LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL

BULAN : JANUARI

N A M A : LISMAH, AMK
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I, II/d
UNIT KERJA : Instalasi Gawat Darurat RSUD SINJAI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Askep Individu/Keluarga/Kelp/Masy
1. Melaks Pengkajian Keperawatan dasar pd :
a. Individu 0 1 1 1 2 1 1 0 1 1 1 1 2 2 0 1 1 1 1 2 1 0 2 1 1 2 2 0 0 1 1 32
3. Melaks analisis sederhana utk merumuskan diagnosa
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 3 0 2 1 2 2 2 2 0 3 2 2 2 2 0 0 2 2 51
4. Merencanakan Tind. Keperawatan sederhana Pada :
a. Individu 0 17 15 16 18 16 18 0 17 15 15 17 18 20 0 14 9 18 16 17 16 0 20 18 16 19 19 0 0 15 18 417
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori I 0 2 0 2 0 2 1 0 1 1 0 2 1 2 0 1 3 1 2 1 0 0 1 2 2 2 2 0 0 0 1 32
2). Kategori II 0 4 4 5 4 5 4 0 4 4 3 4 4 4 0 4 4 3 2 4 3 0 4 3 2 4 5 0 0 4 4 95
3). Kategori III 0 1 1 0 1 1 2 0 2 1 2 1 2 1 0 1 1 3 3 1 1 0 1 3 2 2 2 0 0 1 1 37
4). Kategori IV 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 10
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 11
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 0 1 1 1 0 1 1 0 2 1 1 1 1 2 0 1 0 2 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 2 22
12. Melaksanakan evaluasi kep secara sederhana pd:
a. individu 0 1 1 1 2 2 1 0 1 2 1 1 2 1 0 2 2 1 1 1 1 0 1 1 1 1 2 0 0 1 2 33
13. Menerima konsultasi evaluasi kep scr sederhana pd :
a. individu
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas Sebagai Pengelola di RS Sebagai :
d. Ketua Tim Perawatan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
740

SINJAI,31 JANUARI 2017

Mengetahui :
Kepala Instalasi Gawat Darurat Yang Bersangkutan
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai

M A K M U R, S.ST LISMAH, AMK

NIP. 19800308 200502 1 004 Nip . 19840103 201101 2 006
 LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL
BULAN : FEBRUARI

N A M A : LISMAH, AMK
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I, II/d
UNIT KERJA : Instalasi Gawat Darurat RSUD SINJAI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Askep Individu/Keluarga/Kelp/Masy
1. Melaks Pengkajian Keperawatan dasar pd :
a. Individu 1 1 1 1 0 1 1 1 1 2 2 0 1 1 2 1 1 1 0 1 1 1 2 1 1 0 1 1 28
3. Melaks analisis sederhana utk merumuskan diagnosa
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 2 2 1 2 0 1 2 2 2 2 2 0 1 1 2 2 2 2 0 2 2 2 2 1 2 0 1 2 42
4. Merencanakan Tind. Keperawatan sederhana Pada :
a. Individu 18 17 10 18 0 10 17 18 16 19 19 0 9 9 20 18 16 18 0 17 18 17 20 9 17 0 8 15 373
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori I 2 3 2 2 0 3 2 2 2 2 2 0 3 3 2 2 2 2 0 3 3 2 2 2 2 0 2 1 53
2). Kategori II 3 5 4 5 0 2 5 3 2 4 5 0 4 4 5 3 2 4 0 3 4 5 5 4 3 0 3 4 91
3). Kategori III 3 3 1 2 0 2 3 3 2 2 2 0 1 1 2 2 2 2 0 3 0 2 3 2 2 0 2 2 49
4). Kategori IV 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 9
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 9
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 14
12. Melaksanakan evaluasi kep secara sederhana pd:
a. individu 1 2 2 1 0 1 2 1 1 1 2 0 2 2 3 1 1 2 0 1 1 1 2 1 1 0 2 1 35
13. Menerima konsultasi evaluasi kep scr sederhana pd :
a. individu
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas Sebagai Pengelola di RS Sebagai :
d. Ketua Tim Perawatan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
703
Sinjai, 28 FEBRUARI 2017
Mengetahui :
Kepala Instalasi Gawat Darurat Yang Bersangkutan
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai

M A K M U R, S.ST LISMAH, AMK

NIP. 19800308 200502 1 004 Nip . 19840103 201101 2 006
 LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL
BULAN : MARET

N A M A : LISMAH, AMK
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I, II/d
UNIT KERJA : Instalasi Gawat Darurat RSUD SINJAI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Askep Individu/Keluarga/Kelp/Masy
1. Melaks Pengkajian Keperawatan dasar pd :
a. Individu 1 1 1 2 0 1 2 1 1 2 1 0 1 1 2 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 0 2 0 2 1 2 34
3. Melaks analisis sederhana utk merumuskan diagnosa
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 2 1 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 1 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2 50
4. Merencanakan Tind. Keperawatan sederhana Pada :
a. Individu 18 9 16 19 0 15 18 16 18 17 17 0 17 15 19 9 18 16 0 17 16 16 16 17 17 0 17 0 19 15 16 423
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori I 2 1 1 2 0 1 1 2 2 1 3 0 1 1 2 1 1 2 0 1 1 4 3 2 2 0 1 0 1 1 1 41
2). Kategori II 3 2 4 2 0 4 2 3 3 3 2 0 3 4 3 2 3 2 0 4 4 2 4 3 3 0 3 0 2 4 3 77
3). Kategori III 2 2 2 2 0 2 2 1 2 3 2 0 3 2 1 2 3 3 0 2 2 3 2 3 2 0 1 0 3 2 3 57
4). Kategori IV 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 11
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 13
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 17
12. Melaksanakan evaluasi kep secara sederhana pd:
a. individu 1 1 1 2 0 1 1 1 1 2 1 0 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 2 1 1 30
13. Menerima konsultasi evaluasi kep scr sederhana pd :
a. individu
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas Sebagai Pengelola di RS Sebagai :
d. Ketua Tim Perawatan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
753

Sinjai, 31 MARET 2017

Mengetahui :
Kepala Instalasi Gawat Darurat Yang Bersangkutan
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai

M A K M U R, S.ST LISMAH, AMK

NIP. 19800308 200502 1 004 Nip . 19840103 201101 2 006
 LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL
BULAN : APRIL

N A M A : LISMAH, AMK
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I, II/d
UNIT KERJA : Instalasi Gawat Darurat RSUD SINJAI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Askep Individu/Keluarga/Kelp/Masy
1. Melaks Pengkajian Keperawatan dasar pd :
a. Individu 2 0 1 1 2 1 1 2 0 1 2 1 1 0 1 0 1 2 1 2 1 2 0 0 1 2 1 1 1 0 31
3. Melaks analisis sederhana utk merumuskan diagnosa
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2 2 1 2 0 0 1 2 2 1 2 0 43
4. Merencanakan Tind. Keperawatan sederhana Pada :
a. Individu 20 0 17 16 18 17 16 19 0 17 18 15 17 0 19 0 18 19 16 17 9 19 0 0 8 19 19 9 17 0 379
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori I 2 0 1 1 0 1 2 1 0 1 1 3 1 0 2 0 1 0 1 2 0 1 0 0 2 0 2 0 2 0 27
2). Kategori II 4 0 3 3 4 3 0 5 0 3 4 3 4 0 6 0 4 4 3 3 2 5 0 0 2 4 4 0 3 0 76
3). Kategori III 2 0 2 0 2 3 3 2 0 0 2 0 2 0 2 0 3 2 3 3 2 2 0 0 0 2 2 2 3 0 44
4). Kategori IV 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 9
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 7
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 0 0 1 1 1 0 1 0 0 2 0 1 0 0 1 0 2 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 16
12. Melaksanakan evaluasi kep secara sederhana pd:
a. individu 1 0 1 1 1 2 1 1 0 2 2 1 2 0 2 0 1 2 1 1 1 1 0 0 1 1 2 1 2 0 31
13. Menerima konsultasi evaluasi kep scr sederhana pd :
a. individu
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas Sebagai Pengelola di RS Sebagai :
d. Ketua Tim Perawatan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
663
Sinjai, 30 APRIL 2017
Mengetahui :
Kepala Instalasi Gawat Darurat Yang Bersangkutan
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai

M A K M U R, S.ST LISMAH, AMK

NIP. 19800308 200502 1 004
 LAPORAN HARIAN PELAKSANA PERAWAT TERAMPIL
BULAN :: MEI

N A M A : LISMAH, AMK
JABATAN : Perawat Pelaksana
GOL/RUANG : Pengatur Tk. I, II/d
UNIT KERJA : Instalasi Gawat Darurat RSUD SINJAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Askep Individu/Keluarga/Kelp/Masy
1. Melaks Pengkajian Keperawatan dasar pd :
a. Individu 0 2 1 1 1 1 0 1 2 2 0 1 2 0 1 1 2 1 1 2 0 1 1 2 0 2 1 0 1 1 1 32
3. Melaks analisis sederhana utk merumuskan diagnosa
keperawatan sederhana pada :
a. Individu 0 2 2 1 2 2 0 1 2 3 0 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 0 1 2 1 45
4. Merencanakan Tind. Keperawatan sederhana Pada :
a. Individu 0 20 16 10 15 15 0 10 18 20 0 15 17 0 14 16 20 18 17 18 0 18 15 18 0 18 17 0 9 17 9 380
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori I 0 1 2 0 0 1 0 2 2 2 0 1 2 0 0 2 2 2 3 2 0 3 2 2 0 0 2 0 1 0 2 36
2). Kategori II 0 6 5 5 4 4 0 2 5 6 0 3 4 0 3 2 6 5 3 4 0 5 3 6 0 5 6 0 2 5 3 102
3). Kategori III 0 3 2 1 2 1 0 0 2 1 0 1 0 0 1 2 2 2 3 2 0 1 3 2 0 2 0 0 2 0 2 37
4). Kategori IV 0 0 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 12
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 8
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melaksanakan Tugas limpah 0 1 0 1 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 0 0 1 0 1 1 1 19
12. Melaksanakan evaluasi kep secara sederhana pd:
a. individu 0 1 1 2 1 2 0 1 2 1 0 1 1 0 1 1 3 1 1 2 0 1 1 1 0 1 2 0 2 1 1 32
13. Menerima konsultasi evaluasi kep scr sederhana pd :
a. individu
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas Sebagai Pengelola di RS Sebagai :
d. Ketua Tim Perawatan
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
703
Sinjai, 31 MEI 2017
Mengetahui :
Kepala Instalasi Gawat Darurat Yang Bersangkutan
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai

M A K M U R, S.ST LISMAH, AMK

NIP. 19800308 200502 1 004 Nip . 19840103 201101 2 006
KET

0.10

0.05

0.42

0.03
0.10
0.07
0.03

0.01
0.00
0.02

0.03
KET

0.86
KET

0.08

0.04

0.37

0.05
0.09
0.10
0.03

0.01
0.00
0.01

0.04
KET

0.83
KET

0.10

0.05

0.42

0.04
0.08
0.11
0.03

0.01
0.00
0.02

0.03
KET

0.90
KET

0.09

0.04

0.38

0.03
0.08
0.09
0.03

0.01
0.00
0.02

0.03
KET

0.79
KET

0.10

0.05

0.38

0.04
0.10
0.07
0.04

0.01
0.00
0.02

0.03
KET

0.83
0.003

0.001

0.001

0.001
0.001
0.002
0.003

0.001
0.004
0.001

0.001
0.1
0.012
0.02
0.008
0.004
0.012
0.02
0.008
0.004
0.012
0.02
0.008
0.004
0.012
0.02
0.008
0.004
0.012
0.02
0.008
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : JANUARI S/D MEI 2017
NAMA : LISMAH, AMK UNIT KERJA : IGD RSUD SINJAI
NIP : 19840103 201101 2 006 KABUPATEN : SINJAI
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
PANGKAT/GOL : PENGATUR Tk. I, II/d
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH KET
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI
PELAYANAN KEPERAWATAN 0
A. Memberikan Askep Individu/Keluarga/Kelp/Masy 0
1. Melaks Pengkajian Kep. berupa pengkajian dasar pd : 0
a. Individu 32 28 34 31 32 157 0.471
3. Melaks analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana
keperawatan pada :
a. Individu 51 42 50 43 45 231 0.231
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana Pada :
a. Individu 417 373 423 379 380 1972 1.972
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
2 1). Kategori I 32 53 41 27 36 189 0.189
2). Kategori II 95 91 77 76 102 441 0.441
3). Kategori III 37 49 57 44 37 224 0.448
4). Kategori IV 10 9 11 9 12 51 0.153
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I 11 9 13 7 8 48 0.048
2). Kategori II 0 0 0 0 0 0 0.000
11. Melaksanakan tugas limpah 22 14 17 16 19 88 0.088
12.Melaks. Evaluasi Kep sederhana pd
a. individu 33 35 30 31 32 161 0.161
13. Menerima konsultasi evaluasi kep scr sederhana pd :
a. Individu
 JUMLAH
PRESTASI
KERJA 6
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI BULAN JUMLAH KET
JANUARI FEBRUARI
(SEMESTER MARET APRIL MEI
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga )
1. Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
3562 4.202

SINJAI, 31 MEI 2017

Mengetahui :
Kepala Seksi Pelayanan & Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai Yang Bersangkutan

drg. A. FATMAWATY YUSUF LISMAH, AMK

Nip . 19851019 201101 2 009 Nip.19840103 201101 2 006
0.003

0.001

0.001

0.001
0.001
0.002
0.003

0.001
0.004
0.001

0.001
0.012
0.02
0.008
 JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal, 1 JANUARI 2017 S/D 31 MEI 2017

