DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM.

59
RUMKITAL DR. RAMELAN

PENGKAJIAN DAN PEMANTAUAN SEDASI / ANESTESI

*beri tanda(√) pada lingkaran dan**beri lingkaran sesuai kondisi yang ada
Tgl kunjungan ke poli anestesi:
Nama : Tn. K Tgl. Lahir : 2 September 1956 Umur : 63 tahun
Pangkat : BPJS
Ruang : G1 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Tasinwaha Dobo Kepulauan Aru Maluku
Diagnosa Pre Ops : BPH DD CA PROSTAT PRO TUR P
Rencana Operasi : PRO TURP
Diagnosa Post Ops : POST TURP
Operasi : Elektif
Berat : 62 Kg Tinggi Badan: 170 cm
Riwayat Alergi Obat* : √ Tidak O Ya Sebutkan :...........................................................
Gigi Palsu* : √ Tidak O Ya Letak :..........................................................
Riwayat Asma* : √ Tidak O Ya Kapan kambuh terakhir : .............................................
Obat Asma yang digunakan :...........................................................
Periksaan Fisik : Keadaan Umum ; .........................................................................................................................
Tensi: 120/80 MmHg Nadi: 78 x/mnt RR: 20 x/mnt Suhu: 36,5 ◦C GCS: 456
Kepala/Leher : Tidak ada
Dada : Tidak ada
Addomen : Tidak ada
Ektremitas : Tidak ada
Obat-obat yang sedang dipakai: Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang :
Hb : 13,1 g/dL GDA/GDP : 132,0 mg/dL Bun; 12,0 mg/dL CT: 11,30 Albumin : 3,97
Lekosit : 13,42 NA: 137,8 mmol/L, K: 3,21 mmol/L, CL: 106,3 mmol/L , Creatin: 1,3 mg/dL
Trombosit : 421 , SGOT/SGPT: 17 / 28 U/L , PT/APT ; 13,8 detik / 33,0 detik
Lab lain : HBSAG : negative
Foto Thorak : Tidak ada
EKG : ADA
Ringkasan masalah & penyakit lain : TIDAK ADA

P.S.** : 1 √2 3 4 5 D
RENCANA ANESTESI O Sedasi Ringan / Sedang / Dalam O TIVA
O Anestesi umum / GA O Peridural √ SAB O Blok Syaraf Perifer
Obat Premedikasi : TIDAK ADA
Nama dan Tanda tangan dokter anestesi yang melakukan pengkajian awal : -
PRE SEDASI ( diruang premedikasi ) Diagnosa : BPH DD CA PROSTAT PRO TURP
Tanggal Operasi: 26 Februari 2019 Jenis Anestesi : SAB
1. Makan / Minum terakhir Jam: 23.00 WIB
2. GCS : 456
3. Tanda Vital:Tensi: 120/80 mmHg Nadi: 80 x/mnt RR;20 x/mnt
4. Cairan Infus ( Jam Pemberian, macam cairan, kecepatan ): RL (20 tpm)
5. Obat lain yang diberikan : -

PRA INDUKSI
Nama Dokter Anestesi: dr. Efprinsi SpAn. Diagonosa : BPH DD CA PROSTAT PRO TURP
1. Nama : Tn.K , Tgl Lahir: 2 September 1956 umur : 63 tahun
2. Jenis Anestesi : O Sedasi Ringan /Sedang / Dalam O TIVA
O Anestesi Umum /GA O Peridural √SAB O Blok Syaraf Perifer
3. Keaadan Umum: Cukup
4. Tanda Vital:Tensi; 127/72 mmHg Nadi:74 x/mnt RR:20 x/mnt
5. Obat yang diberikan : -
INDUKSI
dr. Anestesi :............................... Nama dr. Bedah : ...........................Perawat/ Penata Anestesi :.................
nama : ...........................................
Tgl. Lahir/Umur : .................................................
Diagnosa : .............................
Tindakan Operasi : ..............................................
Jenis Anestesi : O Sedasi Ringan / Sedang / Dalam O TIVA O Anesteisia Umum / GA
O SAB O Peridural O Blok Syaraf Perifer
Keaadaan Umum : ...................... Tensi: ................. Nadi : ............ Nafas : ...............
Induksi mulai jam : ........................................... Induksi selesai jam : ............................
Obat yang diberikan: .....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
PEMBERIAN OBAT SELAMA ANESTESI
1 5 9
2 6 10
3 7 11
4 8 12
PEMANTAUAN / MONITORING SELAMA ANESTESI
Jam
Obat
Cairan
Darah
Koloid
SpO2
Petunjuk Suhu tensi
240
Tensi
v 41 220

