PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ............................ Tanggal Pengkajian : ..............................

NIM : .............................................. RS/Ruangan :..........................................

I. DATA UMUM
Inisial klien : ................ (.....th) Nama Suami : .............................(......th)

Pekerjaan : ............................... Pekerjaan : .............................................

Pendidikan Terakhir : .............. Pendidikan terakhir :.............................

Agama : ................................... Agama : .............................................

Suku bangsa :......................

Status perkawinan : ......................................................

Alamat : .........................................................................................................

II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Keadaan Pengalaman Waktu &
No. Tahun Jenis Penolong JK Bayi Masalah Menyusui Lamanya
persalinan waktu kehamilan ekslusif
lahir
1.

2.

3.

III. Riwayat Kehamilan saat ini

 HPHT :............................ Taksiran partus :.......................................
 Status obstetrik : G... P... A... H.......
 Mengikuti kelas prenatal : Ya Tidak
 Masalah kehamilan sekarang :...................................................................................................
IV. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Keluhan utama :

Riwayat Keluhan Saat ini : Mulai timbulnya :

Sifat keluhan :
Lokasi keluhan :
Faktor Pencetus :
Keluhan lain :
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh :
Usaha pasien untuk mengatasinya :
V. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami :

Tahun :

Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :

Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) :

Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………
2. …………………………………………………
I. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal :

b. Lingkungan rumah :

c. Hubungan antar anggota keluarga :

d. Pengasuh anak :

e. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :

 2. Riwayat spiritual
a. Support sistem :

b. Kegiatan keagamaan :

3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :

II. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit :

Saat sakit :

2. Cairan
Sebelum sakit :

Saat sakit :

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit :

Saat sakit :

2. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit :

saat sakit :

3. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit :

Saat sakit :
4. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS :

Setelah MRS :

5. Personal hygiene
Sebelum sakit :

Saat sakit :

6. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit :

Saat sakit :

PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma
Koma

GCS : E: V: M:

b. Penampilan dihubungan dengan usia :

c. Ekspresi wajah :

d. Kebersihan secara umum :

e. Berat Badan : Sebelum Hamil :…………….Kg
Saat ini :…………….Kg
f. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
P :
2. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
  Pola Napas : Normal Bradipnoe
Takepnoe
Cheyne stokes Biots
Kussmaul
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest
Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan
:……………………….……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak

Uterus
 Tinggi fundus uteri :………………….Cm
 Kontraksi : Ya Tidak
Frekuensi…………….X /10 menit
Durasi………………..detik
 Denyut Jantung Janin : Frekuensi…………….
Irama : Reguler Irreguler
 Leopold I : Kepala Bokong Kosong
 Lepold II : Kanan : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
 Kiri : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
 Leopold III : Kepala Bokong Kosong
Penurunan kepala : Sudah Belum
 Leopold IV : BDP BAP

Pigmentasi
 Linea nigra :
 Striae :

d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Keputihan :…………………….(Jenis/warna, Konsistensi, bau)
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
 Masalah khusus
:……………………………………………………………………….
f. Obstetri dan Genekologi :
 Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….
 Haid yang akhir :……………………………………………………………………….
 Menapouse, umur :………………… tahun
g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
h. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………

i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
  Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

EDUKASI PASIEN KELUARGA

A. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
B. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
C. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lain
D. Tingkat pendidikan pasien :
E. Agama dan nilai kepercayaan pasien :
F. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan:………………..
G. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat
medis
………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :