PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA I DENGAN FASE AKTIF

TANGGAL 13 JULI 2017

HARI/TG
S O A P
L/ JAM

1. Dirasakan Gestasi 39
sejak tanggal 1. Keadaan ibu dan janin minggu 3 1. Ibu memahami dan mengatauhi kondisi
12 juli 2017 baik,kesadaran komposmentis hari, janin dan kemajuan persalinannya
2. Sifat keluhan 2. Tanda- Tanda vital persentase 2. Ibu melakukan tehnik relaksasi
hilang timbul a. Tekanan darah : 110/60 kepala, terutama saat kontraksi yaitu dengan
3. Keluhan di mmhg inpartu kala cara menarik nafas panjang lewat
sertai dengan b. Nadi : 80 kali/ 1 fase laten hidung dan di menghembuskan melalui
pengeluaran menit keadaan ibu mulut
lendir dan c. Suhu : 36,5 °© dan janin 3. Ibu mampu beradaptasi dengan nyeri
darah pada jam d. Pernapasan : 24x/menit baik yang di rasakan dengan cara mengelus –
14.00 wita 3. pemeriksaan fisik ngelus pinggan dan melakukan tehnik
4. Ibu mersa a. abdomen relaksasi
cemas dalam tidak ada luka bekas operasi 4. Ibu baring dengan posis miring
menghadapi ,tampak striae alba, kandung ,terutama miring kiri dan kadang
persalinannya kemih kosong kadang miring kanan
1) pemeriksaan leopold 5. Ibu minum teh manis, air putih dan
a) leopold I: 29 cm,3 jari makan nasi di selah-selah his
di bawah pusat 6. DJJ dan His dipantau tiap 30 menit
prosesus xiphoedeus, a. Jam 13.30 wita DJJ : 130x/menit,
lingkar perut 89 cm His : 4x10 menit
b) leopold II: teraba (35 detik)
seperti papan datar dan b. Jam 14.00 wita DJJ : 130x/menit,
keras pada perut His : 4x10 menit
sebelah kanan ibu (35-40 detik)
c) leopold III: teraba c. Jam 14.30 wita DJJ : 146x/menit,
bundar,keras ,bulat His 4x10 menit (35 detik)
dan mudah di d. Jam 15.00 wita DJJ 136x/menit
gerakkan His 4x10menit ( 35 detik )
d) leopold IV: bergerak e. 15.30 wita DJJ :136x/menit, His
dalam panggul,kedua 4x10 menit (35 detik )
tangan tidak bertemu f. Jam 16.00 wita DJJ : 130xmenit,
2) auskultasi : DJJ terdengar His 4x10menit (35 detik )
 jelas hanya pada satu sisi g. Jam 16.30 wita DJJ : 130x/menit,
yaitu sisi kuadrat kiri His 4x10 menit (40 detik )
bawah dengan frekuensi h. Jam 17.00 wita DJJ :126x/menit,
130kali/ menit His 4x10 menit ( 40detik )
3) TBJ = ( TFU – 11 ) x 155 i. Jam 17.30 wita, DJJ
( 29 – 11) x 155 :130x/menit,4x10 menit (40 detik)
= 18 x 155 j. Jam 18.00 wita 144x/menit ,
= 2.790 gram His4x10 menit ( 40-45 detik )
b. Genetalia k. Jam 18.30 wita 136x/menit, His
Tampak pengeluaran lendir dan 4x10menit (40-45 detik )
darah ,tidak ada pengeluran l. Jam 19.00 wita DJJ :130x/menit,
ketuban ,tidak ada oedema dan His 4x10 menit (45 detik )
varises pada vulva dan vagina m. Jam 19.30 wita DJJ : 130x/menit,
1) Vulva dan vagina : His 4x10 menit (45 detik )
tidak ada kelainan n. Jam 20.00 wita DJJ : 130x/menit,
2) Portio : His : 4x10 menit (45 detik )
tebal o. Jam 20.30 wita DJJ : 140x/menit,
3) Pembukaan : 4 cm His 4x10 menit ( 45 detik )
4) Ketuban utuh p. Jam 21.00 wita DJJ : 136x/menit,
5) Presentase kepala 4x10 menit ( 45 detik )
6) Penurunan q. Jam 21.30 wita DJJ : 130x/menit,
hodge II His : 5x10 menit ( 45 detik )
7) Molase tidak 7. Adanya tanda – tanda gejala persalinan
ada a. Adanya keinginan untuk meneran
8) Penumbungan b. Ibu merasa ada tekanan pada anus
tidak ada dan ingin BAB
9) Kesanpanggul c. Nyeri perut semakin kuat
normal 8. Pemeriksaan dalam tanggal 13 Juli
10) Pelepasan 2017, jam 22.00 wita
lendir dan darah a. Keadaan vulva dan vagina :
tidak ada kelainan
b. Portio :
melesap
c. pembukaan :
10 cm
d. ketuban :
jernih
e. penurunan :
hodge IV
f. persentase :
UUK
g. penumbungan
: tidak ada
h. moulase :
tidak ada
i. kesanpanggul :
 normal
j. pelepasan
: lendir, darah dan air
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II
TANGGAL

