan masyarakat secara
optimal
11. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
(n+1) Kegiatan) Puskesmas untuk berdasarkan
tahun yad ( N+1) dibuat kebutuhan
berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan
kebutuhan dan harapan hasil Kinerja
masyarakat dan hasil capaian
kinerja, prioritas serta data 3
( tiga) tahun yang lalu dan data
survei

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen -

bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of RPK
Action) adalah dokumen
rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai
sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, memuat evaluasi
bulanan) permasalahan LP, corrective bulanan pelaksanaan
action, beserta tindak kegiatan dan
lanjutnya secara lengkap. langkah koreksi
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.

14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) membahas memuat evaluasi
tribulanan) review kegiatan, permasalahan bulanan pelaksanaan
LP, corrective action, beserta kegiatan dan
tindak lanjutnya secara langkah koreksi
lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi
kegiatan yang memerlukan
peran LS

15.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring

wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Poskesdes pembinaan/monitori tetapi tidak ada
Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan ng evaluasi
Penanggung Jawab UKM
 16. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada survei Ada bukti survei
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi dan entry data ke
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar aplikasi tapi belum
lengkap, bayi dengan ASI ada analisis data dan
eksklusif 4. Balita ditimbang rencana tindak
5. Penderita TB, hipertensi dan lanjut
gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum (I)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak dilakukan Dilakukan tapi
(SMD) masyarakat terhadap program, belum di analisis
sebelum menetapkan upaya,
hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya.
Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka
Acuan Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi

2. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen

Kegiatan berisi jenis kegiatan, tujuan,
Pemberdayaan sasaran, tempat/lokasi, metode,
Individu, Keluarga petugas pelaksana, media,
dan Kelompok dana, waktu dan hasil kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada ada 1-3 SOP
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau instrumen,
pemilahan alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi ,
pemeliharaan, perbaikan alat
dan kalibrasi alat
 2.Daftar inventaris Inventarisasi peralatan medis tidak ada data Data tidak
alat dan non medis dan non lengkap,analisa ,
kesehatan, data kalibrasi alat, rencana tindak
KIR dan laporan seluruh lanjut , tindak lanjut
inventaris alat kesehatan. dan evaluasi belum
Analisa pemenuhan standar ada
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya

3. Penilaian Penilaian Puskesmas tidak ada data Data tidak

puskesmas memenuhi standar bangunan, lengkap,analisa ,
memenuhi standar peralatan, ketenagaan sesuai rencana tindak
PMK 75.Analisa pemenuhan lanjut , tindak lanjut
standar peralatan, kondisi alat, dan evaluasi belum
kecukupan jumlah alat di ada
Puskesmas dan rencana tindak
lanjutnya

5.Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada rencana

Perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat
dan pemeliharaan
alat

6. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada jadwal ada 1 jadwal

pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat di
perbaikan dan Puskesmas
kalibrasi alat

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana Tidak ada ada 1 SOP
prasarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan
 2.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta tidak ada data Data tidak
pelaporan terkait fasilitas Puskesmas ( data lengkap,analisa ,
sarana prasarana bangunan/ gedung, listrik, air, rencana tindak
( Updating data IPAL, laundry dan kendaraan lanjut , tindak lanjut
ASPAK) pusling/ambulans ) meliputi, dan evaluasi belum
Jadwal pemeliharaan , ada
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata
graha /5R resik, rapi, rajin,
ringkas dan rawat)

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 1-2 SOP
Keuangan, Perencanaan, Pengajuan,
penerimaan, Penyerapan, Pencairan, dan
pengeluaran dan Pelaporan anggaran
pelaporan keuangan

2. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada data Data tidak

pelaporan keuangan pencatatan pelaporan lengkap,analisa ,
penerimaan dan pengeluaran rencana tindak
yang disertai bukti, Laporan lanjut , tindak lanjut
keuangan ke Dinkes Kab/Kota dan evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK ttg ada SKPenanggung
pokok ( tanggung Jawab dengan uraian tugas SO dan uraian tugas Jawab dan uraian
jawab dan wewenang pokok dan tugas integrasi tidak lengkap tugas 50% karyawan
) serta uraian tugas jabatan karyawan
integrasi seluruh
pegawai Puskesmas

2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP

sumber daya manusia kompetensi pegawai, penilaian
kinerja pegawai
 3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , tidak ada 50% pegawai ada
pegawai kredensialing untuk penilaian dokumentasi
kinerja tenaga honorer

