Nama : Ruangan : RM No :
Hari/Tanggal Keterangan
No Jam Jenis Kegiatan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
Keterangan :
M : Mandiri (pasien bisa sendiri)
P : Parsial (pasien di ingatkan kembali)
T : Total (tidak dilakukan)