PERATURAN DIREKTUR

NOMOR : 217/RSIA-ZNB/PER-DIR/I/2018
TENTANG
KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya Visi dan Misi Rumah Sakit
Ibu dan Anak Zainab dalam rangka menjamin tersedianya fasilitas
yang aman, berfungsi dan supportif bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung.
b. Bahwa manajemen fasilitas dan keselamatan bertujuan agar fasilitas
fisik, medik dan peralatan lainnya dapat dikelola secara efektif..
c. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan sebuah
kebijakan manajemen fasilitas dan keselamatan di Rumah sakit Ibu
dan Anak Zainab.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor: 1 tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja.
2. Undang-Undang Nomor: 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor: 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Permenkes Nomor 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang pedoman
Manajemen K3 Rumah Sakit.
5. Permenkes Nomor 432/Menkes/SK/VI/2010 tentang Standar K3
Rumah Sakit.
6. Akta pendirian No. 51 tanggal 18 Juni 2003 tentang pendirian PT –
Fatimah Azzahra.
7. Keputusan Direktur Utama PT Fatimah Azzahra No. 001/PT-
FA/SK-DIR/IV/2015 Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola
(SOTK) Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab.
8. Keputusan Direktur Utama PT Fatimah Azzahra No. 002/PT-
FA/SK-DIR/VII/2015 Tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Ibu dan Anak Zainab.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
ZAINAB TENTANG KEBIJAKAN KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS) RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB.
KEDUA : Kebijakan yang dimaksud dalam peraturan ini adalah kebijakan
kesehatan dan keselamatan kerja rumah sakit (K3RS) di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Zainab sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
KETIGA : Kesehatan dan keselamatan kerja rumah sakit dilakukan secara
konsisten pada semua situasi dan lokasi di rumah sakit.
KEEMPAT : Kebijakan ini berlaku selama 1 tahun sejak tanggal diterbitkan
dan Dilakukan evaluasi setiap tahunnya.
KELIMA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahaan dan
perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagai mana mestinya.

Pekanbaru, 16 januari 2016

Direktur,

dr. Fajar Agung Prayogo

NIK.2015001762
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSIA ZAINAB
NOMOR : 034/RSIA-ZNB/PER-DIR/1/2016
TENTANG : KEBIJAKAN KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA RUMAH
SAKIT (K3RS)

KEBIJAKAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN

KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ZAINAB

1. 1 Direktur Rumah Sakit, ketua, staf panitia K3 dan ketua unit pemeliharaan sarana
(IPSRS), bertanggung jawab untuk :
a. Mengetahui peraturan nasional dan daerah, peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
b. Mengimplementasikan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif lain
yang disetujui.
c. Perencanaan dan penganggaran untuk pengembangan dan penggantian yang
perlu sesuai hasil identifikasi data monitoring atau untuk memenuhi ketentuan
yang berlaku dan kemudian untuk menunjukkan kemajuan dalam upaya
memenuhi perencanaan.

2. 2 Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses
untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Untuk
mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan
perencanaan.
3. Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau rencana tahunan yang meliputi :
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Keselamatan merupakan suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman
atau ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi
pasien, staf dan pengunjung.
c. Keamanan adalah Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses
serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
d. Bahan berbahaya dibutuhkan penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan
radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
 e. Manajemen emergensi merupakan tanggapan terhadap wabah, bencana dan
keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
f. Pengamanan kebakaran mencakup properti dan penghuninya dilindungi dari
kebakaran dan asap.
g. Peralatan medis : peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa
untuk mengurangi risiko.
h. Sistem utilitas : listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko
4. Rencana tersebut ditulis dan di up to date yang merefleksikan keadaan sekarang atau
keadaan terkini dalam lingkungan rumah sakit. Ada proses untuk mereview dan meng-
update.

5. 3 Program pengawasan dan pengarahan dilakukan oleh direktur Rumah Sakit, ketua,
anggota panitia K3 dan staf Rumah Sakit yang mengawasi perencanaan dan
pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan, sesuai dengan
kompetensinya.
6. Program pengawasan meliputi :
a. Merencanakan semua aspek dari program
b. Melaksanakan program
c. Mendidik staf
d. Memonitor dan melakukan uji coba program
e. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
f. Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
g. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan
terus-menerus
7. Data monitoring yang telah didapat digunakan untuk mengembangkan dan
mengembangkan program.