4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak
analisa pemenuhan dokumentasi lengkap,analisa ,
standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA rencana tindak
kompetensi SDM di dan hasil pengembangan SDM lanjut , tindak lanjut
Puskesmas , rencana ( sertifikat,Pelatihan, seminar, dan evaluasi belum
tindak lanjut dan workshop, dll),a nalisa ada
tindak lanjut serta pemenuhan standar jumlah dan
evaluasi nya kompetensi SDM di
Puskesmas dan rencana tindak
lanjut nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan hab
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola
obat 2. Ada SK Penanggung
jawab dan uraian tugas
petugas obat 3. PJ obat dibantu
oleh tenaga teknis kefarmasian
4. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek 5. Ada
uraian tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

volume obat yang disimpan
sudah sesuai 2. Adanya
pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban
tertentu 5. Ruangan bersih
dan bebas hama

3.Sarana dan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

peralatan ruang Lemari obat sesuai jumlah
farmasi obat 2.Jumlah meja, kursi
sesuai kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai 5.Tersedia alat
pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat
sampah, dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan 0- 2 item 3-4 item
volume obat yang disimpan
sudah sesuai 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan
memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas
hama 6. ruangan terkunci

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan 0-1 item 2-3 item terpenuhi
lemari obat sesuai jumlah obat
2. Jumlah palet sesuai
kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4.
Terdapat alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan 5. Terdapat
alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan
6.Tersedia tempat sampah dan
alat kebersihan

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan 3. Ada
sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota

7.Permintaan/pengad Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

aan permintaan/pengadaan : 1. Ada terpenuhi
SOP Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat 3.
Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
Penerimaan 2. Penerimaan
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan
4. Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima 5.
Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

Penyimpanan 2. Ada sistem
dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO,
FIFO, alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan
ketentuannya 4. Penyimpanan
barang ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan barang
memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan
mutu barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

distribusi obat dan BMHP
(Bahan Medis Habis Pakai) 2.
Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan 4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi

SOP Pengendalian obat dan
BMHP 2. Dilakukan
pengendalian persedian obat
dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat
dan BMHP 4. Ada catatan
obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pelaporan dan penerimaan dan pengeluaran
Pengarsipan obat 2. Ada catatan mutasi
obat dan BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP.
4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu 5. Semua catatan
dan laporan diarsipkan dengan
baik dan disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Evaluasi pemantauan dan evaluasi
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit
pelayanan 3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi
Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengkajian resep 2.Dilakukan
pengkajian persyaratan
administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
persyaratan Klinis resep
Pengemasan peracikan dan pengemasan.
2.Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat
Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi
informasi obat (PIO) Pelayanan Informasi Obat.2.
Tersedia informasi obat di
Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4.
Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun.5. Ada
kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya.6.
Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Konseling.2.Tersedia tempat
untuk melakukan konseling.

19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi

puskesmas rawat ronde/visite
inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite
bersama dokter.4.Ada catatan
hasil visite.5.Ada evaluasi
hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Pelaporan Efek pemantauan dan pelaporan
Samping Obat efek samping obat.2.
Terdapat dokumen pencatatan
efek samping obat pasien..3.
Ada pelaporan efek samping
obat pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item

obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2.
Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan.3.
Ada dokumen pencatatan
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
22.Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi
penggunaan obat Evaluasi Penggunaan Obat.1.
Ada SOP Evaluasi Penggunaan
Obat. 3. Evaluasi dilakukan
secara berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip
resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu tidak ada 1-2 item terpenuhi
stock untuk obat yang
disimpan di gudang obat
maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu
stok diletakan didekat masing-
masing barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi

sesuai dengan kebutuhan. 2.
LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan tidak dibuat 1 item terpenuhi

Psikotropika narkotika dan psikotropika.2. Laporan
Ada catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan
baik.
 27.Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada label Ada, tidak lengkap
high alert seluruh item obat yang untuk obat high
beresiko tinggi pada pasien alert
jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Tidak ada
Pedoman analisis dan pedomann
pemanfaatan data,
2. SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan SK ada, uraian tugas
tugas Tim Pengelola Pengelola Sistem: Pelaksana uraian tugas Tim Pengelola SIP
SIP urusan SIP, Pelaksana tidak ada
Pencatatan dan Pelaporan:
pelaksana kegiatan program
Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada
informasi
4.Pencatatan Pencatatan data dasar, data Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program UKM dan UKP, program ada
laporan KLB, laporan
mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel,
laporan khusus, pelaporan
lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,

5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan

ketenagaan,sarana prasarana program ada
dan fasilitas , data progam
UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan
informasi dan surveillans dan PWS, program ada
rencana tindak lanjut

