Ipdip SD

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI
Nama Sekolah/Madrasah : SDN KARANG BARU 03
NPSN : 20218951
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Hj. MISNI ARWATI, S.Pd.I
Alamat Sekolah/Madrasah : JL Industri Kp Buni Asih Rt 03/03
Karang Baru – Cikarang Utara
I. STANDAR ISI
1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan
kelengkapan perangkat pembelajaran guru.
Pengembangan
Kompetensi Siswa*
Keterangan (mata
Sikap Spiritual
Keterampilan
Pengetahuan
Sikap Sosial
pelajaran/Kelas
No. Nama guru
ya20218951ng
diampu)
   
1 Kartikah
   
2 isdianti
   
3 Dahlia
   
4 Baskoro yuniarto
   
5 Putri era bakti
   
6 Sri kusmiati
   
7 Yuliniar tridelvia
   
8 Deti miena lugina
   
9 Eny dwi susilowati
   
10 Syarif hidayat
dst
Jumlah 10 10 10 10
100 100 100 100
Persentase
% % % %
hal. 1/39
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M
* Isilah dengan tanda () pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan
Kelengkapan Perangkat.
5. Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi
Kesesuaian dengan Tingkat
No Mata Pelajaran Kompetensi dan Ruang Lingkup Materi
Ya Tidak
1 Pendidikan Agama dan 
Budi Pekerti
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

6. Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik yang diajarkan di sekolah/madrasah
sesuai tingkat kompetensi dan tingkat kelas.
ruang lingkup materi kelengkapan perangkat
n
nama guru kelas tingkat ruang lingkup
o
kelas tema ya tidak
1 Kartikah V 
2 isdianti I 
3 Dahlia III 
4 Baskoro yuniarto VI 
5 Putri era bakti IV 
6 Sri kusmiati II 
7 Yuliniar tridelvia IV 
8 Deti miena lugina V 
9 Eny dwi susilowati I 
10 Syarif hidayat II 
* Isilah dengan tanda () pada kolom kelengkapan perangkat.

7. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di
Sekolah/Madrasah
Ketersediaan*
No Dokumen
Ada Tidak
1. SK tim pengembang 
2. Daftar hadir unsur yang terlibat 
3. Daftar hadir narasumber 
4. Berita Acara 
5. Notulen rapat 
8. Komponen-Komponen KTSP
Kelengkapan*
No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak
1. Visi, misi, dan tujuan 
hal. 2/39
2. Muatan kurikuler 
3. Pengaturan beban belajar
siswa dan beban kerja guru 
4. Kalender pendidikan 
5. Silabus mata pelajaran 
6. RPP 
9. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP
Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*

No
KTSP Ada Tidak
1. Draf analisis KTSP 
2. Draf penyusunan KTSP 
3. Penetapan Dokumen Final KTSP 
4. Pengesahan Dokumen Final KTSP 
10. Ketentuan pelaksanaan kurikulum
Kelengkapan*
No. Pelaksanaan kurikulum
Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum 
Penugasan terstruktur dan
kegiatan mandiri tidak
2.
terstruktur maksimal 40%
dari jam tatap muka 
Beban kerja guru dan beban
3.
belajar siswa 
Mata pelajaran seni budaya
4.
dan prakarya 
Pengembangan diri (layanan
konseling dan kegiatan
5.
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya. 
II. STANDAR PROSES

11. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.
Komponen jumlah %
No Mata Pelajaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9
        
1 Agama Islam 9 100 %
hal. 3/39
        
2 PKN 9 100 %
        
3 B. Indonesia 9 100 %
        
4 Matematika 9 100 %
        
5 IPA 9 100 %
        
6 IPS 9 100 %
        
7 SBK 9 100 %
        
8 Penjas 9 100 %
        
9 B. Sunda 9 100 %
Rata - Rata Persentase ( % ) 100 %
 Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok, (6)
kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
** Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%.
12. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.
Kelas
No Mata pelajaran tema
I II III IV V VI
     
1 Agama Islam
     
2 PKN
     
3 B. Indonesia
     
4 Matematika
     
5 IPA
     
6 IPS
     
7 SBK
     
8 Penjas
     
9 B. Sunda
13. Alokasi waktu dan beban belajar.
No. Alokasi waktu dan beban belajar

1 Durasi 1 jam pembelajaran = ….. menit
hal. 4/39
2 Beban belajar per minggu :
a. kelas I =24 jam pembelajaran.
b. kelas II = 24jam pembelajaran.
c. kelas III = 24 jam pembelajaran.
d. kelas IV = 28 jam pembelajaran.
e. kelas V = 28 jam pembelajaran.
f. kelas VI = 28 jam pembelajaran.
3 Beban belajar per semester:
a. kelas I = 22 minggu.
b. kelas II =22 minggu.
c. kelas III = 22 minggu.
d. kelas IV = 22 minggu.
e. kelas V = 22 minggu.
f. kelas VI = 22 minggu.
4 Beban belajar per tahun pelajaran = …... minggu
14. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar

NO KELAS JUMLAH SISWA
1 IA 28
2 IB 23
3 II 43
4 III 36
5 IV A 27
6 IV B 22
7 VA 22
8 VB 20
9 VI 36
15. Penggunaan buku teks pelajaran (tematik).

Kelas*
No. Mata pelajaran/Tema Jumlah
I II III IV V VI
1   
Agama
2   
Pkn
3   
b.indonesia
4   
Matematika
5   
Ipa
6 Ips   
hal. 5/39
7   
Sbk
8   
penjas
Jumlah
Persentase …%
16. Pengelolaan kelas.
Kriteria*
Kemampuan Belajar Siswa

Pengaturan tempat
Keaktifan Siswa
Ketertiban Kelas
Ketepatan Waktu
Pengaturan suara
No. Nama Guru Kelas
1      
Kartikah
V
2 isdianti      
I
3 Dahlia      
III
4 Baskoro yuniarto      
VI
5      
Putri era bakti
IV
6      
Sri kusmiati
II
7 
Yuliniar tridelvia     
IV
8 Deti miena lugina      
V
9 Eny dwi susilowati      
I
10     
Syarif hidayat 
II
11. Penjas      
Chaerul iman
* Isilah dengan tanda () pada kolom kriteria yang dikelola dengan baik.
17. s.d 23. Pelaksanaan pembelajaran.

Pelaksanaan Pembelajaran*
No. Nama guru
Kegiatan inti
hal. 6/39
langkah penutup
Pendahuluan
sumber belajar
pendekatan
metode
media
Model
1      
Kartikah 
2 isdianti       
3 Dahlia       
4 Baskoro yuniarto       
5      
Putri era bakti 
6      
Sri kusmiati 
7 Yuliniar tridelvia       
8 Deti miena lugina       
9. Eny dwi susilowati       
10      
Syarif hidayat 
Persentase** 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%

* Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan Pembelajaran jika pelaksanaan
pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya.
** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh
guru dikali 100 %.
24. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.
Digunakan*
No. Nama guru
Ya Tidak
1 Kartikah 
2 isdianti 
3 Dahlia 
4 Baskoro yuniarto 
5 Putri era bakti 
6 Sri kusmiati 
7 Yuliniar tridelvia 
8 Deti miena lugina 
9 Eny dwi susilowati 
10 Syarif hidayat 
Persentase 95 % …%
25. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 (empat) kegiatan.
hal. 7/39
Kegiatan*
PBMPerbaikan
Pengayaan
Yang
Konseling
Remedial
No. Nama guru Melaksanakan
4 Kegiatan**
1     1
Kartikah
2 isdianti     1
3 Dahlia     1
4 Baskoro yuniarto     1
5     1
Putri era bakti
6     1
Sri kusmiati
7 Yuliniar tridelvia     1
8 Deti miena lugina     1
9 Eny dwi susilowati     1
10     1
Syarif hidayat
11.     1
Chaerul iman
Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan 11

Persentase 100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.
26. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah/madrasah.
No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

1 Objektif Kunjungan kelas
Administrasi kelas
2 Transparan Observasi kelas
3 Digunakan untuk supervisi

peningkatan mutu
observasi
hal. 8/39
27. Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dalam tiga tahun terakhir.
Tahun 2018 Tahun 2017 Tahun 2016
No. Nama guru
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Kartikah   
2 isdianti   
3 Dahlia   
4 Baskoro yuniarto   
5 Putri era bakti   
6 Sri kusmiati   
7 Yuliniar tridelvia   
8 Deti miena lugina   
9 Eny dwi susilowati   
10 Syarif hidayat   
11. Chaerul iman   
Jumlah 11 11 11
Persentase 95% % 95 % % 95 % …%
28. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Pemantauan
Ya Tidak
1 Diskusi Kelompok Terfokus 
2 Pengamatan 
3 Pencatatan 
4 Perekaman 
5 Wawancara 
6 Pendokumentasian 
Jumlah 6

29. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Tindak Lanjut Supervisi
Ya Ya
1 Pemberian contoh 
2 Diskusi 
3 Konsultasi 
4 Pelatihan 
Jumlah 4
*Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
30. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:
hal. 9/39
Dokumen*
No. Kegiatan
Ada Tidak
1 Laporan pemantauan 
2 Laporan supervisi 
3 Laporan evaluasi proses pembelajaran 
4 Program tindak lanjut 
Jumlah 4
31. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala
sekolah/madrasah.
Tindak Lanjut*
No. Nama guru Bentuk Kegiatan Tindak Lanjut
Ada Tidak
1 Kartikah  observasi
2 isdianti 
3 Dahlia  observasi
4 Baskoro yuniarto  observasi
5 Putri era bakti  observasi
6 Sri kusmiati  observasi
7 Yuliniar tridelvia  observasi
8 Deti miena lugina  observasi
9 Eny dwi susilowati  observasi
10 Syarif hidayat  observasi
11. Chaerul iman  observasi
Jumlah 11
Persentase** 95 %

** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali
100%.
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
32. Mengembangkan sikap orang beriman
Mengembangkan sikap
No Pengalaman pembelajaran melalui orang beriman*
. pembiasaan
Ya Tidak
1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran 
Berdoa saat memulai dan mengakhiri

2 
kegiatan
3 Santun dalam berbicara dan berperilaku 
4 Berpakaian sopan 
hal. 10/39
5 Mengucapkan salam saat masuk kelas 
6 Melaksanakan kegiatan ibadah 
7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh 
8 Sikap saling menolong 
9 Menghormati perbedaan 
Antre saat memakai fasilitas

10 
sekolah/madrasah

33. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter
NO Karakter Bentuk Kegiatan
Tidak mencontek
1 Jujur dan bertanggung jawab
Menengok teman sakit