NO
KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama LISMAH,AMK

2 Nip 19840103 201101 2 006

3 Nomor Seri KARPEG Q.009951

4 Tempat dan Tanggal Lahir Sinjai, 03 Januari 1984

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya D.III Keperawatan

7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT Pengatur Tk. I, II/d

8 Jabatan Perawat Terampil Perawat Pelaksana

9 Masa Kerja Lama : Tahun Bulan

Baru: Tahun Bulan

10 Unit Kerja Instalasi Gawat Darurat RSUD Sinjai

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A.    Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/ijazah
1.    Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2.    Diploma II
3.    SLTA/Diploma I
B.    Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
a.    Lamanya lebih dari 960 jam
b.    Lamanya 841 sampai 960 jam
c.    Lamanya 481 sampai 840 jam
d.    Lamanya 161 sampai 480 jam
e.    Lamanya 81 sampai 160 jam
JUMLAH
II PELAYANAN PERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1.       Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada
a.    Individu 0 0.471
b.    Keluarga
c.    Kelompok

3.      Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan

diagnose keperawatan analisa sederhana pada :
a.    Individu 0 0.231
b.    Keluarga

4.      Merencanakan tindakan keperawatan sederhana

pada
a.   Individu 0 1.972
b.   Keluarga
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
5.   Melaksanakan tindakan keperawatan
a.    Tindakan keperawatan dasar
1)    Kategori I 0 0.189
2)    Kategori II 0 0.441
3)    Kategori III 0 0.448
4)    Kategori IV 0 0.153
b.    Tindakan Keperawatan kompleks
1)    Kategori I 0 0.048
2)    Kategori II 0 0

11.  Melaksanakan Tugas Limpah 0 0.088

12.  Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
a.      Individu 0 0.161
b.      Keluarga

13.   Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan secara

sederhana pada :
a.    Individu

C.  Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1.    Tugas dan jaga siaga di Rumah Sakit untuk :
a.    Tugas Jaga Sore
b.    Tugas Jaga malam
c. Tugas Jaga On Call

JUMLAH 0.000 4.041 4.041

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

B.   Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3.  Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota setiap tahun
sebagai :
b.    Anggota Aktif
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
c. Sekretaris
E. Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang kesehatan
c. Peserta

JUMLAH
JUMLAH TOTAL 99.545 4.202 103.747

` Mengetahui : SINJAI, 31 MEI 2017

An.Direktur RSUD Sinjai
Kepala Bagian Tata Usaha, Yang Bersangkutan,

(dr. ANDI JULIA ARISANTI, M.Kes) LISMAH, AMK

Pangkat : Penata Tk. I Nip.19840103 201101 2 006
NIP.19770724 200312 2 006
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
Masa penilaian tanggal…………….s/d………………….
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Mukhtar. M, S.Kep, Ns
2 NIP : 19750710 199703 1 009
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Bulukumba, 10 Juli 1975
5 Jenis Kelamin : Laki - Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Sarjana Keperawatan
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda / IIIa / 01 Oktober 2010
8 Jabatan Perawat : Perawat Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama : 13 Tahun 07 Bulan
Baru : 08 Tahun 07 Bulan
10 Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai
ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan sekolah 1 Doktor (S3) Setiap Ijazah 60 Semua Jenjang
dan mendapat gelar Ijazah 2 Pasca Sarjana Kep Setiap Ijazah 40 Semua Jenjang
3 Sarjana/DIV Kep Setiap Ijazah 25 Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang
pelatihan fungsional dibidang 2 Lamanya 641 - 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang
kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya 481 - 640 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang
Latihan (STTPL) 4 Lamanya 161 - 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang
5 Lamanya 81 - 160 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang
6 Lamanya 30 - 80 jam Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang
2 PELAYANAN A. Memberikan Asuhan 1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar
KEPERAWATAN Keperawatan Pada :
Individu/Keluarga/Kelompok/
Masyarakat a. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Pemula
b. Keluarga Setiap Laporan 0.003 Pelaksana
c. Kelompok Setiap Laporan 0.01 Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.03 Penyelia
2 Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Berupa :
2 Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Berupa :
a. Pengkajian Dasar Setiap Laporan 0.01 Penyelia
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk
Merumuskan Diagnosa Keperawatan
Analisa Sederhana Pada :