Nadi 200
•
RR 40 180
o
Suhu 160
tulis
angka 39 140

mulai 120
anestesi
o→ 38 100
mulai
operasi 80
X
selesai 36 60
operasi
X 40
selesai
anestesi 35 20
←o
0
Urine
Pendarahan
** OBAT INHALASI O Enflurane O Isoflurane O Aerane O Sevorane O Halothane O Lainnya : ............
O2 : ...............ltr/mnt Alat : O Nasal O Masker N2O .............ltr/mnt
ALAT ANESTAESI *TEHNIK ANESTESI *PERNAFASAN
Mesin Anestesi O Closed O Spontan
Respirator : Vt: ............... Cc F: ................/ mnt O Semi Closed O Kontrol
Jakson Rees O Semi Open O Assisted
ETT No: LMA No: Trakeostomy No:
ANESTESI REGIONAL O SAB O Peridural O Blok Syaraf Perifer
CATATAN JALANNYA ANESTESI : ......................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
MASALAH / KOMPLIKASI O Gangguan Nafas O Aritmia O Hypotensi O Intubasi sulit / gagal
O SABGagal O Desaturasi
Masalah / komplikasi lain: .................................................................................................................
Keluar OK Jam: Balance Cairan
Nafas:..........x/mnt, SpO2:...........%, Kesadaran: ........ Cairan Masuk Cairan Keluar
Tensi:..................mmHg Nadi:.........x/mnt Kesadaran:.......... Koloid : Urine :
Lama Anestesi: Jam menit Darah : NGT :
Catatan Lain: Lain-lain : Lain-lain :
................................................................................ Total : Total :
................................................................................ Defisit / Ekses: cc
................................................................................ Dokter Anestesi Penata / Perawat
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................ (............................) (..........................)
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM.5
RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM : 57-xx-xx
TRANSFER PASIEN Nama Pasien : Tn. K
DALAM RUMAH SAKIT Tgl Lahir / Umr : 2 September 1956 / 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dari Ruangan : Ruang G1 Ke Ruangan : Ruang Premedikasi
Tingkat Kesadaran √ □ somnolen □ apatis □ stuper □ coma
GCS composmentis
Keaadaan Umum
1

2 E = 4 V = 5 M =6 Total 15
□ √ Cukup □Buruk
Baik

Tensi (T) : 120/ 80 mmHg RR: 20 x/mnt N: 80 x/mnt

3 Tanda-tanda Vital Suhu axila/rectal: 36,5.◦C DJJ: - SpO₂ : 98 %
EWS /PEWS/ IMEWS : 0 CVP: - lain-lain...............

No Implementasi ya tidak Keterangan

√ Gelang Identifikasi pasien
4 Identifikasi psien √ Persetujuan MRS/Tindakan/Operasi*
√ Lembar Observasi
5 Konsul dr. Spesialis √
6 Pasang Infus √ RL
7 Laboratorium √ DL / GDA / BJP / Elektrolit / KK / BGA.................................
8 ECG √ Kiri / Kanan 6 / 9 / 12 Lead
√ Thorax /CT-Scan/MRI/USG.............................................................
9 Pemerikasaan Radiologi
√ ........................................................................................................
NO : 8 / 10 / 14 / 16 / 18 /..........................
10 Kateter √
Fiksasi:.................cc / UP :......................cc
Oral :........................................
Enteral :........................................
11 Diet
√ NGT Residu +/-, Vol :............ml, Warna ; .................
Parenteral :..................................
12 Rawat Luka √ Luas Luka :.........cm Jumlah luka ; ....................
13 drainage √ .......................cc
14 Jahit Luka √ Jenis Benang : .......................Jumlah : ...........................
Oral / Sub Lingual ; .........................................................
√ ..............................................................................................
15 Obat-obatan ................................................................................................
Parenteral : Ceftriaxone 2x1, Ranitidine 2x1, Antrain 3x1
√
16 oksigen √ □ nasale □ masker □ jacson race : L/mt
17 Derajat Transfer √0 □1 □2 □3
18 Pendamping Transfer □ Pemandu, √ Perawat □ Dokter □ Dokter Spesialis
19 Metode Transfer √ Kursi Roda, □Brankar, □ Tempat Tidur □ Ambulan
20 Perawatan pasien lanjutan yang masih dilanjutkan : -

21 MONITORING SELAMA TRANSFER :

Tingkat kesadaran √ composmentis □ somnolen □ apatis □ stupor □coma
GCS E = 4 V = 5 M= 6 Total = 15
22 Kejadian klinis selama transfer : √Tidak ada □ Ada.........................................
23 Barang Pasien ya tidak 1. -
Keluarga yang menerima Tanda tangan 2. -
3. -
Nama:
4. -
No. Tlp/HP :
5. -

*coret yang tidak perlu

Diterima tanggal: 26 Februari 2019 Dikirim tanggal : 26 Februari 2019 Jam 09.30 wib
Jam 09.30 wib
Perawat Ruangan Dokter Perawat
Penerima Yang mengirim Yang Menyerahkan
 Perawat Siti F dr FX Sri Hartono, SpB., SpU Perawat Widya

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM.56

RUMKITAL Dr. RAMELAN
No. RM : 57-xx-xx
PERSIAPAN OPERASI PASIEN
Nama Pasien : Tn.K
DARI RUANG PERAWATAN KE RUANG
Tgl Lahir / umur : 2 September 1956 / 63 tahun
PREMEDIKASI Jenis Kelamin : Laki-laki

Pangkat: BPJS Ruangan: Ruang G1

Jam datang ke ruang premedikasi: 09.30 wib Jenis Operasi: Sedang
Jenis Anestesi: SAB