HARI/TG
S O A P
L/ JAM

1. Ibu merasa ada 1. His 5x 10 menit durasi 40 -45 detik Perlangsungan kala II. 1. Memastikan kelengkapan

dorongan kuat 2. DJJ terdengar kuat dan jelas pada peralatan bahan dan alat esensial

untuk meneran kuadran kiri bawah pertu ibu dengan serta tempat resusitsi

2. Ibu merasa ada frekensi 130 x / menit a. Di dalam bak partus

tekanan pada 3. Hasil VT tanggal 17 Juli 2017 1) 1 pasang headscoon

anus dan rasa a. Vulva dan vagina : tidak ada kelainan 2) Gunting tali pusat

ingin buang air b. Portio : melesap 3) Gunting episiotmy

besar c. Pembukaan : 10 cm 4) 2 buah klem tali pusat

3. Nyeri perut d. Ketuban : Jernih 5) Penjepit tali pusat

semakin kuat e. Presentase : UUK 6) Deeli

f. Penurunan : hodge IV 7) Kassa

g. Penumbungan : tidak ada b. Di luar bak partus

h. Molace : tidak ada 1) Kapas DTT

i. Kesan panggul : normal 2) Spoit 3 ml

j. Pelepasan : air ,lendir dan darah 3) 1 ampul oxytosin

4) APD

5) Tensimeter

6) Termomeret
 7) Dopler

8) Perlak

9) 2 kain bersih

10) 2 handuk bersih

11) Pakaian ibu dan bayi

12) Waslap

13) Kantong plastik

14) 2 buah tempat sampah

2. Memakai celemek plastik

3. Melepas semua perhiasan pada

kedua tangan ,mencuci tangan

dengan air sabun di bawah air

mengalir

4. Menggunakan sarung tangan DTT

pada tangan anan yang akan di

gunakan untuk pemeriksaan dalam

5. Mengambil alat suntik dengan

tangan yang bersarung tangan isi

dengan oxitosin dan letakkan

kembail kewadah partus set

6. Membersihkan vulva dan

perineum dengan kapas basah

dengan gerakan vulva ke

 perineum

7. Memeriksa denyut jantung janin

diantara kontraksi

Hasil DJJ 130 x / menit

8. Memberitahu ibu bahwa

pembukaan sudah lengkap dan

keadaan janin baik, meminta ibu

untuk meneran saat ada his

apabila ibu sudah merasa ingin

meneran

9. Meminta keluarga untuk

menyiapkan posisi meneran

; keluarga siap dalam membantu

proses kelahiran bayi

10. Melakukan bimbingan saat ada

his, jika tidak ada his

menganjurkan ibu untuk minum

; ibu meneran saat ada dorongan

dan minum air putih diantara his

11. Menganjurkan ibu untuk

berjongkok,atau mengambil posisi

yang nyaman ,jika belum ada

dorongan yang kuat untuk

 meneran

12. Memasang kain bersih 1/3 bagian

di bawah bokong ibu ; kain telah

di pasang

13. Membuka bak partus

14. Memakai sarung tangan pada

kedua tangan

15. Saat kepala bayi membuka vulva

dan vagina dengan diameter 5-6

cm maka lindungi perineum

dengan satu tangan yang lain

menyangga kepala; perineum

telah di lindungi

16. Memeriksa lilitan tali pusat

; tidak ada lilitan tali pusat

17. Menunggu kepala melakukan

putaran paksi luar secara spontan

; kepala bayi melakukan putaran

paksi luar secara spontan

18. Kepala bayi melakukan putaran

paksi luar secara spontan pegang

secara biparietal

; kepala bayi dipegang secara

 biparietal kemudian melakukan

ekstraksi kebawah untuk

melahirkan bahu depan dan

ekstraksi keatas untuk bahu

belakang

19. Setelah bahu lahir, geser tangan

bawah kearah perineum ibu untuk

menyangga kepala, lengan dan

siku setelah bawah gunakan

tangan atas untuk menulusuri dan

memegang tangan dan siku

sebelah atas .

20. Setelah badan dan lengan lahir,

tangan kiri menyulusuri punggung

kearah bokong dan tungkai bawah

janin untuk memegang tungkai

bawah:kedua kaki di jepit

menggunakan jari telunjuk ,tangan

dan jari manis

21. Meletakkan bayi diatas handuk

dan melakukan penilaian selintas

; bayi lahir jam 22.05 wita ,bayi

menangis kuat dan bergerak aktif

22. Mengeringkan tubuh bayi

,mengganti handuk basah dngan

handuk kerin
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III
TANGGAL 13 JULI 2017

HARI/TGL/
S O A P
JAM

1. Nyeri perut 1. Ibu melahirkan Perlangsungan kala III 1. Memeriksa fundus uteri apakah tunggal atau

bagian tanggal 13 Juli 2017 ganda

bawah jam 22.05, lahir bayi ; janin tunggal

secara spontan ,segera

- 2. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik

menangis ,dan jenis oxitosin 1 ampul:

kelamin laki-laki ; ibu bersedia di suntik

2. Ibu tampak senang 3. Melakukan suntikan oxitosin secara IM di

dengan kelahiran suntik di bagian paha atas distal lateral

bayinya ; ibu telah di suntik pada paha kanan

4. Menjepit tali pusat 2-3 cm dari umbilikus dan

jepitan kedua jari klem pertama

; terdapat 1 buah penjepit tali pusat dan 1 buah

klem tali pusat

5. Memetong tali pusat diantara penjepit tali

pusat dan klem tali pusat

; tali pusat telah di potong dan di jepit

6. Meleakkan bayi di atas perut ibu untuk

melakukan IMD
 ; telah di lakukan

7. Memindahkan klem pada tali pusat hingga

berjarak 5-10 cm dari vulva

hasil: klem telah di pindahkan 5-10 cm dari

vulva

8. Meletakkan satu tangan di atas tangan diatas

kain pada erut ibu di tepi atas sympisis untuk

mendeteksi tangan ke tangan yang lain

menegangkan tali pusat

; tali pusat bertambah panjang ,tampak

semburan darah tiba-tiba

9. Setelah berkontraksi lakukan peregangan tali

pusat terkendali sambil tangan yang lainnya

mendorong uterus kearah belakang atau(dorso

cranial)