2 Peduli
Gotong royong dan Piket kelas, pemilihan ketua kelas

3
demokratis
Membaca puisi didepan kelas

4 Percaya diri
Upacara bendera
5 Nasionalisme
34. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:

Mengembangkan
NO Kegiatan Gerakan literasi*
Ya Tidak
1 Perencanaan dan penilaian program literasi 
Ketersediaan waktu yang cukup untuk

2 
kegiatan literasi
3 Membaca/menulis buku 
4 Menyelenggarakan lomba 
5 Memajang karya tulis siswa 
6 Penghargaan terhadap prestasi siswa 
7 Pelatihan tentang literasi 
Jumlah
35. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani
hal. 11/39
Mengembangkan
perilaku sehat
NO Kegiatan jasmani dan rohani*
Ya Tidak
1 Olah raga 
2 Seni 
3 Kepramukaan 
4 UKS 
5 Keagamaan 
Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani

6 
dan rohani
Jumlah 6
36. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah

Dimensi Pengetahuan*
RPP Yang
Metakognitif
Konseptual
Prosedural
Memuat
Faktual
No. Mata Pelajaran

4 Dimensi
Pengetahuan**
1 Agama 1
   
2 1
   
B. indonesia
3 1
   
Pkn
4 1
   
Mtk
5 1
   
Ipa
6 1
   
Ips
7 1
   
Sbk
8. 1
   
Penjas
Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan 8

Persentase 95
hal. 12/39
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.
37. Dokumen kemampuan siswa dalam melaksanakan kegiatan seni dan budaya
Pelaksanaan Kegiatan*
No. Pengalaman Pembelajaran Tema Kegiatan
Ada Tidak
Diskusi tentang
1 
keberagaman budaya
Peringatan hari-hari besar
2 
nasional
Peringatan hari-hari besar
3 
agama
4 Pentas seni budaya 
5 Bulan bahasa 
38. Pengalaman pembelajaran menggunakan informasi tentang lingkungan sekitar melalui
berbagai sumber belajar.
Pemanfaatan*
No. Sumber Belajar
Ya Tidak

1 Bahan ajar

2 Buku teks

3 Perpustakaan

4 Alat peraga

5 Internet
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
39. dan 40. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: 14 orang.
Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik

Kualifikasi Pendidikan Nomor
No Nama sertifikasi
SMA/MA D1 D2 D3 S1/D4 S2 S3
pendidik

1. Hj. Misni Arwati S.Pd.I

2 Kartikah
3 Isdianti 
hal. 13/39

4 Baskoro Yuniarto

5 Dahlia

6 Putri Era Bakti

7 Sri Kusmiati

8 Deti Miena Lugina

9 Yuliniar Tridelvia

10 Hj. Nafisah

11 Syarif Hidayat

12 Chaerul Iman

13 Eny Dwi Susilowati

14 Maos Dyna
jumlah 2 12
* Persentase untuk butir 39 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah
seluruh guru dikali 100%.
** Persentase untuk butir 40 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi
jumlah seluruh guru dikali 100%.
41. Latar belakang pendidikan guru kelas.
S1 Bukan S1
No. Nama Guru
PGSD/PGMI/Psikologi PGSD/PGMI/Psikologi
1 Kartikah D2 PGSD
2 Isdianti S1 Bahasa indonesia
3 Baskoro Yuniarto S1 Bahasa Inggris
4 Dahlia S1 PGSD
5 Putri Era Bakti S1 Tata Boga
6 Sri Kusmiati S1 PGSD
7 Deti Miena Septi L S1 Penjas
8 Yuliniar Tridelvia S1 PGSD
9 Syarif Hidayat S1 Komputer
10 Eny Dwi Susilowati D2 PGSD
dst
Jumlah 5 5
* Persentase = jumlah guru S1 PGSD/PGMI dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.
42. Penugasan guru mata pelajaran Pendidikan Agama, Pendidikan Jasmani, Olahraga
Kesehatan, Muatan Lokal, dan lain-lain.
Latar belakang Mata Kesesuaian
No. Nama Guru pendidikan/bidang pelajaran
keahlian yang diampu ya tidak
1 Hj. Nafisah Sarjana agama Agama 
hal. 14/39
Latar belakang Mata Kesesuaian
No. Nama Guru pendidikan/bidang pelajaran
keahlian yang diampu ya tidak
2 Chaerul Iman Sarjana Olahraga Olahraga 
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Jumlah
* Persentase = jumlah guru mata pelajaran yang sesuai dibagi jumlah seluruh guru
mata pelajaran dikali 100%.
43. Kompetensi Pedagogik Guru
Kompetensi Pedagogik*
Persentase
No Nama Guru
**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10
1 Kartikah 100 %
         
2 Isdianti 100 %
         
3 Baskoro Yuniarto 100 %
         
4 Dahlia 100 %
         
5 Putri era bakti 100 %
         
6 Sri Kusmiati 100 %
         
7 Deti Miena Lugina 100 %
         
8 Yuliniar Tridelvia 100 %
         
9 Syarif Hidayat 100
         
10 Eny Dwi Susilowati 100
         
dst
Rata-rata 100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Pedagogik, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.
44. Kompetensi Profesional Guru
Kompetensi Keprofesional Persentase
No Nama
K1 K2 K3 K4 K5
hal. 15/39
Kartikah      100 %
1
Isdianti      100 %
2
Baskoro Yuniarto      100 %
3
Dahlia      100 %
4
Putri era bakti      100 %
5
Sri Kusmiati      100 %
6
Deti Miena Lugina      100 %
7
Yuliniar Tridelvia      100 %
8
Syarif Hidayat      100 %
9
Eny Dwi Susilowati      100 %
10
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Profesional, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
45. Kompetensi Kepribadian Guru