a. Individu Setiap Rumusan 0.001 Pelaksana

b. Keluarga Setiap Rumusan 0.005 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rumusan 0.015 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rumusan 0.02 Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan
Sederhana Pada :
a. Individu Setiap Rencana 0.001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rencana 0.002 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rencana 0.005 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rencana 0.007 Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.002 Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II Setiap Tindakan 0.003 Penyelia
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.007 Penyelia
3. Kategori III Setiap Tindakan 0.002 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.005 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.01 Penyelia
4. Kategiri IV Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.007 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.013 Penyelia
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
 Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.005 Penyelia
2. Kategori II Setiap Tindakan 0.004 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.008 Penyelia
3. Kategori III Setiap Tindakan 0.012 Penyelia
6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menyusun Program Penyuluhan Setiap Program 0.01 Pelaksana
dengan metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0.001 Pelaksana Pemula
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga Setiap Kegiatan 0.003 Pelaksana
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok Setiap Kegiatan 0.01 Pelaksana Lanjutan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Penyelia
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader
a. Menyusun Rencana Pelatihan Setiap Rancangan 0.01 Pelaksana
untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun Setiap Laporan 0.01 Penyelia
program pelatihan kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader Setiap Kali 0.006 Pelaksana
d. Membimbing Kader dilapangan Setiap Kali 0.006 Pelaksana
8 Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0.003 Pelaksana Pemula
b. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0.008 Pelaksana
c. Persalinan Dengan Pertolongan Setiap Persalinan 0.03 Pelaksana Lanjutan
khusus
9 Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.015 Pelaksana Lanjutan
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.06 Penyelia
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1 Penyelia
10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten
pada
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana Pemula
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.008 Pelaksana
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
 d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1 Penyelia
11 Melaksanakan Tugas Setiap Kali 0.001 Pelaksana
Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
Sederhana Pada :
1. Individu Setiap Kali 0.001 Pelaksana
2. Keluarga Setiap Kali 0.003 Pelaksana Lanjutan
3. Kelompok Setiap Kali 0.01 Penyelia
4. masyarakat Setiap Kali 0.02 Penyelia
13 Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Lanjutan
2. Kelompok Setiap Laporan 0.007 Penyelia
B. Mengelola Pelayanan 1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah
Keperawatan Sakit Sebagai :
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Penyelia
b. Pengawas Keliling Setiap Kegiatan 0.4 Pelaksana Lanjutan
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0.1 Pelaksana
2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas
Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
b. penanggung Jawab Puskesmas Pembant Setiap Semester 0.5 Pelaksana
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Setiap Semester 0.25 Pelaksana Lanjutan
Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai Penanggung Jawab Setiap Semester 0.1 Pelaksana
Tugas Sore dan Malam
C. Melaksanakan Tugas Jaga Dan 1 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit
Siaga Untuk : Jaga Sore
a. Tugas Setiap Kali 0.009 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.012 Pelaksana
Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.06 Penyelia
b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.015 Pelaksana Pemula
 Setiap Kali 0.02 Pelaksana
Setiap Kali 0.05 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.1 Penyelia
c. Tugas Jaga On Call Setiap Kali 0.006 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.008 Pelaksana
Setiap Kali 0.02 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.04 Penyelia
2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas
Perawatan Untuk :
a. Tugas Jaga Sore Setiap Kali 0.009 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.012 Pelaksana
Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.06 Penyelia
b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.015 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.02 Pelaksana
Setiap Kali 0.05 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.1 Penyelia
c. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.006 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.008 Pelaksana
Setiap Kali 0.02 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.04 Penyelia
D. Melaksanakan Tugas Khusus 1 Tugas didaerah Terpencil Setiap Kali 2 Semua Jenjang
2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang Setiap Kali 1 Semua Jenjang
mempunyai Resiko Tinggi
3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah
sulit Transport

4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Setiap Kali 0.1 Semua Jenjang

Khusus/Sepi Pasien
III PENGABDIAN A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
MASYARAKAT Bantuan/ Partisipasi Kesehatan Bencana Alam/Wabah dilapangan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
(PMI, YayasanKanker, YPAC, Olah Raga.
Dll
 B. Melaksanakan Tugas Lapangan 1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
di Bidang Kesehatan
2 Supervisi Bidang Kesehatan Setiap Kali 0.025 Semua Jenjang
C. Melaksanakan Penanggulangan Menjadi anggota Tim Penanggulangan
Penyakit/Wabah tertentu Penyakit Tertentu :
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
IV PENGEMBANGA A. Membuat Karya Tulis Ilmiaah di 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian
N PROFESI Bidang Keperawatan Kesehatan Survey dan Evaluasi di
KEPERAWATAN Bidangkeperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang
diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
yang diakui oleh lembaga
ilmu pengetauan Indonesia
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei dan evaluasi dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masinga. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 8 Semua Jenjang
diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
yang diakui oleh lembaga
ilmu pengetauan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 8 Semua Jenjang
diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
yang diakui oleh lembaga
ilmu pengetauan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil sendiri dibidang Keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
 a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3.5 Semua Jenjang
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, Setiap Naskah 2.5 Semua Jenjang
gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah dibidang keperawata
atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi Mengembangkan teknologi tepat guna Setiap kali 5 Semua Jenjang
tepat guna dibidang dibidang keperawatan
keperawatan

C. Menterjemahkan/ menyadur 1 Terjemahan /saduran dalam bidang

buku-buku dan bahan-bahan keperawatan atau kesehatan yang
lain dibidang dipublikasikan
keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 7 Semua Jenjang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Setiap Naskah 3.5 Semua Jenjang
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan /saduran dalam bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 3 Semua Jenjang

diterbitkan
b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 1.5 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang Setiap Naskah 1.5 Semua Jenjang
dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksana Menyusun pedoman pelaksanaan Setiap Pedoman 2 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan pelayanan keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis Menyusun petunjuk teknis pelayanan Setiap Juknis 2 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan keperawatan

V PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Penilai Menjadi anggota tim penilai jabatan Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang
PELAYANAN Jabatan Fungsional Perawat fungsional perawat
KEPERAWATAN

B. Menjadi anggota organisasi 1 Tingkat Internasional, setiap tahun sbg :

profesi peawat
KEPERAWATAN

Menjadi anggota organisasi

profesi peawat a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 2 Semua Jenjang
2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota komite/sub Menjadi anggota komite/sub komite
komite keperawatan keperawatan sebagai :
a. Ketua Setiap Tahun 1 Semua Jenjang
b. Wakil Ketua Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Mengajar/Melatih pada Mengajar/melatih pada pendidikan dan Setiap 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
pendidikan dan pelatihan pelatihan pegawai
pegawai

E. Mengikuti seminar /lokakarya Tingkat Internasional/Nasional setiap kali

dalam bidang sebagai :
keperawata/kesehatan
a. Pemasaran Setiap Kali 3 Semua Jenjang
b. Moderator/Narasumber/Pembahas Setiap Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1 Semua Jenjang
F. Memperole program Tanda kehormatan Satyalancana Karya
kehormatan Satya
a. Tiga puluh 30 tahun Setiap piagam 3 Semua Jenjang
b. Dua puluh 20 tahun Setiap piagam 2 Semua Jenjang
c. Sepuluh 10 tahun Setiap piagam 1 Semua Jenjang
G. Peran serta delegasi ilmiah Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
dalam bidang bidang keperawatan kesehatan sbg :
keperawatan/kesehatan
a. Ketua Setiap Kali 3 Semua Jenjang
b. Wakil Ketua Setiap Kali 2 Semua Jenjang
H. Membimbing dalam bidang Membimbing dalam bidang keperawatan
keperawatan dikelas/lahan dikelas/lahan praktek
praktek
 Membimbing dalam bidang
keperawatan dikelas/lahan
praktek
I. Menilai/menguji dalam bidanga
keperawatan/kesehatan
dikelas/lahan praktek
J. Memperoleh Gelar Sarjana lain
a. Calon pegawai Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
Keperawatan/Kebidanan
kesehatan
1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek
kepada
a. Calon: pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan k Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
2 Menilai menguji karya tulis ilmiah
a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0.025 Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan k Setiap org perjam 0.025 Semua Jenjang
Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV Setiap Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap Ijazah/gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap Ijazah/gelar 3 Semua Jenjang
MENGETAHUI
JLH KET
 Format P2
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
BULAN : JANUARI / JUNI 2009