7. Monitoring Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan

evaluasi program tindak lanjut serta evaluasi program ada
berkala dan tindak hasil tindak lanjut program
lanjut UKM
 8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi Tidak ada 50% pencatatan
informasi tentang : mortalitas 10 program ada
penyebab kematian terbesar,
morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakupan
layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang Pedoman lengkap

program UKM program Promosi kesehatan, lengkap 0-1 untuk 2-3 program
Kesehatan Lingkungan, KIA- indikator
KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Pedoman yang Pedoman lengkap

Promosi kesehatan, Kesehatan lengkap 0-1 untuk 2-3 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, indikator
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

3. Penetapan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja Indikator kinerja

Indikator kerja Indikator target 5 program yang lengkap 0-1 lengkap untuk 2-3
selama 1 tahun esensial melalui pembahasan indikator program
dengan lintas program dalam
pertemuan

4. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan yg ada RUK 1 program ada RUK2 program
masing Program disusun berdasarkan analisa esensial esensial
UKM hasil SMD dan pembahasan
dengan lintas program/lintas
sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat

5.RPK 5 Program Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 ada RPK 2 program
UKM esensial program Promosi kesehatan, program esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-
KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator kinerja Pedoman lengkap

kegiatan masing- program yang digunakan yang lengkap 0-1 untuk 2-3 program
masing UKM sebagai acuan bekerja indikator
 7. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja Pencatatan
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar yang lengkap 0-1 pelaporan lengkap
gedung yg secara rutin indikator untuk 2-3 program
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota

8. Analisa dan Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
tindak lanjut jumlah kompetensi penanggung jawab kompetensi dan sesuai dengan
dan kompetensi dan pelaksana program kebutuhan kompetensi, blm ada
petugas UKM berdasarkan Ijazah, sertifikat peningkatan usulan peningkatan
esensial pelatihan dan tindak lanjut kompetensi kompetensi

9. Analisa Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan program UKM esensial dan rencana program UKM
UKM esensial serta tindak lanjutnya esensial dan rencana
rencana tindak tindak lanjutnya
lanjutnya

10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi Monitoring

dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi 0-1 program UKM evaluasi2 program
tindak lanjut serta hasil tindak lanjut program esensial UKM esensial
evaluasi hasil tindak UKM
lanjut perbaikan
pelaksanaan
program UKM
esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal pengembangan yang
dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung SK dan uraian tugas pokok Tidak ada Ada SK,tidak ada
jawab UKM dan terintegrasi PJ UKM uraian tugas
Pengembangan pengembangan
4. Penetapan SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program
Indikator kerja UKM Indikator target UKM ada
Pengembangan Pengembangan melalui
pembahasan dalam pertemuan
 5. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan yg Tidak ada -
masing Program disusun berdasarkan analisa
UKM Pengembangan hasil SMD dan pembahasan
dengan lintas program/lintas
sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan

6.RPK masing- Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada

masing Program yang akan dijadwalkan selama pembahasan dengan
UKM pengembangan 1 tahun oleh PJ UKM dan PL LP maupun LS,
UKM, ada jadwal, dalam penentuan
dilaksanakan dengan jadwal
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS

7. SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap dokumen lengkap

pelaksanaan kegiatan program yang digunakan untuk 1-2 program untuk 3-4 program
masing-masing sebagai acuan bekerja pengembangan pengembangan
UKM

8. Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar SK Ka Pusk
gedung yg secara rutin
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota

9 Analisa Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
pemenuhan standar kompetensi SDM penanggug kompetensi dan sesuai dengan
jumlah dan jawab dan pelaksana program kebutuhan kompetensi, usulan
kompetensi SDM UKM pengembangan dan peningkatan peningkatan
serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya kompetensi kompetensi belum
lanjutnya lengkap
10. Analisa Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan program UKM pengembangan dan program UKM
UKM pengembangan rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
serta rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya

11. Monitoring Monitoring RTL dan dokumen lengkap dokumen lengkap

RTL ,tindak lanjut pelaksanaan tindak lanjut untuk 1-2 program untuk 3-4 program
dan evaluasi hasil perbaikan program UKM pengembangan pengembangan
tindak lanjut program pengembangan dan evaluasi
UKM pengembangan hasil tindak lanjut

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah
di Puskesmas rawat jalan, rawat inap, rekam
medik, farmasi, laboratorium,
poli KIA dan gawat darurat,
contoh: Panduan Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam
medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat Nasional

2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah

penyuluhan, Gawat Darurat,
Pelayanan Kefarmasian,
Laboratorium , manajemen
risiko dan rawat inap/PONED

3. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan tidak ada dokumen

masing Program UKP
UKP
4.RPK masing- Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada
masing Program yang akan dijadwalkan selama pembahasan dengan
UKP 1 tahun oleh PJ UKP , ada LP maupun LS,
jadwal, dilaksanakan dengan dalam penentuan
memperhatikan visi misi, jadwal
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS

5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah,

Puskesmas Penanggung jawab pelayanan dilaksanakan tidak
UKP berikut uraian tugasnya sesuai SK
pokok dan terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi
pemeriksaan ( medis, gawat
darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)

7. SOP pelayanan SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah,

non medis penyampaian informasi, pelaksanaan tidak
ketersediaan informasi, sesuai SOP
koordinasi dan komunikasi
 8. Daftar rujukan ada daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar
UKP dan MOU bukti perjanjian kerjasama rujukan dan ada
dengan fasilitas rujukan lain sebagian MOU
(contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)

9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program lengkap rekam medis, program ada
UKP informed consent, lembar
observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab kota,
monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat
inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home
care.

10 Analisa Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan program Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
UKP serta rencana Kefarmasian (tingkat rencana tindak
tindak lanjutnya ketersediaan obat,% dan nilai lanjutnya
obat rusak atau kadaluarsa, %
rata2 waktu kekosongan obat,
% obat yang tidak
diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko,
Formularium Obat Puskesmas
dan rawat inap/PONED dan
rencana tindak lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL

dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut UKP melakukan
tindak lanjut serta pelayanan Gawat Darurat, evaluasi
evaluasi hasil tindak Pelayanan Kefarmasian,
lanjut perbaikan Laboratorium , manajemen
pelaksanaan risiko, Formularium Obat
program UKP Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi hasil
tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi, Permenpan RB no
18 /2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal Pedoman mutu dan
keselamatan pasien , Pedoman
Manajemen Risiko, Pedoman
Survei Kepuasan Masyarakat
dan Pasien

3.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu Tidak ada -
admin, UKM dan yang terdiri dari ketua pokja
UKP UKM, UKP, manajemen,
mutu, PPI, Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim
yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu Puskesmas.

4.Penetapan Indikator UKM,UKP , Tidak ada

indikator mutu manajemen dan mutu
Puskesmas
5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu
keselamatan pasien dan keselamatan pasien,
jadwal audit internal,kerangka
acuan kegiatan dan notulen
serta bukti pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, Tidak ada

pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon,
kotak saran, email, dll) dan kuesioner survei
telepon, dll), kepuasan masyarakat, koin
kuesioner survei survei kepuasan pasien
tersedia lengkap.

7.Pencatatan Bukti pelaksanaan kegiatan Tidak ada

pelaporan mutu dan audit internal, pemantauan
keselamatan pasien capaian indikator mutu dan
keselamatan pasien,
pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan
pengelolaan resiko,laporan
KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu
UKP
 8.Monitoring Monitoring, analisa, rencana Tidak ada
evaluasi berkala tindak lanjut, tindak lanjut dan pencatatan
mutu Puskesmas dan evaluasi hasil tindak lanjut pelaporan
tindak lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP,
survei kepuasan masyarakat
dan survei kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut audit
internal, pengelolaan risiko

9.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak tidak dimonitoring
UKM, UKP, sepanjang tahun, meliputi lanjut kegiatan setiap bulan, belum
manajemen dan mutu audit input, proses (PDCA) ditindaklanjuti
dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan laporan
audit internal

10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan Tidak ada dokumen ada sebagian
manajemen oleh manajemen minimal dan rencana dokumen,tidak ada
2x/tahun untuk meninjau pelaksanaan rencana pelaksanaan
kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
mutu, dan kinerja dan peningkatan dan peningkatan
pelayanan/upaya Puskesmas mutu mutu
untuk memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan.
Ada notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

11. Analisa capaian Tim mutu melakukan analisa Tidak dievaluasi ada sebagian
mutu dan rencana capaian mutu, identifikasi dokumen,tidak ada
tindak lanjut resiko, hasil survei serta rencana pelaksanaan
pengaduan serta rencana kegiatan perbaikan
tindak lanjut peningkatan mutu dan peningkatan
mutu
11. Monitoring Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen
tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi hasil lengkap
peningkatan mutu tindak lanjut capaian indikator
dan evaluasi hasil mutu, manajemen, UKM,
tindak lanjut UKP, MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan
resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
ESMAS TAHUN 2017

Skala Hambatan/Per
Hasil Analisa
Nilai 7 Nilai 10 masalahan
(1) (1) (1)

Dalam proses di Sudah ada ijin 10

Kab/Kota operasional

Dalam proses di Ada bukti 10

Kemkes registrasi

ada visi,misi,tata ada, dokumen

nilai dan tujuan, lengkap dan
fungsi pusk, ttp dipasang di pusk
belum ada SK Ka 10
Pusk dan dipasang
di pusk