KET /
NO PERSIAPAN YA TIDAK
JML
1 Persiapan Administrasi
a. Surat ijin operasi √
b. Surat ijin pembiusan √
c. SJP / ASKES √
2 Pemeriksaan Diagnostik
a. Rongent √
b. EKG √
c. Laboratorium √
d. USG abdomen √
e. Lain-lain
3 persiapan Pasien
a. Nafas : Spontan √
b. Tensi: 120/80 mmHg Nadi: 80 x/menit RR : 20 x/menit √
0
Suhu : 36,5 C
c. Kesadaran = composmentis GCS : 456 √
d. Makan terakhir jam = 23.00 wib √
e. Persiapan cukur √
f. Lavemant : Jam √
g. Perhiasan √
h. Gigi Palsu √
4 Alat-alat yang terpasang
a. Infus RL kolf ke : 1
b. Kateter √
c. Alat lainnya
5 Riwayat penyakit masa lalu
a. Diabetes mellitus ( Gula darah terakhir : ) √
b. Hipertensi √
c. Asma √
d. Lain-lain
6 Persiapan lainnya
a. Infus √
b. Darah √
c. Obat dan alat √
d.
e.
f.
g.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Perawat Ruangan Perawat Premedikasi

(Perawat Widya.) (Perawat Siti F)

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM.5
RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM : 57-xx-xx
TRANSFER PASIEN Nama Pasien : Tn.K
DALAM RUMAH SAKIT Tgl Lahir / Umr : 2 September 1956 / 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dari Ruangan : Ruang Premedikasi Ke Ruangan : OK
Tingkat Kesadaran √composmentis □ somnolen □ apatis □ stuper □ coma
GCS
Keaadaan Umum
1
E = 4 V = 5 M =6 Total = 15
2
□ √ Cukup □ Cukup □Buruk
Baik

Tensi (T) : 120/80 mmHg RR:20 x/mnt N: 80.x/mnt

3 Tanda-tanda Vital Suhu axila/rectal: 36,5◦C DJJ:- SpO₂ : 98%
EWS /PEWS/ IMEWS : 0 CVP: - lain-lain...............

No Implementasi ya tidak Keterangan

√ Gelang Identifikasi pasien
4 Identifikasi psien √ Persetujuan MRS/Tindakan/Operasi*
√ Lembar Observasi
5 Konsul dr. Spesialis √ dr. Efprinsi Sp.An
6 Pasang Infus √ Tangan Kiri RL 20 TPM
7 Laboratorium √ DL / GDA / BJP / Elektrolit / KK / BGA.................................
8 ECG √ Kiri / Kanan 6 / 9 / 12 Lead
√ Thorax /CT-Scan/MRI/USG.............................................................
9 Pemerikasaan Radiologi
√ ........................................................................................................
√ NO : 8 / 10 / 14 / 16 / 18 /..........................
10 Kateter
Fiksasi:.................cc / UP :......................cc
√ Oral :........................................
Enteral :........................................
11 Diet
NGT Residu +/-, Vol :............ml, Warna ; .................
Parenteral :..................................
12 Rawat Luka √ Luas Luka :.........cm Jumlah luka ; ....................
13 drainage √ .......................cc
14 Jahit Luka √ Jenis Benang : .......................Jumlah : ...........................
√ Oral / Sub Lingual ; .........................................................
..............................................................................................
................................................................................................
15 Obat-obatan
Parenteral : .............................................................................
√ ................................................................................................
................................................................................................
16 oksigen √ □ nasale □ masker □ jacson race : L/mt
17 Derajat Transfer □0 √1 □2 □3
18 Pendamping Transfer □ Pemandu, √ Perawat □ Dokter □ Dokter Spesialis
19 Metode Transfer □ Kursi Roda, √ Brankar □ Tempat Tidur □ Ambulan
20 Perawatan pasien lanjutan yang masih dilanjutkan : -

21 MONITORING SELAMA TRANSFER :

Tingkat kesadaran √ composmentis □ somnolen □ apatis □ stupor □coma
GCS E= 4. V= 5 M = 6 Total = 15
22 Kejadian klinis selama transfer : √Tidak ada □ Ada.........................................
23 Barang Pasien ya tidak 1.
Keluarga yang menerima Tanda tangan 2.
3.
Nama: 4.
No. Tlp/HP :
*coret yang tidak perlu
Diterima tanggal: 26-02-2019 Dikirim tanggal : 26-02-2019 Jam 10.25 wib
Jam 10.25 wib Dokter Perawat
Perawat Ruangan Yang mengirim Yang Menyerahkan
Penerima

Perawat Bonar dr FX Sri Hartono, SpB., SpU Perawat Siti F

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM.57
RUMKITAL Dr. RAMELAN

Diagnosa Medis
Tindakan Operasi
No. RM : 57-xx-xx
Nama Pasien : Tn.K
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF Tgl Lahir / Umr : 2 September 1956 / 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
: BPH DD CA PROSTAT PRO TURP Tanggal pengkajian : 26 Februari 2019 Ruang Rawat : Ruang G1
: TURP alamat : Tasinwaha Dobo Kepulauan Aru Maluku

MASALAH INTERVENSI
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
PRA OPERASI 1. Ansietas a. Kaji penyebab tingkat kecemasan pasien
Pasien datang dari Ruang G1 Jam : 09.30 wib b. Jelaskan semua prosedur tindakan
Keluhan Utama : Cemas c. Lakukan informconsent kembali kepada pasien
Keaadaan Umum √Composmentis O Somnolet d. Instruksikan pasien tentang penggunaan teknik
O Apatis O Stupor O Coma relaksasi
Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt S : 36,5⁰C e. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi jika
RR :20 x/mnt TB : 170 cm BB: 62 Kg diperlukan
Pernafasan √ Spontan O Camila O 02 =..............1t/mnt
O Tenang O Cemas O Tidak ada respon 2. Nyeri Akut / Nyeri Kronis a. Lakukan pengkajian tingkat kualitas nyeri
Surat ijin operasi √ Ya O Tidak b. Ajarkan penggunaan eknik nonfarmakologis
Surat ijin pembiusan √ Ya O Tidak (misalnya relaksasi tarik nafas dalam, distraksi)
Prostease (gigi palsu,cat kuku,kont,lensa) O Ya √ Tidak c. Kolaborasi pemberian terapi obat analgesic
Perhiasan O Ya √ Tidak
Folley catheter O Ya √ Tidak 3. Resiko Jatuh a. Observasi tingkat kesadaran pasien
Persiapan kulit / cukur √ Ya O Tidak b. Lakukan pengkajian resiko jatuh pada pasien
Huknah, gliserin, yalt 9jelly) O Ya √ Tidak c. Lakukan stabilisasi pada pasien dengan tepat dan
Persediaan darah O Ya √ Tidak Jumlah : ............ Jenis : ........... aman
Hasil Laboratorium √ Ya O Tidak d. Pantau keadaan umum pasien
Hasil roengent, USG, CT Scan, MRI, lain-lain √ Ya O Tidak Jumlah : ...........
Infus : RL, Tangan Kiri RL 20 TPM 4. Resiko Hipovolemik a. Lakukan penekanan pada daerah pembuluh darah
Obat yang telah diberikan : - terbuka dengan kasa atau dengan alat arteri klem
Alergi obat O Ya √ Tidak Jenis : ........................... mosquito
Obat premedikasi O Ya √ Tidak b. Rawat perdarahan dengan menghentikan pembuluh
Pernah operasi O Ya √ Tidak O <6 bulan O >6bulan darah terbuka dengan elektrik surgical
pendidikan kesehatan yang telah diberikan c. Ikat pembuluh darah yang terbuk apabila dengan
√ Nafas dalam O Batuk Olatihan miring O Lain-lain ............. penggunaan electric surgical dan kasa tidak mampu,
Pasien masuk kamar operasi,OK : 3 Jam : 10.25 wib maka jait dan ikat
d. Pantau dan hitung jumlah perdarahan baik di kassa,
suction pump
e. Hitung input dan output cairan
f. Kolaborasi pemberian cairan
g. Kolaborasi pemberian terapi farmakologis
INTRA OPERASI 5. Resiko tinggi infeksi a. Bersihkan daerah yang
ANESTESI MULAI : 10.25 wib s/d 11.45 wib akan dioperasi dengan alkohol
Jenis pembiusan √ Spinal O General O Lokal O Regional b. Cek kadaluwarsa alat yang akan dipakai
Posisi imfus √ Tangan ka/ki O Arteri line O CVP c. Lakukan Cuci tangan secara steril
Posisi Pembedahan O Supine O Prone O Lateral √ Lithotomi O Lain-lain : ...... d. Tutup luka operasi dengan kassa Steril
Jenis operasi O Bersih √ Bersih kontaminasi O Kontaminasi O Kotor
Golongan operasi O Khusus O Besar √ Sedang O Kecil 6. Resiko cedera a. Pastikan posisi pasien sesuai tindakan operasi.
Posisi tangan √ Terlentang O Terlipat b. Cek daerah penekanan selama operasi
Chateter urine √ Ya O Tidak O Dalam OK O Ruangan c. Pasang sabuk atau tali
Di pasang oleh Perawat Siti F Pengaman
Desinfeksi kulit √ Povidone iodine O Yodium O Alkohol d. Hitung jumlah kassa, kassa besar ,deppers, pisau,
Incisie kuli di daerah ............................................(sebutkan) alat instrument sebelum dan operasi
Diatermi √ Ya O Tidak O Monopolar O Bipolar
Code Diatermi O Valey lap O Aesculep O Bertold O .........
Dipasang oleh. ......................................................................(Nama jelas)
Lokasi plate Diatermi O Bokong √ Tungkai kaki O Tangan O Paha
- Kondisi kulit sebelum √ Utuh O Menggelembung
- Kondisi kulit sesudah √ Utuh O Menggelembung
Monitor anestesi √ Ya O Tidak O Stanby
Mesin anestesi √ Ya O Tidak O Stanby
Unit pemanas O Ya √ Tidak Mulai :................s/d................
Thorniquet : O Ya √ Tidak Lokasi O Lengan ka/ki O Kaki ka/ki
Mulai ..................s/d................. Tekanan ...........
Pemakaian imaging O Ya √ Tidak Lokasi.................Jenis ...........
Tampon O Ya √ Tidak O Dalam OK O Ruangan
Kassa yang dipakai operasi √ Ya O Tidak Jumlah = 10
Kassa besar yang dipakai operasi O Ya √ Tidak Jumlah = -
Deppres yang dipakai operasi √ Ya O Tidak Jumlah = 4
Pisau yang digunakan operasi O Ya √ Tidak Jumlah ........Ukuran ...........
Jarum yang dipakai operasi O Ya √ Tidak Jumlah ........Ukuran............
Instrumen lengkap √ Ya O Tidak Diperiksa oleh :....................
Jaringan PA/Kultur/Sitologi √ Ya O Tidak Lokasi : Prostat
Formalin √ Ya O Tidak
Perawat Kamar Operasi Perawat Anestesi

(Perawat Bonar) (Perawat Santi)