Kompetensi Kepribadian Persentase
No Nama
K1 K2 K3 K4 K5
Kartikah     
1
Isdianti     
2
Baskoro Yuniarto     
3
Dahlia     
4
Putri era bakti     
5
Sri Kusmiati     
6
Deti Miena Lugina     
7
Yuliniar Tridelvia     
8
Syarif Hidayat     
9
Eny Dwi Susilowati     
10
hal. 16/39
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
46. Kompetensi Sosial Guru
Keterampilan Berkomunikasi
dengan*
2. Tenaga kependidikan
siswa 4. Orangtua
1. Sesama guru
5. Masyarakat
No. Nama Persentase**
3. Siswa
Kartikah      95 %
1
Isdianti      95 %
2
Baskoro Yuniarto      95 %
3
Dahlia      95 %
4
Putri era bakti      95 %
5
Sri Kusmiati      95 %
6
Deti Miena Lugina      95 %
7
Yuliniar Tridelvia      95 %
8
Syarif Hidayat     
9. 95 %
Rata-rata 95 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.

** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
47. Kompetensi profesional guru layanan konseling

Kompetensi Profesional
No Nama Persentase
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7
       95 %
Kartikah
1
       95 %
Isdianti
2
       95 %
Baskoro Yuniarto
3
Dahlia
       95 %
4
       95 %
Putri Era Bakti
5
hal. 17/39
       95 %
Sri Kusmiati
6
Deti Miena Lugina
       95 %
7
Yuliniar Tridelvia
       95 %
8
       95 %
Hj. Nafisah
9
       95 %
Syarif Hidayat
10
       95 %
Chaerul Iman
11
Eny Dwi Susilowati
       95 %
12
       95 %
Maos Dyna
13
Rata - rata 95 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Profesional.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.
48. Kepala sekolah/madrasah memenuhi persyaratan sesuai standar.
No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak
1 Kualifikasi akademik S1/D4 
2 Usia maksimal 56 tahun 
3 Sehat jasmani dan rohani 
4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin 
5 Sertifikat pendidik 
6 Sertifikat kepala sekolah/madrasah 
7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun 
8 Golongan minimal III/C atau disetarakan 
9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir 

49. Kepala sekolah/madrasah memiliki kompetensi manajerial.
No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak
1 Menyusun perencanaan 
2 Mengembangkan organisasi 
hal. 18/39
3 Memimpin penyelenggaraan sekolah/madrasah 
4 Mengelola perubahan dan pengembangan 
5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif 
6 Mengelola guru dan tenaga administrasi 
7 Mengelola sarana dan prasarana 
8 Mengelola hubungan dengan masyarakat 
9 Mengelola seleksi siswa 
10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran 
11 Mengelola keuangan 
12 Mengelola ketatausahaan 
13 Mengelola unit layanan khusus 
14 Mengelola sistem informasi 
15 Memanfaatkan TIK 
16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan 
Jumlah
50. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Kewirausahaan.
Pelaksanaan*
No. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan
Ya Tidak
1 Melakukan inovasi 
2 Bekerja keras 
3 Memiliki motivasi 
4 Pantang menyerah 
5 Memiliki naluri kewirausahaan 

51. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan supervisi proses pembelajaran.
No. Kemampuan Supervisi Proses Pembelajaran Ya Tidak
1 Merencanakan program supervisi 
2 Melaksanakan supervisi terhadap guru 
hal. 19/39
3 Mengevaluasi hasil supervisi 
4 Menindaklanjuti hasil supervisi 
52. Tenaga Administrasi
No. Nama Pendidikan Terakhir
1 Abdullah SMK
2
3
4
53. Tenaga Perpustakaan
No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat
1 -
2
3
54. Jenis Layanan Khusus
No. Jenis Layanan Khusus Ya Tidak
1 Penjaga/keamanan Sekolah/Madrasah 
2 Tukang Kebun 
3 Tenaga Kebersihan 
4 Pesuruh 
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
55. Jumlah rombongan belajar = 10

Luas lahan sekolah/madrasah = 240 m2
56. Kondisi lahan sekolah/madrasah

No. Unsur-unsur Ya Tidak
1 Terhindar dari potensi bahaya 
hal. 20/39
2 Ketersediaan akses keselamatan 
3 Terhindar dari pencemaran air 
4 Terhindar dari kebisingan 
5 Terhindar dari pencemaran udara 

57. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = 660 m2
58. Persyaratan keselamatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
1 Konstruksi yang stabil 
2 Konstruksi yang kukuh 
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran 
4 Fasilitas ramah anak 
5 Penangkal petir 
59. Persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan kesehatan
Ada Tidak
1 Ventilasi udara 
2 Pencahayaan 
3 Sanitasi 
4 Tempat sampah 
5 Bahan bangunan yang aman 
60. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 1.300 watt
61. Pemeliharaan berkala

No Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya
hal. 21/39
62. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
Pemanfaatan
Ketersediaan*
*
NO Jenis prasarana Ada Ada

dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas 
2 Ruang guru 
3 Ruang pimpinan (dapat 
teintegrasi dengan ruang guru)
4 Ruang laboratorium IPA (dapat 
memanfaatkan ruang kelas)
5 Ruang perpustakaan 
6 Ruang UKS 
7 Ruang sirkulasi 
8 Tempat beribadah 
9 Jamban 
10 Tempat bermain/berolahraga 
11 Gudang 
12 Kantin 
13 Tempat parkir 
63. Ruang Kelas

- Jumlah Rombel :10
- Jumlah Ruang Kelas :3
- Rata-rata ukuran kelas :8x8
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa 
2 Meja siswa 
3 Kursi guru 
4 Meja guru 
5 Lemari 
6 Papan pajang 
7 Papan tulis 
8 Tempat sampah 
9 Tempat cuci tangan 
10 Jam dinding 
11 Kotak kontak 
hal. 22/39
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
Jumlah
64. Sekolah/madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.
No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak

1 Luas sesuai ketentuan 
2 Sarana sesuai ketentuan 
3 Ketersediaan data pengunjung 
4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman 
65. Alat Peraga

Ketersediaan*
No. Jenis peraga Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Ada
1 Model kerangka manusia 
2 Model tubuh manusia 
3 Globe 
4 Model tata surya 
5 Bermacam kaca 
6 Cermin 
7 Lensa 
8 Magnet batang 
9 Berbagai macam poster 
dan replika
10 Dst.
Jumlah
66. Luas ruang pimpinan adalah: 4 m2

Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 1 
hal. 23/39
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 1 
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang 1 
4 Lemari 1 buah/ruang 3 
5 Papan statistik 1 buah/ruang 15 
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang 1 
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1 
8 Jam dinding 1 buah/ruang 1 
67. Ruang Guru:

Jumlah Guru : 13 orang
Luas ruang guru : 20 m2
Sarana ruang guru.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/guru ditambah 2 
1 buah/satu wakil
kepala sekolah
2 Meja kerja 1 buah/guru 2 
3 Lemari 1 buah/guru atau 1 4 
buah yang digunakan
bersama semua guru
4 Kursi tamu 1 set/ruang 2 
5 Papan statistik 1 buah/ruang 14 
6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah 1 
8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 
68. Tempat Ibadah
Luas tempat beribadah: 4 m2
Sarana tempat beribadah.
Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Perlengkapan ibadah 1 
2 Lemari/rak 1 
3 Jam dinding 1 
4 Air dan tempat berwudu 1 
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang tempat beribadah.
69. Luas ruang UKS adalah: 2 m2.

Sarana ruang UKS.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 set/ruang 1 
2 Lemari 1 buah/ruang 1 
hal. 24/39
3 Meja 1 buah/ruang 1 
4 Kursi 2 buah/ruang 1 
5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang - - -
6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang 1 
7 Tandu 1 buah/ruang 1 
8 Selimut 1 buah/ruang 1 
9 Tensimeter 1 buah/ruang 1 
10 Termometer badan 1 buah/ruang 1 
11 Timbangan badan 1 buah/ruang 1 
12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang 1 
14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 
70. Jamban.
No. Unsur Jumlah Jumlah Luas per

Orang Jamban jamban
1 Siswa Pria 1
2 Siswa Wanita 1
3 Guru/Karyawan 1
Sarana jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset 1 
2 Tempat air 3 
3 Gayung 3 
4 Gantungan pakaian 3 
5 Tempat sampah 3 
6 Air bersih
71. Luas gudang adalah: 4 m2
Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari 1 
2 Rak 1 
3 Kunci pintu 1 

72. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara
Luas : 240 m2
hal. 25/39
Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera 
2 Peralatan olahraga 
3 Peralatan seni budaya** 
4 Peralatan keterampilan** 

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.
73. Luas seluruh ruangan : 660 m2

Luas ruang sirkulasi : 6 m2
74. Luas kantin: 9 m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri 
2 Kebersihan, kesehatan, keamanan 
3 Sanitasi 
4 Makanan sehat 

75. Luas tempat parkir: 240 m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri 
2 Bangunan sesuai standar 
3 Memiliki sistem keamanan 
4 Dilengkapi rambu-rambu 

VI. STANDAR PENGELOLAAN
76. Uraian Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.
1. Visi
Unggul dalam ilmu, terampil dalam berkarya dan beramal serta berwawasan luas
demi masa depan.
2. Misi
1. Meningkatkan profesionalisme tenaga kependidikan
2. Meningkatkan kemampuan peserta didik secara berkelanjutan
3. Menciptakan lingkungan hidup yang komperhensif
4. Menciptakan kerjasama yang kondusif antara komite sekolah, orang tua,
murid dan lembaga sekolah serta instansi yang lain.
hal. 26/39
3. Tujuan
Ketentuan Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.