Ada SK tentang 0
SO

ada sebagian ada 7

Panduan/pedoman Panduan/pedoman
internal untuk Panduan/pedoman
layanan, sudah internal untuk
disosialisasikan semua layanan,
dan belum sudah
dilaksanakan oleh disosialisasikan
karyawan dan dilaksanakan
oleh karyawan
Ada SK tentang adanya jenis
jenis pelayanan yang
pelayanan,dan dipasang di Pusk
media informasi dan ada sarana
yang ditetapkan komunikasi untuk 10
menyampaiakan
umpan balik

ada alur ada alur 10

pelayanan, pada pelayanan, pada
posisi yg tepat posisi yg tepat
serta dipahami
oleh masyarakat

ada peta wilayah, ada peta wilayah, 7

diketahui oleh dan peta rawan
seluruh karyawan, bencana dan
ada peta rawan diketahui oleh
bencana (tidak seluruh karyawan
diketahui
karyawan)

ada denah denah bangunan, 10

bangunan, papan papan nama
nama ruangan dan ruangan dan
petunjuk arah serta petunjuk arah
jalur evakuasi, serta jalur
lengkap evakuasi,
diketahui oleh
masyarakat

ada , tidak sesuai ada , sesuai visi, 10

visi, misi, tugas misi, tugas pokok
pokok dan fungsi dan fungsi
Puskesmas,berdasa Puskesmas
rkan pada analisis bedasarkan pada
kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat
ada, disusun ada RUK dengan 10
berdasarkan rincian
kebutuhan dokumennya
masyarakat dan lengkap dan ada
hasil Kinerja pengesahan dari
Ka Pusk

- Ada dokumen 10
RPK disusun
secara rinci sesuai
dengan usulan
yang disetujui

Ada, dokumen Ada, dokumen

Dokumen yang
corrective menindaklanjuti
action,dafar hadir, hasil lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

10

Ada Dokumen Ada, dokumen

corrective yang
action,dafar hadir, menindaklanjuti
notulen hasil hasil lokmin yang
lokmin,undangan melibatkan peran
rapat lokmin serta LS 10
lengkap

adanya monitoring Adanya Tindak 10

dan evaluasi hasil lanjut monitoring
monitoring
Ada bukti survei, ada bukti survei 7
entri data lengkap, entri data
diaplikasi, analisis di aplikasi,
data dan rencana analisis, rencana
tindak lanjut tapi tindak lanjut serta
belum ada intervensi
intervensi

8.8125

Ada, dokumen Ada,

tidak lengkap dokumenKerangka
acuan SMD,
rencan kegiatan,
analisis
masalah/kebutuha
n masyarakat 0
lengkap

Ada matrik , tidak Ada, dokumen

diisi lengkap

ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap SOP ada, kurang kurang tenaga IT
8 sesuai keadaan dalam menyusun
sebenarnya SOP
 Data Data ada, analisa daftar inventaris sulit melacak
lengkap,analisa lengkap dengan banyak yg kurang kehilangan
sebagian ada , rencana tindak dari standar inventaris
rencana tindak lanjut, tindak permenkes 75 terutama yang
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi berbentuk kecil
lanjut dan evaluasi -kecil
belum ada
4

Data Data ada, analisa standar bangunan belum ada

lengkap,analisa lengkap dengan puskesmas belum penilai dari pkm
sebagian ada , rencana tindak bisa di nilai karna
rencana tindak lanjut, tindak dalam tahap
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi renovasi
lanjut dan evaluasi 4
belum ada

Dokumen tidak dokumen lengkap servis masih

lengkap belum sesuai
dengan rencana, sudah
kalibrasi sudah melakukan
7 terlaksana pengajuan servis
ke dinkes tapi
belum realisasi
sampai saat ini
ada 2 jadwal 3 jadwal lengkap jadwal
jadwal pelaksanaan
pemeliharaan, pemeliharaan
7 perbaikan dan dan kalibrasi
kalibrasi masih belum maksimal
belum sesuai
target
6

ada 2 SOP ada 3 SOP 8 SOP ada, kurang kurang tenaga IT

sesuai keadaan dalam menyusun
sebenarnya SOP
 Data lengkap,ada Data ada, analisa 7 aspak sudah diisi peralatan di
analisa , rencana lengkap dengan lengkap tapi aspak tidak
tindak lanjut, tidak rencana tindak kesesuain di sesuai di
ada tindak lanjut lanjut, tindak lapangan masih lapangan
dan evaluasi lanjut dan evaluasi belum sesuai

7.5

ada 3 SOP ada 4 SOP 10 semua lancar

membuat spj
lancar, semua spp
spm semua
diposting pada
LRA
Data Data ada, analisa 7 sebagian
lengkap,analisa lengkap dengan karyawan
sebagian ada , rencana tindak terlambat
rencana tindak lanjut, tindak tandatangan SPJ
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada
semua
koordinator
merealisasikan
uang pajak sesuai
NPD
8.5

ada ada
SKPenanggung SKPenanggung
Jawab dan uraian Jawab dan uraian
tugas 75% tugas seluruh
karyawan karyawan 10

ada 2 SOP ada 3 SOP 10

 75% pegawai ada lengkap 0
dokumentasi

Data Data lengkap, 7

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi evaluasi
belum ada

6.75

eagen dan bahan habis pakai)

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

10

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi 7

dan memenuhi
standar
5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi 7
dan memenuhi
standar

4-5 item terpenuhi seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar

10

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

dan memenuhi
standar
10

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

dan memenuhi
standar

7
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

4-5 item terpenuhi seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar

4-5 item terpenuhi seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar

10

3 item terpenuhi seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar

7
3 item terpenuhi seluruh item
terpenuhi dan
memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

dan memenuhi
standar
7

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

dan memenuhi
standar
7

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

dan memenuhi
standar

10

3-4 item terpenuhi seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar

10
4-5 item terpenuhi seluruh item
terpenuhi dan
memenuhi standar

10

3-4 item terpenuhi seluruh item

terpenuhi dan
memenuhi standar 7

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 0

dan memenuhi
standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 7

dan memenuhi
standar

2 item terpenuhi seluruh item 4

terpenuhi dan
memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 7
dan memenuhi
standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

dan memenuhi
standar

10

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 10

dan memenuhi
standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 10

dan memenuhi
standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 7

dan memenuhi
standar
Ada labeling obat memenuhi standar 0
high alert, namun
penataan obat high
alert tidak
beraturan

7.592592593

Pedoman tidak Pedoman lengkap

lengkap 0

SK tidak ada, ada

uraian tugas Tim
Pengelola SIP ada
4

75% SOP ada Lengkap 7

75% pencatatan Lengkap
program ada pencatatan dan
pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
7

75% pencatatan Lengkap

program ada pencatatan dan
7
pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
75% pencatatan Dinkes Kab/Kota
Lengkap
program ada pencatatan dan
pelaporan, benar 7
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

75% pencatatan Lengkap

program ada pencatatan dan
pelaporan, benar 7
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
75% pencatatan Lengkap
program ada pencatatan dan
pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota 7

5.75

Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program
10 pedoman
eksternal UKM
lengkap
Pedoman lengkap Pedoman lengkap
untuk 4 program untuk 5 program
10
pedoman insternal
UKM lengkap
Indikator kinerja Indikator kinerja
lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program 10
RPK 5 program
esensial lengkap
ada RUK 3- 4 ada RUK 5 RUK 5 program
program esensial program esensial esensial lengkap

10

ada RPK 3- 4 ada RPK 5 RPK 5 program

program esensial program esensial esensial lengkap

10

Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program
10

lengkap
Pencatatan Pencatatan
pelaporan lengkap pelaporan lengkap
untuk 4 program untuk 5 program 10 pencatatan
pelaporan lengkap
5 progam
Tenaga sdh ada, lengkap dan
dianalisa sesuai didokumentasikan
dengan
kompetensi, dan
ada usulan
peningkatan 10
kompetensi
ada lengkap dan
terdokumentasika
n
ada analisa 75% ada analisa ada analisa
program UKM seluruh program seluruh program
esensial dan UKM esensial dan UKM esensial
rencana tindak rencana tindak 10 dan rencana
lanjutnya lanjutnya tindak lanjutnya

Monitoring Monitoring jadwal

evaluasi 3-4 evaluasi 5 monitoring
program UKM program UKM bersamaan
Monitoring
esensial esensial dengan
evaluasi program
10 pelaksanaan
UKM esensial
program,progra
melalui PRA
mer tidak bisa
MINLOK dan
hadir
supervisi
lapangan
10

75% pedoman ada Ada SK dan

struktur tim 10

75% pedoman ada Ada SK dan

struktur tim 10

Ada SK, uraian Ada SK dan

tugas tidak uraian tugas 10
lengkap
75% SOP program ada indikator
ada target dg SK Ka
Pusk, melalui 10
pembahasan LP
dokumen tidak dokumen lengkap
lengkap

10

ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun dengan
LS, dalam memperhatikan
penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk

10

dokumen lengkap Lengkap SOP dan

untuk 5-7 program dilaksanakan
pengembangan 7
adanya programer penyesuaian
baru program kerja
Ada SK Ka Pusk, Lengkap
ttp belum ada pencatatan dan
pembahasan dg LP pelaporan, benar 10
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

Tenaga sdh ada, dokumen

dianalisa sesuai lengkap
jumlah,belum ada
10
analisa kompetensi
dan usulan
peningkatan
kompetensi
ada analisa 75% ada analisa
program UKM seluruh program
pengembangan dan UKM
rencana tindak pengembangan 10
lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya

dokumen lengkap dokumen lengkap

untuk 5-7 program untuk 8-10
pengembangan program
pengembangan 10

9.727272727
Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,
tidak sesuai SOP sesuai
Pedoman Pedoman

10

Ada, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai
Pedoman
0

ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun dengan
LS, dalam memperhatikan
penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk

SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK
10

SOP salah, SOP lengkap

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman 10

ada, pelaksanaan lengkap,

tidak sesuai SOP pelaksanaan sesuai
SOP 10
Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU
10

75% pencatatan dokumen lengkap

program ada

ada analisa 75% ada analisa

program UKP dan seluruh program
rencana tindak UKM
lanjutnya pengembangan
dan rencana tindak
lanjutnya

Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu
dengan LP

``````

5.7

75% pedoman ada Ada SK dan

struktur tim
10
75% pedoman ada Ada SK dan
struktur tim

0 belum membuat
pedoman survey
pedoman ada kepuasan
tetapi belum masyarakat
lengkap pasien
Ada, tidak lengkap Ada SK dan belum membuat
struktur tim pedoman mutu
per pokja

0
adanya sk dan
uraian tugas tim
mutu yang
meliputi tugas
ketua sekretaris,
dan anggota
Ada, tidak lengkap Lengkap SOP
pelayanan Lab 10

Ada, tidak lengkap ada laporan,

pencatatan,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi 7
hasil tindak lanjut rencana
keselamatan
pasien belum ada
Ada, tidak lengkap Pemantauan
dilakukan 1x/th

Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, tidak ada laporan

ada KTD,
rencanaprogram KPC,KTC,KNC
perbaikan dan
peningkatan mutu

7
Ada laporan,tidak Pencatatan
lengkap pelaporan lengkap
pencatatannya

monitoring setiap Evaluasi setiap

bulan, belum bulan
semua didokumentasikan
ditindaklanjuti dan sudah
ditindaklanjuti 7

sudah ada
perbaikan kinerja
ada dokumen, Ada lengkap
tidak ada rencana
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan
mutu

10

ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana
0
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan
mutu
75% dokumen dokumen lengkap
lengkap

6
6.861030443
RTL
SOP segera di
sesuaikan
optimalisasi
monitoring alkes
setiap bulan

membuat standar
penilaian

pengajuan
anggaran servis
dan kalibrasi ke
anggaran BLU
puskesmas dan ke
dinkes

pembuatan jadwal
pemeliharaan dan
kalibrasi di awal
tahun

SOP segera di
sesuaikan
menghapus
peralatan di aspak
yang tidak sesuai
di lapangan

laporan spp tepat

waktu

bendahara selalu
mengingatkan
kepada karyawan
untuk tandatangan
SPJ
pedoman kegiatan
program UKM
esensial

pedoman kegiatan
program UKM
esensial

SPM dan PKP

RUK alokasi danan
BOK BLUD

RPK tahunan dan

RPK bulanan

pedoman lengkap
pelaporan ke
DINKES

koordinasi
penambahan
tenaga PROMKES
dari dinkes
memaksimalkan
PRA MINLOK,
monitoring melalui
LHK

monitoring rutin
tiap bulan
pendampingan
lebih lanjut
melengkapi
pedoman internal
yaitu pedoman
survey kepuasan
masyarakat dan
pasien
membuat sk tim
mutu perpokja

membuat rencana
keselamatan pasien
membuat jadwal
audit dan
melaksanakannya
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS : 0
KAB//KOTA : 0

% Cakupan
Upaya Target Sub Variabel
Target Tahun Satuan Total Sasaran Pencapaian Hambatan/Per Rencana Tindak
No Kesehat Kegiatan Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
2017 (T) sasaran (S) (ToS) (P) Riil masalahan Lanjut
an (Tx S) target Variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.5. MUTU 96.88%
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan pasien
Masyarakat)
≥ 80% disurvey
300 240 225 75.00% 93.75% 93.75% YANKES
belum
diadakan
pasien survey dg
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% disurvey
0 0 0
metode koin

minimnya sosialisasi sms

jumlah center puskesmas
pengaduan ke masyarakat
membuat liflet
2.5.3.. Penanganan Pengaduan sms center dan
Pelanggan
100% pengaduan 0 0 0 ditempel ditiap2
unit layanan
belum ada
evaluasi
pengaduan
pelanggan
dipkm tidak ada
disediakan pelaporan
sarana dan tentang KTD
prasarana KNC KPD ke
2.5.4. Tidak terjadi hal yang untuk tim PMKP
membahayakan keselamatan memenuhi
pasien ( Sasaran keselamatan
100% pasien 0 0 0 standar
pasien) keselamatan
pasien

2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.00%

petugas petugas sudah

1. Cuci tangan 100%
diamati
76 76 76 100.00% 100.00% CTPS sesuai
SOP dipertahankan
2. Penggunaan APD saat petugas Setiap tindakan
melaksanakan tugas
100%
diamati
76 76 76 100.00% 100.00%
sudah
melakukan
APD dipertahankan

3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan petugas setiap alat

sterilisasi
100%
diamati
69 69 69 100.00% 100.00% sudah di DDT
dan sterilisasi dipertahankan
4. Tindakan asepsis dan aspirasi petugas
sebelum menyuntik
100%
diamati
57 57 57 100.00% 100.00% sesuai SOP dipertahankan
penyediaan
masker untuk px
membuat yang batuk
stiker etika
5. KIE etika batuk 100% pasien batuk 99 99 99 100.00% 100.00% batuk dan
ditempel
ditempat
strategis

6. Pembuangan jarum suntik

semua jarum
100% jarum dibuang 100 100 100 100.00% 100.00% disposible dan
memenuhi standar
dibuang di
savety box

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Puskesmas: : 0
Kabupaten / Kota : 0

Rata2 Rata2 Interpreta Analisa Hambatan/Permas Rencana Tindak

NO Upaya Kesehatan dan Program Upaya si Rata2 alahan Lanjut
Program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I UKM Esensial #VALUE! #VALUE!
1. Promosi Kesehatan 1
2. Kesehatan Lingkungan #VALUE!
3. KIA 1
4. Gizi #VALUE!
5. P2 1

II UKM Pengembangan 1 BAIK

1. Perkesmas 1
2. Upaya Kesehatan Jiwa 1
3. Upaya Kesehatan Gigi
1
Masyarakat
4. Upaya Kesehatan Tradisional 0
5. Upaya Kesehatan Olahraga 1
6. Upaya Kesehatan Indera 1
7. Upaya Kesehatan Lansia 1
8. Upaya Kesehatan Kerja 1
9. Upaya Kesehatan Matra 1

III UKP 1 RENDAH

1. Rawat jalan 1
2. Pelayanan gawat darurat 0
3. Pelayanan Kefarmasian 1
4. Pelayanan Laboratorium 1
5. Pelayanan satu hari ( one day
1
care)
6. Rawat inap 1

IV Manajemen Puskesmas 7 CUKUP

1. Manajemen Umum 9
2. Manajemen Pemberdayaan
0
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan 6
4. Manajemen Sarana Prasarana 8
5. Manajemen Keuangan 9
6. Manajemen Sumber Daya
7
Manusia
7. Manajemen Pelayanan
8
Kefarmasian

8. Manajemen Data dan Informasi 6

9. Manajemen Program UKM

10
esensial
10. Manajemen Program UKM
10
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 6
12. Manajemen Mutu 6

V Mutu 0 RENDAH

1. Survei Kepuasan Masyarakat 1

2. Survei Kepuasan Pasien 0

3. Pengelolaan Pengaduan
0
pelanggan
4. Sasaran Keselamatan pasien 0
5. PPI 1

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Interprettasi rata2 manajemen:
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 1. Promosi Kesehatan
2
5. P2 1 2. Kesehatan Lingkungan
0

4. Gizi 3. KIA

1. Perkesmas
9. Upaya Kesehatan Matra 2. Upaya Kesehatan Jiwa
2
1
8. Upaya Kesehatan Kerja 3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
0

7. Upaya Kesehatan Lansia 4. Upaya Kesehatan Tradisional

6. Upaya
5. Upaya
Kesehatan
Kesehatan
Indera
Olahraga

1. Rawat jalan
6. Rawat inap 2 2. Pelayanan gawat darurat
1
0

5. Pelayanan satu hari ( one day care) 3. Pelayanan Kefarmasian

4. Pelayanan Laboratorium

12. Manajemen1.Mutu
Manajemen 2.Umum
Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
11. Manajemen Program UKP 10 3. Manajemen Peralatan
5
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 4. Manajemen
0 Sarana Prasarana

9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan

8. Manajemen Data7.dan
Manajemen Pelayanan Kefarmasian Sumber Daya Manusia
Informasi 6. Manajemen

1. Survei Kepuasan Masyarakat

1
5. PPI 1 2. Survei Kepuasan Pasien
0

4. Sasaran Keselamatan pasien 3. Pengelolaan Pengaduan pelanggan

4. Sasaran Keselamatan pasien 3. Pengelolaan Pengaduan pelanggan