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM.58.a
RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM : 57-xx-xx
Nama Pasien : Tn.K
CEKLIS KESELAMATAN PASIEN PEMBEDAHAN Tgl Lahir / Umr : 2 September 1956 / 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa : BPH DD CA PROSTAT PRO TURP Operator : Perawat Atul
Tindakan : TURP Cirkulation Nurs : Perawat Ari
Pangkat : BPJS Ruangan : G1
Sign In Time Out Sign Out
Dilakukan sebelum induksi, dihadiri minimal oleh Dilakukan sebelum insisi dihadiri minimal oleh perawat, ahli Dilakukan sebelum pasien meninggalkan Ok dihadiri oleh
Perawat OK & Perawat Anesthesi Anesthesi dan operator dan dibaca dengan keras perawat ahli anesthesi,operator dab dibaca dengan keras
Indikator Ya Tdk Indikator Ya Tdk Indikator Ya Tdk
1. Pasien telah dikonfirmasi meliputi : 1. Sebutkan nama dan peran masing2 seluruh √ 1. Konfirmasi secara verbal tentang nama √
anggota tim prosedur / tindakan :
a) Identitas dan gelang pasien √ 2. Konfirmasi meliputi : 2. Jumlah instrument, sponge, jarum sesuai ?
b) Lokasi operasi √ a) Nama pasien √ Item Pra Intra Tambahan Pasca Ket
c) Prosedur operasi √ b) Prosedur √ Instrument 1 - - 1 Lengkap
d) Persetujuan operasi √ c) Lokasi insisi √ Kassa 10 - - 10 Lengkap
2. Lokasi operasi √ d) Fiksasi Pasien √ Lapspong
a) Sudah diberi tanda √ 3.Profilaksis Antibiotik Depers 4 - - 4 Lengkap
b) Tidak dapat dilakukan a) Sudah diberikan 30 menit sebelumnya? Jarum - - - - Lengkap
3. Mesin dan obat-obat anestesi sudah di cek √ b) Diberikan oleh ..................
Pisau - - - - Lengkap
lengkap
4. Pulse oximeter sudah di cek dan berfungsi √ 4.Apakah ada kemungkinan timbul kesulitan dalam 5. Spesimen telah diberikan label (minimal nama,alamat,
operasi? Pendarahan no RM & asal jaringan √ Ya
7. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? √ 5.Estimasi lama operasi = 1 jam 8. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
6. Kesulitan nafas/ resiko aspirasi? √ 6.Perkiraan kehilangan darah 100 Cc 7. Pesan khusus Oleh Ahli Bedah, Ahli Anesthesi dan
9. Risiko kehilangan darah> 500ml (7 ml /kg BB √ 7.Adakah masalah khusus pada pasien ini dan Perawat Bedah untuk Perawat RR √ Tidak
pada anak) langkah antisipasi :
10.Dua akses intravena / akses sentral dan rencana √ 8.Kesiapan alat
terapi cairan.
a) Sudahkah cek alat steril √
Penata Anesthesi sirculation Nurs b) Adakah alat khusus √ Paraf
9.Sudhkah hasil MRI,CT-Scan, Foto Rontgen √ Operator Anestesi Sirculation Nurs
terpasang?
Perawat Santi Perawat Ari √
Sirculation Nurs Perawat Santi
√ Perawat Atul dr Efprinsi Sp.An Perawat Ari
√
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM.5
RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM : 57-xx-xx
TRANSFER PASIEN Nama Pasien : Tn.K
DALAM RUMAH SAKIT Tgl Lahir / Umr : 2 September 1956 / 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dari Ruangan : Ruang OK Ke Ruangan : RR
Tingkat Kesadaran √composmentis □ somnolen □ apatis □ stuper □ coma
GCS
Keaadaan Umum
1
E= 4 V= 5 M= 6 Total 15
2
□ √ Cukup □ Cukup □Buruk
Baik

Tensi (T) : 110/70 mmHg RR: 18 x/mnt N : 78 x/mnt

3 Tanda-tanda Vital Suhu axila/rectal: 36,5 ◦C DJJ: - SpO₂ : 99 %
EWS /PEWS/ IMEWS : 0 CVP:- lain-lain...............

No Implementasi Ya tidak Keterangan

√ Gelang Identifikasi pasien
4 Identifikasi psien √ Persetujuan MRS/Tindakan/Operasi*
√ Lembar Observasi
5 Konsul dr. Spesialis √
6 Pasang Infus √
7 Laboratorium √ DL / GDA / BJP / Elektrolit / KK / BGA.................................
8 ECG √ Kiri / Kanan 6 / 9 / 12 Lead
√ Thorax /CT-Scan/MRI/USG.............................................................
9 Pemerikasaan Radiologi
........................................................................................................
NO : 8 / 10 / 14 / 16 / 18 /..........................
10 Kateter
√ Fiksasi:.................cc / UP :......................cc
Oral :........................................
Enteral :........................................
11 Diet
√ NGT Residu +/-, Vol :............ml, Warna ; .................
Parenteral :..................................
12 Rawat Luka √ Luas Luka :.........cm Jumlah luka ; ....................
13 drainage √ .......................cc
14 Jahit Luka √ Jenis Benang : .......................Jumlah : ...........................
Oral / Sub Lingual ; .........................................................
√ ..............................................................................................
................................................................................................
15 Obat-obatan Parenteral : inj. Tramadol 100 mg/drip, inj. Ceftriaxone 2 gr/iv, inj.
√ Transamin 1 gr/iv, inj. Ranitidine 1 mg/iv, inj. Lasix 1 mg/iv,
inj.ketorolac 30 mg/iv, inj. Ondansentron 4 mg/iv

