Kudus, ~ Maret 2019

Nomor :~S1jVI-07 /0319

Lampiran : Dua lembar
Hal : Pakta Integritas Perubahan SDM di FKTP

Yth.
- Kepala Puskesmas
- Pimpinan Klinik Pratama
Mitra BPJS Kesehatan Se-Wilayah Kerja Cabang Kudus
Di
Tempat

Menindaklanjuti Surat Deputi Direksi Wilayah Jawa Tengah dan DIY Nomor : 346/Wil
VI/0319 tanggal 26 Maret 2019 hal: Pakta Integritas Perubahan SDM di FKTP, bersama ini kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Berdasarkan Progres Hasil Audit dengan tujuan tertentu atas Aset Jaminan Sosial
Kesehatan yang dilakukan oleh BPKP, teridentifikasi bahwa potensi temuan terbanyak
di Bidang Penjaminan Manfaat Primer adalah kelebihan pembayaran kapitasi karena
standar input jumlah dokter tidak sesuai.

2. Dasar Pembayaran kapitasi sesuai dengan Pasal 4 Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 52 tahun 2016 tentang standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan:

(3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses seleksi
dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota dan /atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan
mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana,
lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan.
(4) Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan besaran tarif kapitasi
berdasarkan seleksi dan kredensial sebagaimana yang dimaksud pada ayat {3}
dilakukan secara bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan pertimbangan
kriteria sumber daya manusia.
{5} Kriteria sumber daya manusia sebagaimana yang dimaksud pada ayat {4} meliputi
ketersediaan dokter dan ketersediaan dokter gigi.

3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 2052/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Pasal2
{1} Setiap Dokter dan Dokter Gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib
memiliki SIP.

KANTOR CABANG KUDUS

Komplek Perkantoran
Jl. Mejobo Mlati Kidul Kudus
Telp.(0291) 435587
Fax. [0291) 431506
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pasal25
(1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib membuat daftar Dokter dan Dokter
Gigi yang melakukan praktik kedokteran di fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersa ngkuta n.
(2) Daftar Dokter dan Dokter Gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
Dokter dan Dokter Gigi yang memiliki SIP pada fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan.

4. Perjanjian Kerjasama BPJS Kesehatan dengan FKTP Pasal Hak dan Kewajiban Para
Pihak, Kewajiban FKTP salah satunya adalah memberikan pemberitahuan tertulis
kepada BPJS Kesehatan dalam hal perubahan yang meliputi Sumber Daya Manusia
(termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki SIP yang setara), kelengkapan
sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu dan tempat
praktik.

5. Dasar penetapan tarif kapitasi adalah jumlah dokter yang dibuktikan dengan
kesesuaian tempat praktik sesuai SIP.

6. Sehubungan dengan hal tersebut, FKTP (Puskesmas dan Klinik Pratama) wajib
membuat Pakta Integritas Laporan Penambahan dan Pengurangan Jumlah Dokter
yang ditandatangani di atas materai, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Pakta Integritas ditandatangani oleh pimpinan FKTP sesuai dengan yang

menandatangani PKS.
b. Pakta Intergritas pada Klinik TNI dan Polri dapat ditandatangani oleh Kepala Klinik
di masing-masing Klinik TNI dan Polri.

7. Pakta Integritas dikirim ke BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 5 (lima) setiap
bulannya sebagai syarat pembayaran Kapitasi dengan format terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

f Kepala ~

Tembusan Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus, Grobogan dan Jepara
Kepala BPJSKesehatan Kabupaten Grobogan dan Jepara

SS/wp/PK.Ol
 Lompiron 1
• Untuk Puskesmos BLUD / Klinik Protomo

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH OOKTER

01 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama

Jabatan

FKTP

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal bulan Tahun jumlah dokter
di FKTP adalah orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan
....................... ), dengan perincian sebagai berikut:

( )
 DOKTER UMUM/
NO NAMA DOKTER NOSIP MASA BERLAKU
DOKTERGIGI

* dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

diperta nggungjawa bkan.

Pimpinan FKTP

Materai 6000

( )
Lampiran 2
Untuk Puskesmas BLUD / Klinik Pratama Rawt Inap (tenaga medis non dokter)

PAKTA INTEGRITAS JUMlAH TENAGA MEOIS NON OOKTER

01 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama

Jabatan

FKTP

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal bulan Tahun jumlah Tenaga
Medis non Dokter di FKTP adalah orang
(tetap/bertambah/berkurang)* dari bulan , dengan perincian sebagai berikut:

( )
 PERAWAT/ SIOAN/
MASA
NO NAMA APOTEKER/ ANAlIS/ NO SIK/ SIP / SIPA
SERlAKU
TENAGAGIZI

*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif non kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah Tenaga Medis.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP

Materai 6000

( )