8. 4 Direktur Rumah Sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau
mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman dan efektif.
9. Keselamatan kerja bagi pegawai diupayakan melalui kegiatan-kegiatan seperti :
a. Pemenuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain
yang relevan dengan K3LRS (Kesehatan dan keselamatan kerja lingkungan rumah
sakit).
b. Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan keselamatan dan keamanan
bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor dan mengamankan area yang teridentifikasi
sebagairesiko keamanan.
c. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang atau
vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor
dan dijaga keamanannya.
d. Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan mempertahankan kondisi
aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
e. Program tersebut meliputi keselamatan dan keamanan selama pembangunan dan
renovasi.
f. Kepala unit pemeliharaan sarana memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang
disetujuiaBila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program
keselamatan.
g. Pengetahuan Staf ditest berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang
aman dan efektif.
h. Pelatihan dan testing Staf didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan
ditest, serta hasilnya.
i. Pemetaan resiko-resiko apa saja yang ada pada setiap unit atau ruang pelayanan.
j. Pemantauan lingkungan kerja pegawai secara rutin.
k. Penyelenggaraan Pemeriksaan Kesehatan Pra Pekerjaan terhadap semua
calon pegawai.
l. Penyelenggaraan pemeriksaan Kesehatan berkala sesuai ketentuan.
m. Penyelenggaraan pemeriksaan kesehatan khusus.
n. Dalam menjalankan tugasnya setiap pegawai rumah sakit wajib menggunakan
alat pelindung diri sesuai ketentuan yang berlaku.
o. Memberikan kesempatan bagi pegawai untuk meningkatkan pengetahuan
dan ketrampilan dalam bidang K3, bila ada partisipasi aktif dari seluruh
pegawai dan unit kerja terkait.
p. Adanya sistem keamanan pasien yang baik,meliputi :
1) Penanganan Pasien Kecelakaan Lalu-Lintas.
2) Pelayanan Tamu Pembesuk diluar Jam Berkunjung.
3) Pengawasan CCTV dan Pelaksanaan Patroli.
4) Laporan Kejadian Kehilangan.
 5) Penanganan Kejadian Luar Biasa.
6) Pengawalan Tamu VIP, Koordinasi Pasien Khusus.
7) Penanganan Kasus Pencurian.
q. Penetapan kode untuk seluruh pelayanan K3.

10. 5 Upaya Pengelolaan bahan kimia berbahaya dan beracun meliputi kegiatan :
a. Melakukan Indentifikasi dan pendataan terhadap seluruh bahan kimia terutama
yang tergolong B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) yang digunakan di RSIA-
Zainab di lokasi pengunaannya dan mempunyai daftar terbaru atau mutakhir dari
bahan berbahaya tersebut di rumah sakit.
b. Melakukan rencana untuk penanganan penyimpanan dan penggunaan yang aman
disusun dan diimplementasikan atau diterapkan.
c. Melakukan pelaporan dan infestigasi dari tumpahan, paparan (eksposure) dan
insiden lainnya disusun dan diterapkan.
d. Melakukan rencana penanganan limbah yang benar didalam rumah sakit dari
pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun
dan diterapkan.
e. Melakukan rencana penanganan limbah yang benar didalam rumah sakit dari
pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun
dan diterapkan.
f. Mengidentifikasi seluruh bahan kimia yang ada pada masing-masing bagian atau
unit.
g. Pengadaan barang beracun, dan berbahaya dilaksanakan secara terkoordinasi
antara pengguna, Komite K3 dan Departemen Logistik, dan dalam hal
pengadaan barang B3 perlu disertakan lembar data keselamatan atau Material
Safety Data Sheet (MSDS) dari rekanan pemasok.
h. Pemeriksaan penerimaan bahan kimia berbahaya dan beracun.
i. Penyimpanan bahan kimia berbahaya dan beracun.
j. Tata cara dan lokasi penyimpanan bahan kimia berbahaya dan beracun.
k. Penggunaan bahan kimia berbahaya dan beracun.
l. Pelabelan dan pemberian symbol dan label seluruh bahan kimia berbahaya dan
beracun yang ada di seluruh rumah sakit.
m. Melakukan rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin,
lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan diterapkan.
 n. Penanganan bahan kimia berbahaya dan beracun apabila terjadi tumpahan atau
ceceran atau kebocoran.
o. Memastikan bahwa jika terdapat tumpahan bahan kimia terutama yang tergolong
B3 ditangani sesuai standar yang berlaku dan rencana untuk alat dan prosedur
perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun
dan diterapkan.
p. Penanganan bahan kimia berbahaya dan beracun apabila terjadi paparan.
q. Diperlukan suatu sistem pelaporan kecelakaan kerja dan penyakit akibat
kerja, yaitu suatu sistem yang mengatur pelaporan semua jenis penyakit akibat
kerja dan kecelakaan kerja saat sedang melakukan pekerjaan kedinasan dan
disebabkan oleh kondisi tidak aman dan tindakan tidak aman,sistem ini dapat
terlaksana.
r. Pemilahan dari berbagai macam limbah yang dihasilkan dari kegiatan dan
sarana pewadahannya.
s. Rumah Sakit harus menyediakan fasilitas untuk menangani limbah seperti
IPAL, untuk limbah cair dan pengelolaan limbah medis dan non medis yang
dikelolah oleh pihak kedua (dari luar rumah sakit).
t. Memastikan bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang
akan disurvei, Rumah Sakit memastikan bahwa unittersebut mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya.

11. 6 Rumah sakit juga telah mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal
dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana alam
atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya
risiko yang signifikan. Kedaruratan komunitas, wabah dan bencana mungkin terjadi di
rumah sakit, seperti kerusakan pada area atau ruang rawat pasien akibat gempa atau
wabah flu yang menyebabkan staf tidak dapat masuk kerja.
12. Untuk menanggapi secara efektif, rumah sakit membuat rencana dan program
penanganan kedaruratan seperti itu. Rencana tersebut berisikan proses untuk :
a. Menetapkan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya, ancaman dan
kejadian
b. Menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tersebut
c. Strategi komunikasi pada kejadian
d. Pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif
 e. Pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat
pelayanan
f. Identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian
g. Proses untuk mengelola keadaan darurat atau kedaruratan bila terjadi pertentangan
antara tanggung jawab staf secara pribadi dengan tanggung jawab rumah sakit
dalam hal penugasan staf untuk pelayanan pasien
13. Perencanaan di uji coba pada setiap tahunnya pada setiap elemen diatas, dilakukan
anya-jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan dan Rumah Sakit sudah
memiliki kesiapan jika terdapat badan independen yang akan survey.

14. 7 Upaya Pencegahan dan Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit ditetapkan

sebagai berikut :
a. Rumah sakit Menetapkan rencana pemeliharaan system deteksi kebakaran dan
pemadaman sekali dalam setahun seperti smoke detector, alaram, apar, dan hydran.
b. Merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari
kebakaran, asap dan kedaruratan lain yang bukan kebakaran.
c. Melaksanakan program secara terus menerus dan komprehensif untuk memastikan
bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program.
d. Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan
kebakaran.
15. Kebakaran adalah risiko yang selalu ada di rumah sakit. Karenanya, setiap rumah sakit
perlu merencanakan bagaimana menjamin penghuni rumah sakit tetap aman sekalipun
terjadi kebakaran, asap atau kedaruratan lain, oleh sebab itu Rumah Sakit
merencanakan program secara khusus meliputi :
a. Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko kebakaran, seperti penyimpanan
dan penanganan secara aman bahan mudah terbakar, termasuk gas medik, seperti
oksigen, dan termasuk juga asesmen resiko kebakaran saat ada pembangunan
didekat fasilitas Rumah Sakit.
b. Bahaya yang terkait dengan setiap pembangunan di dalam atau berdekatan dengan
bangunan yang dihuni pasien.
c. Jalan keluar yang aman dan tidak terhalang bila tejadi kebakaran.
d. sistem peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti, deteksi asap (smoke detector),
alarm kebakaran, dan patroli kebakaran.
 e. Mekanisme penghentian atau supresi (suppression) seperti selang air, supresan
kimia (chemical suppressants) atau sistem penyemburan (sprinkler).
16. Pencegahan dan Pengendalian dan meredakan (containment) kebakaran dan asap di
Rumah Sakit, sebagai berikut :
a. Tersedia rambu-rambu atau tanda-tanda khusus bagi evakuasi pasien apabila
terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran di rumah
sakit.
b. Melaksanakan system deteksi dini kebakaran, asap dan pemadaman diinspeksi dan
diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit.

15. 7.3 Rumah Sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan Larangan merokok
diseluruh wilayah rumah sakit :
a. Wilayah didalam Rumah Sakit Ibu dan Anak Zainab dinyatakan sebagai
kawasan bebas asap rokok.
b. Larangan ini berlaku bagi seluruh acivitas hospitilia Rumah Sakit Ibu dan Anak
Zainab, pengunjung, tamu, rekanan yang berada di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Zainab.
c. Pemasangan tanda-tanda larangan merokok.
d. Pembuatan plamfet atau gambar penyuluhan bahaya merokok.
e. Penyuluhan bagi penunggu pasien.
16. Dalam menunjang pelayanan, perlu adanya kepastian status peralatan
yang dipakai. Upaya yang dilakukan adalah sebagai berikut :
a. Adanya proses pengadaan peralatan medis
b. Adanya pendataan seluruh peralatan non medis ataupun medis yang
selalu diperbaharui.
c. Dilaksanakan sertifikasi untuk alat-alat tertentu sesuai dengan ketetapan
dalam peraturan perundang-undangan.
d. Pengsertifikasian dilakukan oleh BPFK dari KEMENKES .
e. Diperlukannya seseorang yang kompeten guna menanggani, memperbaiki,
dan melakukan monitoring seluruh peralatan yang ada dan dimasukkan di daftar
infentaris peralatan di rumah sakit
f. Rumah sakit melakukan pemeliharaan peralatan medis sekurang-kurangnya 2 kali
setahun oleh tekhnisi peralatan medis yang bersertifikasi atom.
g. Monitoring dilakukan sekurang-kurangnya 2 kali satu tahun dengan cara kolektif.
 h. Data hasil monitoring dikumpulkan dan dikomuntasikan untuk program manajemen
peralatan medis.
i. Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan.

17. 8.2 Rumah sakit Ibu dan anak Zainab mempunyai proses identifikasi, penarikan dan
pengembalian atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh
pabrik atau suplaier. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap
produk atau peralatan yang ditarik kembali (under recall).
18. Adanya penarikan peralatan- peralatan medis yang digunakan dalam pelayanan
dikarenakan sebagai berikut :
a. Terdapat Regulasi yang mengatur terhadap Ketentuan Penarikan alat.
b. Memiliki prosedur yang mengatur dan peralatan yang dalam proses penarikan
kembali.
c. Rumah sakit memiliki system penarikan kembali produk atau peralatan rumah sakit
jikalau peralatan tersebut tidak sesuai standar uji coba peralatan.
d. Adapun system penarikan alat nya dari ruangan menyerahkan atau serah terima alat
tersebut ke bagian asset dan dari bagian asset langsung menyerahkan atau serah
terima alat ke prodsen.
e. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan.

19. Kegiatan di Rumah Sakit tidak diperbolehkan terhenti dikarenakan adanya sarana
pendukung yang tidak bekerja. Adapun sarana pendukung meliputi :
a. Sarana penyuplai listrik yang harus selalu tersedia 24 jam tanpa terputus.
b. Sarana penyedia air yang harus tersedia selalu selama 24 jam tanpa terputus.
c. Adanya kerjasama dengan pihak ketiga untuk penyuplai air dan listrik bila
seluruh upaya sudah dilakukan.
d. Pasokan gas medis yang tidak boleh terlambat dan adanya pemantuan secara
rutin.
e. Melakukan upaya pemeliharaan, pemantauan, pemeriksaan atau pengukuran uji
coba dan Improvement untuk seluruh sistem kunci di Rumah Sakit seperti sistem
listrik, sistem pengolahaan limbah, ventilasi, air minum, gas medis, sistem RO dan
sistem pendukung utiliti lainnya. Hasil uji coba didokumentasikan untuk program
manajemen pendukung atau utility medis.
f. Sistem kunci diperiksan secara teratur, di pelihara secara teratur, dan system kunci
 ditigkatkan sacara teratur.
g. Kualitas air minum dimonitor secara teratur, air yang digunakan untuk hemodialisis
atau chronic renal dialysis diperiksa secara teratur.
20. Tanpa memperhatikan jenis sistem dan tingkat sumber daya, rumah sakit wajib
melindungi pasien dan staf dalam keadaan emergensi, seperti kegagalan dan gangguan
sistem, atau kontaminasi. Untuk menghadapi keadaan emergensi tersebut, rumah
sakit:
a. Mengidentifikasi peralatan, sistem dan tempat yang potensial menimbulkan risiko
tertinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, mengidentifikasi area yang
memerlukan pencahayaan, pendinginan, alat pendukung hidup atau life support,
dan air bersih untuk membersihkan dan mensterilkan perbekalan).
b. Memastikan bahwa pengujian alternatif sumber air dan listrik dilakukan minimal-
sekurang-kurangnya setiap tahun atau lebih sering jika diharuskan oleh peraturan
perundangan atau oleh kondisi sumber listrik dan air.
21. Kondisi sumber listrik dan air yang mengharuskan peningkatan frekuensi pengujian
meliputi :
a. Perbaikan berulang dari sistem air
b. Seringnya kontaminasi terhadap sumber air
c. Jaringan listrik yang tidak bisa diandalkan
d. padamnya listrik yang tak terduga dan berulang
22. Pendidikan dan Pelatihann K3 di Rumah Sakit, ditetapkan sebagai berikut :
a. Setiap pegawai di Rumah Sakit diberikan kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan K3 untuk menambah pengetahuan dan ketrampilan dibidang K3.
b. Rumah Sakit melalui urusan diklat menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
K3 bagi pegawai secara berkala dan berkesinambungan.
c. Materi pendidikan dan latihan K3 akan selalu disesuaikan dengan
kebutuhan, kemajuan dan perkembangan K3.
d. Pendidikan dan pelatihan K3 dapat melalui seminar, workshop, pertemuan
ilmiah, dan lain-lain.
e. Pendidikan dan pelatihan kepada staf disertai dengan pre tes dan post tes.

Pekanbaru, 16 Januari 2016

Direktur,
dr. Fajar Agung Prayogo
NIK.2015001762