; telah di lakukan PTT dan tangan lain

mendorong secara dorso cranial

10. Melakukan peregangan dan dorongan dorso

cranial hingga plasenta terlepas

; plasenta terlepas dari tempat implantasi

11. Saat plasenta muncul di introitus vagina

jemput plasenta dengan kedua tangan

kemudian putar kearah jarum jam

 ; plasenta lahir lengkap jam 22.10 wita

12. Melakukan mesase uterus

; kontraksi uterus baik ,teraba bulat dan keras

,TFU 1 jari di bawah pusat

13. Memeriksa kedua sisi plasenta fetal dan

maternal

; plasenta dan selaputnya lahir lengkap

14. Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir

; laserasi derajat II pada mukosa vagina dan

mukosa perineum

15. Melakukan penjahitan laserasi pada perineum

;jenis jahitan terputus-putus pada mukosa

perineum

16. Pastikan uterus berkontraksi dan tidak terjadi

perdarahan

Hasil:kontraksi uterus teraba bundar dan keras

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
TANGGAL 13 JULI 2017

HARI/TGL/
S O A P
JAM

1. Ibu merasa 1. Tanggal 13 Juli Perlagsungan kala IV 1. Memastikan uterus berkontraksi dan

kelelahan setelah 2017, jam 22.10 kandung kemih kosong

persalinan wita plasenta lahir ; uterus teraba bulat dan keras ,kandung

2. Ibu merasa nyeri lengkap kemih kosong

pada perut bagian 2. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk

bawah melakukan mesase uterus dan memeriksa

kontraksi uterus

; ibu memperagakan cara mesase fundus

uterus uteri searah jaru jam

3. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah

; perdarahan 100 cc

4. Mengevaluasi tekanan darah ,nadi ,suhu

dan kontraksi uterus ,TFU,kandung kemih

dan perdarahan setiap 15 menit pada jam

pertama dan 30 menit pada jam ke dua

pasca persalinan

Hasil:15 menit jam per

a. Jam 22.25 wita

Tekanan darah :100/60 mmhg, nadi

80 kali /menit,suhu 36,5°© TFU 1 jari

dibawah pusat pusat, kandung kemih

kosong, perdarahan ±20 cc

b. Jam 22.40 wita

Tekanan darah 100/70 mmhg, nadi

80kali/ menit, TFU 1 jari dibawah

pusat, kandung kemih kosong,

perdarahan 20 cc

c. Jam 22.55 wita

Tekanan darah,100/70 mmhg, nadi 80

kali /menit, suhu, TFU 1 jari dibawah

pusat, kandung kemih kosong,

perdarahan 20 cc

d. Jam 23.10 wita

Tekanan darah, 100/70 mmhg, nadi

80 kali/menit, TFU 1jari dibawah

pusat ,kandung kemih

kosong,perdarahan 15 cc

e. Jam 23.40 wita

Tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 80

kali/ menit,suhu 36,5°© TFU 1 jari

 dibawah pusat,kandung kemih

kosong,perdarahan 15 cc

f. Jam 24.10 wita

Tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 80

kali/menit, TFU 1 jari dibawah pusat,

kandung kemih kosong,perdarahan 10

cc

5. Membiarkan bayi melakukan kontak kulit

ke ibu paling sedikit 1 jam

6. Menempatkan semua peralatan bekas

pakai dalam larutan klorin 0,5 untuk di

kontaminasi (10 menit)

7. Membuang bahan –bahan yang

terkontaminasi ke tempat sampah yang

sesuai

8. Membersihkan ibu dengan menggunakan

air DTT ,membersihkan sisa caian ketuban

,lendir dan darah

9. Mendokontaminasi tempat bersalin dengan

larutan klorin 0,5 %

10. Memastikan ibu merasa nyaman dan minta

keluarga untuk memberi makan dan

minum
 ; ibu minum air putih,teh dan makan

11. Mencelupkan sarung tangan kedalam

larutan klorin,melepas dalam keadaan

terbalik ,dan rendam dalam larutan klorin

0,5%

12. Mencuci kedua tangan dan keringkan

13. Memakai sarung tangan untuk

penatalaksanaan BBL

Hasil:pengukuran antropometri:berat

badan 3100 gram ,panjang badan 49

cm,lingkar kepala 32 cmlingkar dada 31

cm lingkar perut 29 cm ,lila 11 cm

14. Memberikan salep mata dan vitamin K 1

mg intramuskuler di paha kiri anterolateral

Hasil :salep mata dan vitamin K telah di

berikan

15. Pemberian Hbo d paha kanan anterolateral

Hasil: telah diberikan Hbo d paha kanan

taanggal 14 juli 2017

16. mendokontaminasi sarung tangan dan

lepas terbalik kedalam larutan klorin 0,5 %

17. Memcuci tangan dengan sabun di bawah

air mengalir dan keringkan dengan handuk

 bersih

18. Melengkapi partograf