NAMA UNIT KERJA :PKM BORONG KOMPLEKS

NIP UNIT ORGANISASI :DINKES KAB. SINJAI
JABATAN DATI I : KAB. SINJAI
GOL/ RUANG DATI II : SULAWESI SELATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA (SEMESTER) JUMLAH
HASIL KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Setiap Ijazah 60 Semua Jenjang
sekolah dan menda 2. Diploma II Setiap Ijazah 40 Semua Jenjang
pat gelar Ijazah 3. SLTA/diploma I Setiap Ijazah 25 Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang
dan pelatihan fungsio 2. Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang
nal dibidang keseha 3. Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang
tan dan mendapat Su 4. Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang
rat Tanda Tamat Pendi 5. Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang
dikan & Latihan (STTPL) 6. Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang
II PELAYANAN A. Memberikan Asuhan 1. Melaksanakan Pengkajian Kep.
KEPERAWATAN Keperawatan Individu/ berupa pengkajian dasar pada :
Keluarga/Kelompok/ a. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Pemula
Masyarakat b. Keluarga Setiap Laporan 0.003 Pelaksana
c. Kelompok Setiap Laporan 0.01 Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.03 Penyelia
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
a. Pengkajian dasar Setiap Laporan 0.01 Penyelia
3. Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan Dx keperawatan
analisa sederhana pada :
a. Individu Setiap Rumusan 0.001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rumusan 0.005 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rumusan 0.015 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rumusan 0.02 Penyelia
 Format P2
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA (SEMESTER) JUMLAH
HASIL KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN
4. Merencanakan Tindakan
Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu Setiap Rencana 0.001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rencana 0.002 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rencana 0.005 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rencana 0.007 Penyelia
5. Melaksanakan tind keperawatan
a. Tindakan Keperawatan
Dasar
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
1). Kategori I Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.002 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.003 Penyelia
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
2). Kategori II Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.007 Penyelia
Setiap Tindakan 0.002 Pelaksana
3). Kategori III Setiap Tindakan 0.005 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.01 Penyelia
Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana
4). Kategori IV Setiap Tindakan 0.007 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.013 Penyelia
b. Tindakan Keperawatan
Kompleks
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
1). Kategori I Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.005 Penyelia
Setiap Tindakan 0.004 Pelaksana Lanjutan
2). Kategori I
Setiap Tindakan 0.008 Penyelia
3). Kategori I Setiap Tindakan 0.012 Penyelia
 Format P2
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA (SEMESTER) JUMLAH
HASIL KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN
6. Melaksanakan Penyuluhan
a. Menyusun prog penyuluhan
dengan metode sederhana Setiap Program 0.01 Pelaksana
b. Melak penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0.001 Pelaksana Pemula
c. Melak penyuluhan keluarga Setiap Kegiatan 0.003 Pelaksana
d. Melak penyuluhan kelmpok Setiap Kegiatan 0.01 Pelaksana Lanjutan
e. Melak penyuluhan masyrakt Setiap Kegiatan 0.04 Penyelia
7. Menyelenggarakan pelatihan
Kader
a. Menyusun rencana pelatihan
untuk kader Setiap Rancangan 0.01 Pelaksana
b. Menerima konsultsi penyusu
nan program pelatihan kader Setiap Laporan 0.01 Penyelia
c. Melaks pelatihan kader Setiap Kali 0.006 Pelaksana
d. Membimbng kader dilapngn Setiap Kali 0.006 Pelaksana
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0.003 Pelaksana Pemula
b. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0.008 Pelaksana
c. Persalinn dgn pertolongn khusus Setiap Persalinan 0.03 Pelaksana Lanjutan
9. Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.015 Pelaksana Lanjutan
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.06 Penyelia
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1 Penyelia
10. Melaksanakan Tugas Instrumen
atau asisten pada:
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana Pemula
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.008 Pelaksana
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1 Penyelia
11. Melaksanakan Tugas Limpah Setiap Kali 0.001 Pelaksana
 Format P2
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA (SEMESTER) JUMLAH
HASIL KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN
12. Melaksanakan Evaluasi
Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu Setiap Kali 0.001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Kali 0.003 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Kali 0.01 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Kali 0.02 Penyelia
13. Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Lanjutan
b. Kelompok Setiap Laporan 0.007 Penyelia
B. Mengelola Pelayanan 1. Bertugas Sebagai Pengelola di
Keperawatan Rumah Sakit Sebagai :
a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Penyelia
b. Pengawas Keliling Setiap Kegiatan 0.4 Pelaksana Lanjutan
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0.1 Pelaksana
2. Bertugas Sebagai Pengelola di pus
kesmas Sebagai :
a. Penanggung Jawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
b. penanggung Jawab Pustu Setiap Semester 0.5 Pelaksana
c. Koordinator PKM/KIA/Ruang Setiap Semester
Rawat Inap Puskesmas 0.25 Pelaksana Lanjutan
d. Sebagai Penanggung Jawab Setiap Semester 0.1 Pelaksana
Tugas Sore dan Malam
C. Melaksanakan Tugas 1. Tugas Jaga & Siaga di RS untuk :
Jaga Dan Siaga Setiap Kali 0.009 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.012 Pelaksana
a. Tugas Jaga Sore
Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.06 Penyelia
Setiap Kali 0.015 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.02 Pelaksana
b. Tugas Jaga Malam
Setiap Kali 0.05 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.1 Penyelia
 Format P2
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA (SEMESTER) JUMLAH
HASIL KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN
c. Tugas Jaga On Call Setiap Kali 0.006 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.008 Pelaksana
Setiap Kali 0.02 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.04 Penyelia
2. Tugas Jaga dan Siaga di Puskes
mas Perawatan Untuk :
Setiap Kali 0.009 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.012 Pelaksana
a. Tugas Jaga Sore
Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.06 Penyelia
Setiap Kali 0.015 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.02 Pelaksana
b. Tugas Jaga Malam
Setiap Kali 0.05 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.1 Penyelia
Setiap Kali 0.006 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.008 Pelaksana
c. Tugas Jaga Malam
Setiap Kali 0.02 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.04 Penyelia
D. Melaksanakan Tugas 1. Tugas didaerah Terpencil Setiap Kali 2 Semua Jenjang
Khusus 2. Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan
yang mempunyai Resiko Tinggi Setiap Kali 1 Semua Jenjang
3. Tugas Kunjungan Pembinaaan
Keluarga/Kelompok/Masyarakat
didaerah sulit Transport Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
4. Tugas Siaga di sarana Kesehatan
Khusus/Sepi Pasien Setiap Kali 0.1 Semua Jenjang
III PENGABDIAN A. Melaksanakan Kegiatan 1. Melaks Kegiatan Penanggulangan Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
MASYARAKAT Bantuan / Partisipasi Bencana Alam/Wabah dilapangan
Kesehatan 2. Membantu dalam Kegiatan Kese
hatan (PMI, YayasanKanker, YPAC,
Olah Raga. Dll Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
B. Melaksanakan Tugas 1. Mengamati Penyakit/Wabah
Lapangan di Bidang dilapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
Kesehatan 2. Supervisi Bidang Kesehatan Setiap Kali 0.025 Semua Jenjang
 Format P2
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA (SEMESTER) JUMLAH
HASIL KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN
C. Melaksanakan Penang 1. Menjadi angg Tim Penanggulangan
gulangan Penyakit/ Penyakit Tertentu :
Wabah tertentu a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
IV PENGEMBANGAN A. Membuat Karya Tulis 1. Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti,
PROFESI Ilmiaah di Bidang Pengkajian Survey dan Evaluasi
KEPERAWATAN Keperawatan di bidang keperawatan atau
Kesehatan kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan di edarkan secara
nasional Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk majalah yang
diakui oleh lembaga ilmu
pengetauan Indonesia Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
2. Karya Tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-2
a. Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan di edarkan secara
nasional Setiap Buku 8 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk majalah yang
diakui oleh lembaga ilmu
pengetauan Indonesia Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 8 Semua Jenjang
diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
 Format P2
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA (SEMESTER) JUMLAH
HASIL KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN
b. Dalam bentuk majalah yang
diakui oleh lembaga ilmu
pengetauan Indonesia Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil sendiri
a. Dalam bentuk dibidang
buku Keperawatan Setiap Buku 7 Semua Jenjang
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3.5 Semua Jenjang
tetapi didokumentasikan
5. Menyampaikan padaberupa
prasarana
perpustakaan unit kerja masing-masing
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah dibidang
keperawata atau kesehatan Setiap Naskah 2.5 Semua Jenjang
B. Mengembangkan
Mengembangkan teknologi tepat
teknologi tepat guna
guna dibidang keperawatan
dibidang keperawatan
Terjemahan /saduran dalam bidang
Menterjemahkan/ keperawatan atau kesehatan yang
menyadur buku-buku dan dipublikasikan
bahan-bahan lain a. Dalam bentuk buku
dibidang yang diterbitkan
keperawatan/kesehatan b. dan
Dalamdiedarkan
majalah
secara nasional
ilmiah yang diakui
Terjemahan /saduran dalam bidang
oleh LIPI
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. yang diterbitkan
Dalam bentuk
majalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan

Menyusun pedoman
pelaksana pelayanan Menyusun pedoman pelaksanaan
keperawatan pelayanan keperawatan

Menyusun petunjuk
teknis pelayanan Menyusun petunjuk teknis pelayanan
keperawatan keperawatan
 Format P2

KET
 Format P2

KET
 Format P2

KET
 Format P2

KET
 Format P2

KET
 Format P2

KET
 Format P2

KET
Jenjang pangkat dan golongan ruang Perawat Ahli
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) huruf b, dari
yang terendah sampai dengan tertinggi, yaitu:

Perawat Pertama, terdiri dari;

1. Penata Muda, golongan ruang lilia;
2. Penata Muda Tingkat I, golongan ruang III/b.

b. Perawat Muda, terdiri dari;

1. Penata, golongan ruang III/c;
2. Penata Tingkat I, golongan ruang III/d.

c. Perawat Madya, terdiri dari;

1. Pembina. golongan ruang IV/a;
2. Pembina Tingkat I, golongan ruaflg IV/b;
3. Pembina Utama Muda, golongan ruang IV/c.

Jenjang pangkat dan golongan ruang Perawat Terampil

sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) huruf a. dari
yang terendah sampai dengan tertinggi yaitu:
a Perawat Pelaksana Pemula, adalah Pengatur
Muda golongan ruang II/a.
b. Perawat Pelaksana, terdiri dari:
1. Pengatur Muda Tingkat I, golongan ruang II/b;
2. Pengatur, golongan ruang ilIe;
3. Pengatur Tingkat I, golongan ruang II/d.
Perawat Pelaksana Lanjutan. terdiri dan:
1. Penata Muda, golongan ruang lilia;
2. Penata Muda Tingkat I. golongan ruang IlI/b.
d. Perawat Penyelia, terdiri dari:
1. Penata, golongan ruang IlI/c;
2. Penata Tingkat I, golongan ruang IlI/d.
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT
Pasal 6
(1) Jabatan Fungsional Perawat terdiri dari Perawat
Terampil dan Perawat Ahli.
(2) Jenjang jabatan Perawat sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) dari yang terendah sampai dengan tertinggi
yaitu:
a. Perawat Terampil terdiri dari:
1. Perawat Pelaksana Pemula;
2. Perawat pelaksana:
3. Perawat Pelaksana Lanjutan;
4. Perawat Penyelia:
b. Perawat Ahli terdiri dari:
,. Perawat Pertama:
2. Perawat Muda;
3. Perawat Madya;