16 oksigen √ □ nasale □ masker □ jacson race : L/mt

17 Derajat Transfer □0 √1 □2 □3
18 Pendamping Transfer □ Pemandu, √ Perawat □ Dokter □ Dokter Spesialis
19 Metode Transfer □ Kursi Roda, √ Brankar □ Tempat Tidur □ Ambulan
20 Perawatan pasien lanjutan yang masih dilanjutkan : Monitoring Hemodinamik

21 MONITORING SELAMA TRANSFER :

Tingkat kesadaran √ composmentis □ somnolen □ apatis □ stupor □coma
GCS E= 4 V= 5 M= 6 Total 15
22 Kejadian klinis selama transfer : √ Tidak ada □ Ada.........................................
23 Barang Pasien Ya tidak 1.-
Keluarga yang menerima Tanda tangan 2. -
3.-
Nama:
No. Tlp/HP : -

*coret yang tidak perlu

Diterima tanggal: 26-02-2019 Jam Dikirim tanggal : 26-02-2019 Jam 11.45 wib
11.45 wib Dokter Perawat
Perawat Ruangan Yang mengirim Yang Menyerahkan
Penerima
Perawar Sifira dr Efprinsi, Sp.An. Perawat Santi
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM.60
RUMKITAL Dr. RAMELAN
FORM OBSERVASI / ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PASCA OPERASI NO RM: 57-xx-xx
Nama Pasien: Tn.K Jam datang: 11.45 wib OBSERVASI AWAL DI RR
Tanggal lahir / Umur: 2 September 1956 / 63 tahun / Laki-laki Jam keluar RR: 14.15 wib Nafas:20 x/menit Tensi:110/70 mmHg SpO2: 99 %
Jenis Operasi: Elektif Jenis Anestesi : SAB Kesadaran: Composmentis Nadi: 80 x/menit Temp: 360C
OBSERVASI POST OPERASI Masalah Keperawatan Intervasi
JAM 12.00 13.00 14.00 1.Resiko tidak efektifnya jalan a. Ukur tanda vital tiap 5 menit
240  Nafas berhubungan dengan b. Monitor kepatenan jalan nafas
TD penumpukan sekret c. berikan posisi yang nyaman bagi
ᴧ 220 pasien
V d. Bebaskan jalan nafas
200 e. Lakukan kolaborasi
Nadi Pemberian O2
O 180
2.Resiko gangguan a. Monitor jumlah pendarahan
RR 160 keseimbangan cairan dan b. Monitor tanda-tanda dehidrasi
O elelktrolit berhubungan dengan c. Monitor tanda-tanda shock
a. Output berlebihan d. Kolaborasi pemberian terapi
140
Spo2 b. Pembatasan intake cairan e. Kolaborasi pemberian cairan
x
120
√ √ √ √ √ √ √ √ √
3.Hipotermi a. Berikan selimut tebal
100 Berhubungan dengan b. Berikan penghangat
x x x x x X x x x a. Lingkungan OK c. Jaga suhu tubuh pasien
80 . . . . . . . . . b. Efek Anestesi d. Pantau TTV pasien

60
4.Resiko cedera a. Pasang pagar pengaman tempat tidur
Berhubungan dengan belum b. Jangan tinggalkan pasien waktu gelisah
40 pulihnya kesadaran c. Kolaborasi pemberian penenang
Pasien d. Observasi tingkat kesadaran
20 0 0 00 0 0 0 0 0

10 5.Nyeri Akut a. Lakukan pengkajian tingkat kualitas

Pernafasan spontan Spontan spontan Berhubungan dengan Pasca nyeri
Kesadaran CM CM CM operasi b. Ajarkan penggunaan eknik
Suhu 35,60C 360 C 360 C nonfarmakologis (misalnya relaksasi
Infus RL RL RL tarik nafas dalam, distraksi)
Tranfusi - - - c. Kolaborasi pemberian terapi obat
Perdarahan - - - analgesic
Out Put Urine + - -
Motorik + + +
Skala Nyeri - 6 6
Score 8 9 9
Aldrete

