LAMPIRAN 1

ANGKET PENGETAHUAN IDENTIFIKASI DAN KETERSEDIAAN

GELANG IDENTITAS

1. Jelaskan tujuan dilakukan identifikasi pasien

2. Sebutkan 2 identitas pasien yang harus ditanyakan saat

mengidentifikasi pasien:
a.
b.
3. Sebutkan 4 saat pasien harus diidentifikasi :
a.
b.
c.
d.
4. Sebutkan 2 warna gelang identitas pasien
a. laki-laki : warna _____________
b. wanita : warna _____________
5. Sebutkan 3 warna gelang risiko
a. risiko alergi : warna _____________
b. risiko jatuh : warna _____________
c. Tidak perlu resusitasi/ DNR : warna ______________
6. Bagaimana mengidentifikasi pasien yang tidak bisa
berkomunikasi dan tidak ada keluarga?

7. Bagaimana mengidentifikasi bayi baru lahir?

8. Bagaimana mengidentifikasi bayi kembar yang baru lahir?

9. Apakah menurut Anda gelang identitas di RSPMC sudah

cukup memadai?
a. Sangat memadai
 b. Cukup memadai
c. Kurang memadai
d. Tidak memadai
10. Apakah menurut Anda para dokter di RSPMC patuh
menerapkan identifikasi pasien saat memeriksa pasien?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
11. Apakah menurut Anda para perawat di RSPMC patuh
menerapkan identifikasi pasien saat melakukan perawatan?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
12. Apakah Anda mengalami kesulitan saat melakukan
identifikasi pasien dengan gelang identitas atau gelang risiko?
a. Ya b. Tidak
Jika jawaban Anda Ya, apa kesulitan yang Anda hadapi?
-
-
13. Apa saran Anda untuk meningkatkan identifikasi dengan
tepat di RSPMC?
JAWABAN ANGKET PENGETAHUAN IDENTIFIKASI

1. Jelaskan tujuan dilakukan identifikasi pasien

Memastikan ketepatan pasien yang akan dilakukan tindakan
atau menerima pelayanan di RSPMC.
2. Sebutkan 2 identitas pasien yang harus ditanyakan saat
mengidentifikasi pasien:
a. Nama Lengkap
b. Umur / tanggal lahir
3. Sebutkan 4 saat pasien harus diidentifikasi :
a. Sebelum pemberian obat
b. Sebelum pemberian tranfusi darah/ produk darah
c. Sebelum mengambil darah dan spesimen lain
d. Sebelum memberikan perawatan / prosedur pelayanan
4. Sebutkan 2 warna gelang identitas pasien
a. laki-laki : warna biru
b. wanita : warna pink
5. Sebutkan 3 warna gelang risiko
a. risiko alergi : warna merah
b. risiko jatuh : warna kuning
c. Tidak perlu resusitasi/ DNR : warna ungu
6. Bagaimana mengidentifikasi pasien yang tidak bisa
berkomunikasi dan tidak ada keluarga?
- Ditulis Tn X / Ny X , menuliskan tanggal dan jam masuk RS
pada gelang identitas
7. Bagaimana mengidentifikasi bayi baru lahir?
- Ditulis nama ibu dan nomor RM ibu, dalam waktu 24 jam
tambahkan nomor RM bayi
8. Bagaimana mengidentifikasi bayi kembar yang baru lahir?
- Gelang identitas dipasang sesuai waktu bayi lahir dengan
menulis nama ibu dan nomor RM ibu ditambah nomor urut
kelahiran.
LAMPIRAN 3
BAHAN TEST IDENTIFIKASI PASIEN

1. Dibawah ini tujuan dilakukan identifikasi pasien, kecuali :

a. Memastikan ketepatan pasien yang akan mendapat
pelayanan di Rumah Sakit
b. Menghindari bayi tertukar
c. Ketepatan pasien yang akan diberikan transfusi darah
d. Mengurangi risiko infeksi difasilitas kesehatan Rumah Sakit
2. Di bawah ini yang harus ditanyakan saat mengidentifikasi
pasien, kecuali :
a. Nama lengkap c. Tanggal lahir
b. Nomor kamar pasien d. Umur
3. Dibawah ini prosedur identifikasi pasien yang benar, kecuali :
a. Memberi salam dan memperkenalkan diri kepada pasien
b. Memilih gelang identitas sesuai jenis kelamin dan kondisi
khusus pada pasien
c. Menjelaskan tujuan dipasangkan gelang
d. Gelang dipasangkan sampai pasien pulang ke Rumah
4. Di bawah ini adalah pernyataan tentang identifikasi pasien
yang benar, kecuali :
a. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat
b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian tranfusi
c. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium
d. Pasien diidentifikasi dengan menanyakan nama dan nomor
kamar
5. Di bawah ini adalah pernyataan tentang identifikasi pasien
yang benar, kecuali :
a.Gelang Identitas Pasien terlantar yang tidak dapat
berkomunikasi tertulis Tn/Ny X, tanggal dan jam masuk
rumah sakit dan nomor rekam medik
 b. Identifikasi pasien dilakukan saat pengambilan sampel
darah untuk laboratorium, tabung sampel diberi label nama,
umur dan RM di hadapan pasien, dicocokkan dengan
pengantar
c. Pada gelang Bayi baru lahir tertulis nama ibu, dipasang
setelah bayi berada di ruang bayi
d. Gelang identitas dilepas saat pasien pulang atau meninggal
6. Gelang untuk pasien laki – laki berwarna :
a. Merah b. Biru c. Kuning d. Ungu
7. Gelang untuk pasien perempuan berwarna :
a. Biru b. Pink c. Kuning d. Merah
8. Gelang untuk pasien berisiko jatuh berwarna :
a. Merah b. Kuning c. Ungu d. Pink
9. Gelang untuk pasien berisiko alergi berwarna :
a. Merah b. Kuning c. Ungu d. Biru
10. Gelang untuk pasien yang tidak perlu di RJP berwarna :
a. Merah b. Kuning c. Ungu e. Hitam
JAWABAN TES IDENTIFIKASI

1. D. Mengurangi risiko infeksi difasilitas kesehatan Rumah

Sakit
2. B. Nomor kamar pasien
3. D. Gelang dipasangkan sampai pasien pulang ke Rumah
4. D. Pasien diidentifikasi dengan menanyakan nama dan nomor
kamar
5. C. Pada gelang Bayi baru lahir tertulis nama ibu, dipasang
setelah bayi berada di ruang bayi
6. B. Biru
7. B. Pink
8. B. Kuning
9. A. Merah
10. C. Ungu