FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Siti Qomaria Nama Pasien : Tn. K
Tgl Pengkajian : 26 Juni 2019 Umur Pasien : 50 Tahun
Jam : 11.00 WIB Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl MRS : 24 Mei 2019 No Rekam Medik : 62-xx-xx
Ruangan : ICU-IGD Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik + Colic
Abdomen Susp. Tumor Intra
Abdomen + Anemia + Ileus
Obstruksi letak rendah + Post
op Laparatomy

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Pasien mengatakan mual-muntah

Riwayat Istri pasien mengatakan sejak lama kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien
kejadian/penyakit sering mengeluh batuk tetapi hanya di biarkan saja, istri pasien mengatakan
sekarang pasien perokok aktif, pada saat bulan Mei 2019 pasien menegeluh
tenggorokannya sakit, pada saat itu pasien tidak minum obat, keluhan sakit
tenggorokan menjadi batuk dan semakin parah lalu pasien di bawa oleh istri
untuk berobat ke puskesmas, setelah di minumi obat batuk tidak kunjung
sembuh. Pasien juga mengeluh dadanya sakit lalu di lakukan pemeriksaan
EKG dan foto thorax dan terdiagnosa pneumothorax pada saat itu pasien di
rujuk ke RSAL pada tanggal 24 Mei 2019 pasien melakukan operasi kecil
di dadanya. Saat itu pasien hanya datang ke RSAL untuk kontrol rutin
setelah 2x kontrol pasien mengeluh selama kurang lebih 1 minggu, perut
terasa keras, tidak bisa BAB. Dengan dokter poli penyakit dalam pasien di
sarankan menuju IGD, disana pasien akan melakukan pemeriksaan USG
pada tanggal 21 Juni 2019 pasien dinyatakan untuk rawat inap di ruang G1
dan pasien dirawat selama 3 hari, lalu pada hari senin tanggal 24 Juni 2019
 pukul 14.30-15.30 dilakukan operasi laparatomy di ruang OK-IGD.
Kemudian pada pukul 18.30 pasien di pindahkan di ruang ICU-IGD dan
hasil pemeriksaan diruangan terdapat:
B1= nafas pasien spontan, RR: 24x/menit, terpasang masker 8 lpm, Spo2:
99%.
B2= terpasang infus cvc, Clinmix ISE 1000 dan NacL 1000/ 24 Jam. Dan
rencana infus clinmix dan Nacl di stop dan diganti infus Tutofusin ops 1000
cc dan RL 500 cc.
B3= GCS= 4-5-6
B4= Anjurkan monitor up urin 3 Jam/ sekali
B5= diet/puasa dulu setelah dilakukan operasi, dan besok sadar baik boleh
makan
B6= Akral hangat, kering, merah.
Riwayat penyakit Istri pasien mengatakan bahwa sebelumnya suaminya Tn.K tidak memiliki
dahulu sakit pneumothorax 2019 seperti ini dan baru ketahuan sakitnya pasien
langsung jatuh sakit sampai sekarang dan tidak memiliki penyakit DM (-)
HT (-).
Riwayat Allergi Istri pasien mengatakan suaminya Tn.K tidak mempunyai alergi baik
makanan maupun obat-obatan.

Keadaan umum : Baik Sedang √ Lemah BB : 55 Kg TB : 164 cm IMT: - cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

√
GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15

Nadi : 113 x/menit Lokasi : Nadi Radialis RR : 33 x/menit Tensi: 81 / 70 mmHg

Suhu: 36 ⁰ C Lokasi : Axilla

Skala Nyeri (PQRST)

P= Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
Q= Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R= Pada perut bagian bawah
S= Skala 5 (1-10)
T= Nyeri hilang timbul
AIRWAY & Inspeksi: Bentuk dada normo chest, pasien terlihat sesak nafas, pola nafas
BREATHING irreguler, pergerakkan dada simetris, terdapat reflek batuk dan terdapat
adanya sekret berwarna putih kekuningan kental.
 Palpasi: pada taktil fremitus pasien tidak teraba, tidak ada sianosis, tidak
ada krepitasi.
Perkusi lapang paru sonor, terdengar suara nafas vesikuler
Auskultasi: terdapat suara nafas tambahan suara ronkhi yang disebabkan
karena adanya sekret, terpasang alat bantu O2 nasal 3 lpm, suara jantung
S1 S2 Tunggal.
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d
Spasme Jalan Nafas

SIRKULASI Inspeksi: ictus cordis normal, Tidak terdapat nyeri dada, Tidak ada
perdarahan, Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
Palpasi: CRT < 2 detik, Akral hangat kering merah, tidak terdapat odema
Perkusi: bunyi jantung pekak S1 S2 Tunggal
Sklera ikterus, konjungtiva anemis, terpasang CVP + 10 cm di sub clavicula
dextra.
Nadi: 113x/menit
Suhu: 36⁰ C
TD: 81/ 70 mmHg
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
NEUROLOGI GCS: Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15, Kesadaran : Coposmentis
Reflek cahaya (+) pupil : Isokor
Reflek: Patella +/+, Bicep +/+, Trisep +/+, Archilles +/+
Babinsky -/-, Brudinzky +/+, Kernig +/+

Saraf I : Sistem saraf penciuman normal, tidak terdapat gangguan

Saraf II : Sistem saraf penglihatan normal
Saraf III, IV, dan VI: Sistem saraf reflek membuka dan menutup mata
normal
Saraf V: Tidak terjadi kekakuan otot pada wajah
Saraf VII: Tidak terjadi gangguan pendengaran
Saraf VIII: Persepsi pengecapan normal
Saraf IX dan X: Tidak terdapat paralisi otot, tidak terdapat kesulitan
berbicara, dan tidak ada gangguan menelan
Saraf XI: Tidak ada atrofi otot stenokledomatoideus dan kemampuan
mobilisasi leher baik
Saraf XII: terdapat berbicara dengan baik
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
URINARY Inspeksi: Genetalia bersih dan terdapat terpasang kateter (Folley chateter)
urine No. 16 dengan fiksasi 10 cc, warna urine kuning jernih 100-200 cc/3
Jam.
Palpasi: tidak terdapat distensi kandung kemih
Perkusi: terdengar bunyi timpani pada abdomen
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
GASTROINTESTIN Inspeksi: Terdapat reflek menelan, Terdapat mual dan muntah, mukosa
AL bibir kering.
 Diit MRS: pasien puasa, terpasang drain di perut dextra.
Palpasi:Rectum dan anus normal, terdapat nyeri tekan abdomen bekas
operasi laparatomy
Skala Nyeri (PQRST)
P= Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
Q= Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R= Pada perut bagian bawah
S= Skala 5 (1-10)
T= Nyeri hilang timbul
Perkusi: Terdengar suara timpani pada abdomen
Auskultasi: Peristaltik usus normal 15x/menit
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
BONE & Warna kulit sawo matang, tidak ada oedema dibagian tangan dan kaki,
INTEGUMEN turgor kulit elatsis dan keriput, akral teraba hangat kering merah, terdapat
bekas jahitan operasi laparatomy di bagian perut sebelah kanan
Kemampuan pergerakkan sendi
Skala kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Terpasang CVP sebelah
Tidak terdapat luka dekubitus
Bagian tubuh simetris
Tidak terdapat sianosis
Masalah Keperawatan: Risiko Infeksi

Surabaya, 26 Juni 2019

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik Mahasiswa Perawat

(.........................................) (.........................................) (.........................................)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Senin 1. Hematologi WBC : 6,23 10^3/uL 4.00 - 10.00
24 Juni 2019 HGB : 10.0 g/Dl 11.0 - 16.0
Pukul 19.01
HCT : 30.0 % 37.0 - 54.0
WIB
Post Op PLT : 194 10^3/uL 150 - 400
Laparatomy PCT : 0,149 % 0.108 -0 .282

2. Kimia Albumin : 2.2 mg/dL 3.40 – 4.80

Natrium : 141.9 mmol/L 135.0 – 147.0
Kalium : 3.44 mmol/L 3.00 -5.00
Chlorida : 107.0 mmol/L 95.0 – 105.0
Selasa 1. Kimia BUN : 25 mg/dL 10 – 24
25 Juni 2019 Kreatinine : 1.8 mg/dL 0.6 -1.5
Pukul 06.19
WIB
Rabu 1. Kimia Gula Darah Acak : 288 < 200
26 Juni 2019 mg/dL 3.40 – 4.80
Pukul 06.35
Albumin : 2.3 mg/dL
WIB
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Tn. K
Ruangan : ICU - IGD
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
Senin - Inf. Cinam dengan 4 x 1,5 gram -
24 Juni 2019 drip infus Ns 100
- Inf. Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
- Inj. Antrain 3 x 1 amp
- Inj. Tramadol 3 x 1 amp drip infus
- Inj. Transamin 3 x 500 mg
- Inj. Primperan 2 x 1 amp
- Inj. Lasix 1 x 1 amp
- Inj. Ondancentron 3 x 8 mg/iv
- Inj. Omz 1 x 40 mg/iv
- Nebul Ventolin/ 6
jam
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Data Subyektif: Spasme Jalan Nafas Ketidakefektifa
Bersihan Jalan Nafas
- Tn. K mengatakan batuk, dan
tenggorokkan sakit
Data Obyektif:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak sesak nafas
- Sulit berbicara dengan jelas
- Pasien bernafas dengan bantuan
O2 nasal 3 lpm
- RR: 33x/menit, Spo2: 100%
- Terdapat sekret berwarna putih
kekuningan kental
- Irama nafas ireguler
- Suara nafas vesikuler
- Suara nafas tambahan suara
ronkhi
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : ............................. Hari/Tanggal : .......................................
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

/ Catatan perkembangan
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO Evaluasi Sumatif (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi

12
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN.................................................................................................

DI RUANG......................................................

RUMAH SAKIT................................

Oleh :

Respati Haidar Ahmad

NIM .......................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2018/2019

13
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN.................................................................................................

DI RUANG......................................................

RUMAH SAKIT................................

Oleh
.....................................................................................

Surabaya, ..................................... 2019

Mahasiswa

.....................................................
(Nama Mahasiswa)

Mengetahui Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

................................................. .........................................................

14
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas

Kerusakan pertukaran gas
pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Defisit volume cairan
Penurunan curah jantung
penurunan perfusi jaringan
Kelebihan volume cairan
Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Diare
konstipasi
Retensi urin
inkontinensia urin
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan tekanan intra kranial
Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi

15
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN

Lebih dari 60 tahun 1
Kurang dari 60 tahun 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1
Kurang kooperatif 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1
Basah 2
Kondisi kulit
Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1
Terkadang urin 2
Inkontinensia
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 25
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

16
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

17
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

18