No. Aspek Ada Tidak
1 Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait 

2 Surat Keputusan 
3 Surat Penetapan 
4 Peninjauan Kembali secara periodik 
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
77. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan
(RKT).
RKJM RKT*
No. Aspek
Ada Tidak Ada Tidak
1 Disusun sesuai rekomendasi 
2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik 
3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag 
4 Dituangkan dalam dokumen tertulis 

78. Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen Ada Tidak

1 KTSP 
2 Kalender pendidikan/akademik 
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 
4 Pembagian tugas guru 
5 Pembagian tugas tenaga kependidikan 
6 Peraturan akademik 
7 Tata tertib sekolah/madrasah 
8 Kode etik sekolah/madrasah 
9 Biaya operasional sekolah/madrasah 
hal. 27/39
79. Dokumen struktur organisasi sekolah/madrasah.
No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 Notulen rapat terkait struktur organisasi 
sekolah/madrasah
2 Penetapan struktur organisasi sekolah/madrasah 
3 Sosialisasi struktur organisasi sekolah/madrasah, 

foto kegiatan, dokumen pertemuan sosialisasi
4 Bukti pengesahan struktur organisasi 
sekolah/madrasah
5 Rincian tugas setiap personil dalam struktur 
organisasi
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
80. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan (RKT).
No. Kegiatan* RKT Realisasi Persentase**
1
2
3
dst
Jumlah …. %
* Isi kegiatan mengacu kepada output dokumen pada butir 84
** Hitung Persentase (%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan
jumlah RKT dikalikan
81. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
No. Kegiatan Ada Tidak
1 Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 
2 Layanan konseling 
3 Ekstrakurikuler 
4 Pembinaan prestasi 
5 Penelusuran alumni 

82. Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1 KTSP 
2 Kalender pendidikan 
3 Program pembelajaran 
4 Penilaian hasil belajar siswa 
5 Peraturan akademik 
83. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
hal. 28/39
No. Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak
1 Pemenuhan kebutuhan 
2 Pemberdayaan 
3 Pengembangan dan promosi 
4 Pemberian penghargaan 

84. Pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Aspek Penilaian Kinerja Ya Tidak
1 Kesesuaian penugasan dengan latar belakang 

pendidikan
2 Keseimbangan beban kerja 
3 Keaktifan 
4 Pencapaian prestasi 
5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain: 
a. calistung
b. MIPA
c. …
d. Dst.

85. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional
pendidikan.
No. Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak
1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan 
Mengatur tentang sumber pemasukan, 

2
pengeluaran dan jumlah dana.
Mengatur tentang penyusunan dan pencairan 
3
anggaran
Mengatur tentang kewenangan dan tanggung 
4
jawab kepala sekolah/madrasah
5 Mengatur tentang pembukuan 

86. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkan peran serta masyarakat dan
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.
No. Lembaga Ada Tidak
1 Pendidikan 
2 Kesehatan 
3 Kepolisian 
4 Keagamaan dan kemasyarakatan 
5 Dunia usaha 
6 Pengembangan minat dan bakat 
hal. 29/39
87. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP.
Nilai Evaluasi Diri*
No. Komponen Tahun Tahun Tahun
2018 2017 2016
1 Standar Isi   
2 Standar Proses   
3 Standar Kompetensi Lulusan   
4 Standar Pendidik dan Tenaga   
Kependidikan
5 Standar Sarana dan Prasarana   
6 Standar Pengelolaan   
7 Standar Pembiayaan   
8 Standar Penilaian   
* Isilah dengan nilai evaluasi diri sesuai Instrumen Akreditasi.

88. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah/madrasah.
No. Tugas Kepemimpinan Ya Tidak
1 Menjabarkan visi ke dalam misi 

2 Merumuskan tujuan dan target mutu 
3 Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan 
kelemahan.
4 Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja 
tahunan
5 Melibatkan guru dan komite 
6 Meningkatkan motivasi kerja 
7 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif 
8 Meningkatkan mutu 
9 Memberi teladan 

89. Penerapan prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah/madrasah.
No. Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran Ya Tidak

1 Membangun tujuan bersama 
Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam 
2
pengembangan kurikulum
3 Mengembangkan motivasi guru 
4 Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran 
5 Mengembangkan sistem penilaian 
6 Mengambil keputusan berbasis data 
90. Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM).
hal. 30/39
No. Komponen SIM Ada Tidak
1 Pengelolaan SIM 
2 Penyediaan fasilitas SIM 
3 Penugasan pengelola SIM 
4 Pelaporan data dan informasi 
STANDAR PEMBIAYAAN
91. Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)*
No. Investasi
Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017
Pengembangan Sarana Rp.64.667,000
1
dan Prasarana
2 Pengembangan Pendidik Rp. 2.130,000
Pengembangan Tenaga Rp. 7.300,000

3
Kependidikan
4 Modal kerja Rp. 129,103,00
TOTAL
* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.
92. Alokasi Biaya Operasi Nonpersonalia dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)*
No. Biaya Operasi Nonpersonalia Tahun
Tahun 2016 Tahun 2017
2015
1 Alat tulis sekolah (ATS) Rp 12,648,000
2 Bahan dan alat habis pakai (BAHP) Rp. 9.320.000
Pemeliharaan dan perbaikan Rp.9.135.000

3
ringan
4 Daya dan jasa Rp. 43.774.000
5 Transportasi/perjalanan dinas Rp. 2.600.000
6 Konsumsi
7 Asuransi
8 Pembinaan siswa/ekstra kurikuler
9 Pelaporan
Total
* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan
93. Dokumen investasi sarana dan prasarana dalam 3 (tiga) tahun terakhir.
Ketersediaan Dokumen*
No. Jenis Investasi Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Prasarana √ √ √
2 Sarana √ √ √
hal. 31/39
94. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan (biaya pendidikan lanjut,
pelatihan, seminar, dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015
2 2016
3 2017
Rata-rata Capaian
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%.
95. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun
terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015
2 2016
3 2017
Rata-rata Capaian
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

96. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun
berjalan.
Gaji Honor Tunjangan
Insentif Jumlah
No. Nama Jabatan pokok kegiatan lain
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst.
Jumlah
97. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015
2 2016
3 2017
Rata-rata capaian
hal. 32/39
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
98. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015
2 2016
3 2017
Rata-rata capaian
99. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam
RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015
2 2016
3 2017
Rata-rata capaian
100. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015
2 2016
3 2017
Rata-rata capaian
101. Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015
2 2016
3 2017
Rata-rata capaian
102. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015
hal. 33/39
2 2016
3 2017
Rata-rata capaian
103. Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2015
2 2016
3 2017
Rata-rata capaian
* Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
104. Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintah dalam
RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Tahun Anggaran*
No. Pengelolaan
2015 2016 2017
1 Sistematis
2 Transparan
3 Efisien
4 Akuntabel
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran
105. Pembukuan keuangan sekolah/madrasah.
Tahun Anggaran* Jumlah nilai
No. Jenis Pembukuan Bobot 3 tahun anggaran
2015 2016 2017 x Bobot
1 Buku kas umum 3
2 Buku pembantu kas 1
3 Buku pembantu bank 1
4 Buku pembantu pajak 1
Jumlah
* Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan
buku yang dimiliki. Berikan nilai 1 jika memiliki buku, dan nilai 0 jika tidak.
106. Laporan pertanggungjawaban keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Laporan Pertanggungjawaban Tahun Anggaran*

No.
Keuangan 2015 2016 2017
1 Ketersediaan Dokumen Laporan
2 Penyampaian laporan kepada
Pemerintah/yayasan
3 Penyampaian laporan kepada
Orangtua siswa
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran.
hal. 34/39
hal. 35/39
VII. STANDAR PENILAIAN
107. Prinsip penilaian hasil belajar siswa.
NO NAMA GURU MEMENUHI 6 PRINSIP
1 Kartikah 
2 isdianti 
3 Dahlia 
4 Baskoro yuniarto 
5 Putri era bakti 
6 Sri kusmiati 
7 Yuliniar tridelvia 
8 Deti miena lugina 
9 Eny dwi susilowati 
10 Syarif hidayat 
11 Hj. Nafisah 
12 Iman 
Jumlah
Persentase 95 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 6 Prinsip.
** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
108. Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).
NO Mata Pelajaran MEMENUHI 6 PRINSIP
1 PAI 
2 PKN 
3 B. Indonesia 
4 Matematika 
5 IPA 
6 IPS 
7 SBK 
8 PJOK 
9 B. Sunda 
10 B. inggris 
11 TIK 
Jumlah
Persentase 95 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 4 ketentuan.
** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 4 ketentuan dibagi jumlah semua guru dikalikan
100%
109. Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh Guru
Bentuk Penilaian Hasil Belajar*
No. Mata Pelajaran/Tema
Ulangan Pengamatan Penugasan Penilaian lainnya
1 PAI    
2 PKN    
3 B. Indonesia    
4 Matematika    
5 IPA    
6 IPS    
7 SBK    
8 PJOK    
hal. 36/39
Bentuk Penilaian Hasil Belajar*
No. Mata Pelajaran/Tema
Ulangan Pengamatan Penugasan Penilaian lainnya
9 B. Sunda    
10 B. inggris    
11 TIK    
110. Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan
Mata pelajaran/ Perbaikan Mengukur Laporan
Tema Proses Pencapaian Kemajuan
No Nama Guru Kelas Pembelajaran Kompetensi Hasil belajar
Pengetahuan
ya tidak ya tidak ya tidak
  
Kartikah
1. V
  
isdianti
2 I
  
Dahlia
3 III
  
Baskoro yuniarto
4 VI
  
Putri era bakti
5 IV
  
Sri kusmiati
6 II
  
Yuliniar tridelvia
7 IV
Deti miena   
8 lugina V
Eny dwi   
9 susilowati I
  
Syarif hidayat
10 II
  
Hj. Nafisah
11 AGAMA
  
Iman
12 PJOK
Persentase 95 % 95 % 95 %
Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru dikalikan
100%
111. Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Penilaian Kompetensi sikap
No Nama Guru Mata Pelajaran/ Tema
ya tidak
1 Kartikah V 
2 isdianti I 
3 Dahlia III 
hal. 37/39
11 Hj. Nafisah AGAMA 
12 Iman PJOK 
Persentase 95 %
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru dikalikan
100%
112. Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Mata dokumen penilaian kompetensi

No Nama Guru Pelajaran/ pengetahuan
Tema ya tidak
1 Kartikah V 
2 isdianti I 
3 Dahlia III 
12 Chaerul Iman PJOK 
Persentase 95 %
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi jumlah
semua guru dikalikan 100%
113. Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar.
Mata dokumen penilaian kompetensi

No Nama Guru Pelajaran/ keterampilan
Tema ya tidak
1 Kartikah V 
2 isdianti I 
3 Dahlia III 
12 Chaerul Iman PJOK 
Persentase 95 %
hal. 38/39
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru dikalikan
100%
114. Tahapan Penilaian Kompetensi Sikap

Tahapan Penilaian Sikap
Mata Laporan
No Nama Guru
Pelajaran/Tema pengamatan Tingkah kepada wali
perilaku Pencatatan Laku Deskripsi kelas
1 Kartikah V     
2 isdianti I     
3 Dahlia III     
Baskoro     
4 yuniarto VI
Putri era     
5 bakti IV
6 Sri kusmiati II     
Yuliniar     
7 tridelvia IV
Deti miena     
8 lugina V
Eny dwi     
9 susilowati I
Syarif     
10 hidayat II
11 Hj. Nafisah AGAMA     
12 Chaerul iman PJOK     
Persentase 95 % 95 % 95 % 95 % 95 %
Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5 tahapan)
dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
115. Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan.
Tahapan Penilaian pengetahuan
Mata Laporan
No Nama Guru
Pelajaran/Tema pengamatan Tingkah kepada wali
perilaku Pencatatan Laku Deskripsi kelas
1 Kartikah V     
2 isdianti I     
3 Dahlia III     
Baskoro     
4 yuniarto VI
Putri era     
5 bakti IV
6 Sri kusmiati II     
Yuliniar     
7 tridelvia IV
Deti miena     
8 lugina V
Eny dwi     
9 susilowati I
Syarif     
10 hidayat II
hal. 39/39
11 Hj. Nafisah AGAMA     
12 Chaerul iman PJOK     
Persentase 95 % 95 % 95 % 95 % 95 %
116. Jenis Penilaian Kompetensi Keterampilan.

Mata Jenis Penilaian Lengkap
No Nama Guru Pelajaran Tes Penilaian Penilaia Teknik
/Tema Praktek Produk Proyek Portofolio Lain Ya Tidak
      
Kartikah
1 V
      
isdianti
2 I
      
Dahlia
3 III
Baskoro       
4 yuniarto VI
Putri era       
5 bakti IV
      
Sri kusmiati
6 II
Yuliniar       
7 tridelvia IV
Deti miena       
8 lugina V
Eny dwi       
9 susilowati I
Syarif       
10 hidayat II
      
Hj. Nafisah
11 AGAMA
Chairul       
12 Iman PJOK
Persentase 95 % 95 % 95 % 95 % 95 % 95 % 95 %
117. Dokumen penilaian hasil belajar.
No Jenis Penilaian Ada Tidak
1 Penilaian harian 
2 Penilaian akhir semester 
3 Penilaian akhir tahun 
4 Ujian sekolah/madrasah 

118. Penentuan kelulusan siswa.
No Pertimbangan kelulusan siswa Ya Tidak
hal. 40/39
1 Ujian sekolah/madrasah (US & USBN) 
2 Penilaian sikap 
3 Penilaian pengetahuan 
4 Penilaian keterampilan 
119. Langkah penilaian proses dan hasil belajar.
Kegiatan Lengkap
Menetapkan tujuan penilaian
Mengembangkan instrumen
Analisis instrumen
Memanfaatkan hasil penilaian

Melaporkan
ujian Menyusun kisi-kisi
penilaian Melaksanakan
dan menentukan
Mata
pelajar
No Nama Guru
Tidak
an/Tem
Ya
siswa
a
Mengolah
kelulusan
1 Kartikah         
V
2 isdianti         
I
3 Dahlia         
III
4 Baskoro         
yuniarto VI
5 Putri era bakti         
IV
6 Sri kusmiati         
II
7 Yuliniar         
tridelvia IV
8 Deti miena         
lugina V
9 Eny dwi         
susilowati I
Persentase (%) 95 %
hal. 41/39

Ipdip SD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ipdip SD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Nama Sekolah/Madrasah : SDN KARANG BARU 03

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Hj. MISNI ARWATI, S.Pd.I

Alamat Sekolah/Madrasah : JL Industri Kp Buni Asih Rt 03/03

Karang Baru – Cikarang Utara

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

* Isilah dengan tanda () pada kolom kelengkapan perangkat.

9. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*

10. Ketentuan pelaksanaan kurikulum

II. STANDAR PROSES

No. Alokasi waktu dan beban belajar

14. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar

15. Penggunaan buku teks pelajaran (tematik).

Kemampuan Belajar Siswa

17. s.d 23. Pelaksanaan pembelajaran.

Persentase** 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%

Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan 11

No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

2 Transparan Observasi kelas

3 Digunakan untuk supervisi

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran 

Berdoa saat memulai dan mengakhiri

3 Santun dalam berbicara dan berperilaku 

6 Melaksanakan kegiatan ibadah 

7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh 

8 Sikap saling menolong 

Antre saat memakai fasilitas

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

NO Karakter Bentuk Kegiatan

Menengok teman sakit

Gotong royong dan Piket kelas, pemilihan ketua kelas

Membaca puisi didepan kelas

34. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:

1 Perencanaan dan penilaian program literasi 

Ketersediaan waktu yang cukup untuk

5 Memajang karya tulis siswa 

6 Penghargaan terhadap prestasi siswa 

7 Pelatihan tentang literasi 

Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

36. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah

No. Mata Pelajaran

Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan 8

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik

41. Latar belakang pendidikan guru kelas.

43. Kompetensi Pedagogik Guru

45. Kompetensi Kepribadian Guru

* Isilah dengan tanda () pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.

47. Kompetensi profesional guru layanan konseling

48. Kepala sekolah/madrasah memenuhi persyaratan sesuai standar.

No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak

1 Kualifikasi akademik S1/D4 

2 Usia maksimal 56 tahun 

3 Sehat jasmani dan rohani 

4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin 

6 Sertifikat kepala sekolah/madrasah 

7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun 

8 Golongan minimal III/C atau disetarakan 