FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU PRAMUKA

GUGUS DEPAN 17.095-17.096

1. NAMA LENGKAP :
2. TEMAPAT TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA :
4. NAMA ORANG TUA
AYAH :
IBU :
5. ALAMAT RUMAH :
6. ANAK KE :
7. BAKAT DAN HOBBY :
8. ALASAN MENGIKUTI ESKUL PRAMUKA :………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………..
9. PENGALAMAN DALAM KEPRAMUKAAN :
10. KEJUARAAN YANG PERNAH DIRAIH :

PATOKBEUSI, JULI 2019

ORANG TUA SISWA NAMA SISWA

(………………………...) (………………..………)