Perawat RR

(Perawat Sifira)
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM.61
RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM : 57-xx-xx
FORMAT STATUS PASIEN PINDAH Nama Pasien : Tn.K
DARI RUANG RR KE RUANG PERAWATAN Tgl Lahir / Umr : 2 September 1956 / 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
TGL / JAM MASUK RR : 26-02-2019 jam : 11.45 wib TGL / JAM KELUAR RR : 26-02-2019 jam : 14.15 wib
DIAGNOSA : BPH DD CA PROSTAT PRO TURP JENIS ANESTESI : SAB
JENIS OPERASI : Elektif
PARAMETER ALDRETE SCORE (GA) PARAMETER BROMAGE SCALE (SAB)
PARAMETER KRITERIA NILAI NILAI
Tekanan < 20% dari TD awal 2 Kaki tidak dapat digerakkan 3
Darah (TD) < 20%-50% dari TD awal 1
< 50% dari TD awal 0
Motorik Dapat menggerakkan 4 tungkai 1 Dapat menggerakkan sendi 2
Dapat menggerakkan 2 tungkai 1 pergelangan kaki
Tidak dapat menggerakkan 0
Pernafasan Dapat batuk 2 Dapat menggerakkan kaki dan 1
Belum dapat batuk, jalan nafas baik 1 flexi lutut
Apneu 0
Warna kulit Merah 2 Sendi pergelangan kaki dapat 0
Pucat 1 flexi dan ekstensi lutut
Cyanosis 0
Kesadaran Dapat menjawab pertanyaan 2 SCALE BROMAGE 0
Mengingat nama 1
Tidak ada respon 0
SCORE ALDRETE 9
T: 110/70 MmHg N : 78 x/mnt RR: 18 x/mnt t⁰: 36,5 ⁰C
*) KESADARAN : COMPOS METIS / APATIS / DELIRIUM / SAMNOLEN / SOPOROCOMA / COMA
*) KEAADAAN EMOSI PASIEN : GELISAH / TENANG / MARAH
ALAT-ALAT YANG TERPASANG
NAMA ALAT DOSIS / JENIS CAIRAN / PRODUKSI NAMA ALAT DOSIS / JENIS CAIRAN / PRODUKSI
O2 - KATETER -
INFUS + NGT -
CVC - DRAIN
TERAPI DAN OBAT YANG SUDAH DIBERIKAN
NAMA OBAT DOSIS JAM PEMBERIAN TERAKHIR NAMA OBAT DOSIS JAM PEMBERIAN TERAKHIR

INFUS :
CEFTRIAXONE 2 gr INJEKSI IV JAM 10.25 KETOROLAC 30 mg INJEKSI JAM 12.40
TRANSAMIN 1 gr INJEKSI IV JAM 10.45 ONDANSENTRAN 4 mg INJEKSI JAM 12.40
RANITIDIN 1 mg INJEKSI IV JAM 10.45 TRAMADOL 100 mg Drip JAM 12.40
LASIX 1 mg INJEKSI IV JAM 10.55

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. USG : JUMLAH B. RADIOLOGI : JUMLAH
C. CT SCAN : JUMLAH D. LABORATORIUM :+ JUMLAH = 1
MASALAH KEPERAWATAN / CATATAN KHUSUS
1. TIDAK BOLEH BANGUN DAN DUDUK S/D JAM 21.00 WIB
2. PUASA S/D ...........
3. TRANSFUSI .......
4. ...............................................................................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................................................................
6. ...............................................................................................................................................................................
SISA OBAT :
1. ...............................................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................................................
*) CORET YANG TAK PERLU
ACC PINDAH DOKTER ANESTESI PERAWAT ICU PERAWAT RUANGAN

( dr Efprinsi, Sp.An. ) ( Perawat Sifira ) ( Pearawat Widya )

 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: - Px mengatakan khawatir Krisis Situasional Tahap Pre Operatif:
dan takut dengan operasi Ansietas
yang pertama kalinya yang
akan dialaminya.
- Px mengatakan deg-deg an
saat akan di bawa ke kamar
operasi.

DO: - Px tampak gelisah

- Px tampak tegang
- Akral dingin, basah, pucat
- TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 360C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
- Px mengalami tingkat
kecemasan ringan
- Pembatasan orang dalam
ruangan
- Pasien akan dilakukn
tindakan pembedahan
TURP
- Tidak adanya komunikasi

DS: - -
DO: - Dilakukan tindakan Tahap Intra Operatif:
prosedur invasif Resiko Infeksi Area Pembedahan
- Terpasang infus RL
- Dilakukan tindakan operasi
pembedahan TURP
DS: - Pasien mengatakan nyeri Trauma Jaringan (insisi operasi) Tahap Post Operatif:
pada luka bekas operasi Pada Tindakan TURP Nyeri Akut
bagian bawah perut, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-
tusuk dengan skala nyeri 6
(1-10) terus menerus.
DO : - Px tampak menyeringai
- TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36,50C
RR : 18 x/menit
SpO2 : 99 %
- Nyeri tidak adanya
korelasi dengan tanda
klinis pasien seperti TTV
kondisi pasien
- Terpasang catheter urine
- Terdapat luka bekas
operasi pada pada ujung
kemaluan.
- Keluar darah pada ujung
kemaluan.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Tahap Pre Operatif: Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengukur tanda-tanda
Ansietas b.d krisis asuhan keperawatan 2. Gunakan pendekatan yang vital
situasional selama 1x24 jam menenangkan kepada pasien 2. Untuk membina hubungan
diharapkan pasien tidak 3. Anjurkan pasien untuk tenang saling percaya dengan pasien
ansietas dengan kriteria 4. Jelaskan semua prosedur dan 3. Untuk membantu kenyamanan
hasil : apa yang dirasakan selama pasien
1. Px mampu prosedur 4. Untuk memberikan informasi
mengungkapkan 5. Identifikasi tingkat terkait prosedur operasi
penyebab ansietas kecemasan 5. Untuk mengetahui tingkat
2. Tidak ada kepanikan 6. Intruksikan px menggunakan kecemasan
3. TTV dalam batas teknik relaksasi 6. Untuk membantu mengurangi
normal menurunkan ansietas.
4. Pasien mampu
mengontrol ansietas
dengan teknik
 relaksasi yakni tarik
nafas dalam.
2. Tahap Intra Setelah dilakukan 1. Observasi TTV pasien sesuai 1. Untuk mengetahui
Operatif : tindakan pencegahan kondisi px perkembangan lebih lanjut
Resiko Infeksi selama 1x24 jam 2. Kaji adanya tanda-tanda kondisi pasien
diharapkan pasien tidak infeksi dan peradangan 2. Untuk mencegah adanya infeksi
menunjukkan tanda- 3. Lakukan penggunaan prinsip 3. Untuk mencegah pemasukan
tanda infeksi dengan steril (cuci tangan steril, bakteri dan infeksi
kriteria hasil : handscon steril, gown steril, 4. Untuk mencegah pemasukan
1. Tidak terdapat tanda- peralatan steril, intrumen bakteri dan infeksi pada selang
tanda infeksi pada steril, dan duk steril) kateter
luka bekas operasi 4. Pertahankan prosedur steril
(dolor,kalor, rubor, pemasangan kateter
tumor, function
laesa)
2. Dapat mencapai
waktu penyembuhan
selama ± 1-2 minggu
 3. Tidak terdapat
eksudat
4. Tanda-tanda vital-
vital dalam batas
normal
5. Keadaan luka bersih
3. Tahap Post Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui
Operatif: asuhan keperawatan 2. Kaji kualitas nyeri yang perkembangan kondisi pasien
Nyeri Akut b.d selama 1x24 jam dirasakan 2. Untuk mengetahui kualitas
Trauma Jaringan diharapkan nyeri 3. Pantau adanya perdarahan nyeri
(insisi operasi) berkurang dengan pada keadaan kateter urine 3. Untuk mencegah adanya
Pada Tindakan kriteria hasil : 4. Jelaskan alasan mengapa perdarahan pada kateter urine
TURP 1. Keluhan nyeri pasien dapat mengalami 4. Untuk memberikan informasi
pasien hilang peningkatan atau penurunan tentang nyeri
2. Pasien tampak nyeri 5. Untuk membantu meurunkan
rileks 5. Ajarkan teknik relaksasi tarik nyeri
3. Skala nyeri 1 (1- nafas dalam 6. Untuk membantu mengurangi
10) dengan 6. Kolaborasi dengan dokter nyeri
medikasi pemberian analgesic.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No. Tanggal/ Waktu Implementasi Paraf Waktu Evaluasi Paraf

DX Hari

1,2,3 26-02- 09.30 - Mengkaji keadaan umum Dx 1 ( Tahap Pre Operatif)

2019
pasien S : Px mengatakan deg-deg an
(Selasa)
1 09.45 - Menanyakan perasaan yang saat akan di bawa ke kamar
dirasakan pasien operasi.
1 09.50 - Menanyakan tentang proses O : - TD : 120/80 mmHg,N : 80
penyakit yang diderita seperti x/menit, S : 360C, RR: 20
tanda gejala dan penatalaksaan x/menit, SpO2 : 98 %
1
10.00 - Memposisikan pasien supinasi - Pasien tampak terus berdoa
yang aman dan nyaman - Pasien mampu melakukan
10.05 - Melakukan tindakan tanda- teknik relaksasi tarik nafas
1
tanda vital TD : 120/80 dalam dengan baik
mmHg,N : 80 x/menit, S :
 360C, RR: 20 x/menit, SpO2 : 98 - Kesadaran pasien
% composmentis
- Pasien bernapas spontan
- Menanyakan tentang A : Masalah teratasi
1
10.15 informconsent prosedur P : Intervensi dihentikan
tindakan operasi
1 - Menginstruksikan teknik Dx 2 (Tahap Intra Operatif)
10.20 relaksasi tarik nafas dalam serta S:-
berdoa sesuai dengan O : - TD : 120/80 mmHg,N : 80
keyakinannya x/menit, S : 360C, RR : 20
2 - Mengkaji tidak ada tanda-tanda x/menit, SpO2 : 98 %
10.25 infeksi (dolor ,kalor, rubor, - Melakukan cuci tangan steril
tumor, function laesa) - Memakai gown steril,
2
- Memberikan injeksi handscon steril, instrument
10.30 ceftriaxone 2 mg steril, kassa steril dan duk
rute drip steril
2 - Melakukan tindakan prosedur - Terpasang kateter steril
10.35 invasif dengan prinsip steril - Terdapat sedikit darah pada
2 selang urine kateter
 11.25 - Mempertahankan keteter steril
3
pasien
11.45 - Mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg, N : 78
x/menit, S : 36,50C, RR : 18
x/menit, SpO2 : 99 %
3
12.35 - Mengkaji kualitas nyeri yang
dirasakan pada luka bekas
operasi bagian bawah perut,
seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 6 (1-10) terus
menerus.
3
12.40 - Memberikan injeksi ketorolac
30 mg rute IV, injeksi
ondansentran 4 mg/iv, injeksi
3 tramadol 100 mg/drip
12.50 - Memantau keadaan kateter
urine : warna urin merah,
jumlah urine 1500 cc
3
- Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
Dx 3 (Tahap Post Operatif)
S : Pasien mengatakan masih
nyeri di luka bekas operasi
O : - Pasien terlihat menyeringai
- Skala Nyeri 1 (0-10)
hilang dengan medikasi
- TD : 110/70 mmHg, N :
78 x/menit, S : 36,50C,
RR : 18 x/menit, SpO2 :
99 %
- Warna urin merah,
jumlah urine 1500 cc
 13.10 - Menjelaskan alasan mengapa
pasien dapat mengalami
peningkatan atau penurunan
nyeri
3
13.30 - Mengajarkan teknik relaksasi
tarik nafas dalam
- Pasien mampu
melakukan tarik nafas
dalam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan