KUESIONER

A. DATA SOSIO DEMOGRAFI

Petunjuk Pengisian :
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberit anda (√) pada salah satu
pilihan jawaban yang menurut Bapak/Ibu benar dan menuliskan jawaban
singkat padatempat yang disediakan.
1. Usia : …….tahun Nama Ruangan : ……………
2. JenisKelamin :
Laki-laki Perempuan
3. Status pernikahan
Belum Menikah Menikah Janda Duda
4. Pendidikan formal keperawatan yang Bapak/Ibu miliki :
D III Kep S1 Kep S1 Kep + Ners D III Keb
Lain – lain sebutkan : ………………..
5. Masakerja di RS : ……..tahun
6. Status Kepegawaian : Karyawan Tetap kontrak Honor
Lain-lain sebutkan : ……………………
7. Selama bekerja di rumah sakit ini anda mengikuti pelatihan/ penataran
yang diselenggarakan di dalam maupun di luar RS:
Tidak pernah
Pernah, sebutkan : ………………………..
 KUESIONER TENTANG PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS

A. PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG PEMBUANGAN SAMPAH

MEDIS
1. Apa yang disebut dengan sampah medis ?
a. Sampah yang berasal dari luar Rumah Sakit
b. Sampah yang berasal dari Rumah Sakit
c. Sampah yang berasal dari unit pelayanan medis yang ada di
Rumah Sakit
2. Sumber penghasil sampah medis di Rumah sakit ?
a. Instalasi gizi/dapur, kantor/administrasi dan halaman
b. Unit rawat inap, unit gawat darurat dan UGD
c. Kantin, halaman dan unit pelayanan medis
3. Apa yang termasuk dalam sampah medis?
a. Kertas, bolpoin, spidol, pembungkus makanan, dan sisa makanan
b. Kapas, kassa, jarum suntik, spuit, botol infus dan ampul
c. Pembungkus makanan, putung rokok, kassa, plester dan masker
bekas
4. Bagaimana alur atau tahapan pengelolaan sampah medis?
a. Pengumpulan, pengangkutan, penampungan sementara dan
pemusnahan
b. Pemisahan, pengumpulan, penampungan sementara,
penampungan, pemgangkutan dan permusnahan
c. Pengumpulan,penampungan sementara, pemisahan, pengangkutan
dan Pemusnahan
5. Apa yang dimaksud dengan pemisahan sampah medis?
a. Membuang sampah medis dan non medis pada satu tempat
sampah
 b. Membedakan sampah sesuai dengan jenis sampah sebelum
dibuang ke dalam tempat sampah
c. Membuang sampah pada tempat sampah yang tidak sesuai dengan
kategori sampah
6. Apa yang dimaksud dengan pengumpulan sampah medis?
a. Pengumpulan dilakukan saat membuang sampah medis dalam
tempat sampah medis
b. Mengumpulkan sampah pada tempat pengumpul sampah
c. Membuang sampah ke halaman
7. Apa warna kantong pelapis plastik untuk sampah medis infeksius?
a. Merah
b. Kuning
c. Hitam
8. Apa manfaat penggunaan kantong pelapis plastik pada tempat sampah?
a. Agar tidak menimbulkan bau
b. Agar tempat sampah tidak bocor
c. Memudahkan pengangkutan dan memiliki makna membedakan
berdasar kategori sampah
9. Pengaruh apa yang akan terjadi pada rumah sakit apa bila perawat atau
petugas medis membuang sampah sembarangan?
a. Keadaan lingkungan rumah sakit yang tidak saniter akan
menurunkan hasrat pasien berobat di rumah sakit tersebut.
b. Adanya partikel debu yang beterbangan akan menganggu
pernapasan, menimbulkan pencemaran udara.
c. Kecelakaan pada pekerja atau masyarakat akibat tercecernya jarum
suntik dan bahan tajam lainnya
10. Sampah infeksius Patologi dan anatomi sebaiknya dibuang pada
kantong atau kontener warnah?
a. Merah
b. Kuning
c. Hitam
B. SIKAP TENTANG PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS
Petunjuk:
Dibawah ini ada pernyataan-pernyataan yang berhubungan dengan
sikap tentang pembuangan limbah medis. Beritanda silang (X) pada
jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda. Jawaban tidak harus
sama dengan orang lain, karena setiap orang mempunyai kebebasan untuk
memilih sesuai dengan pendapatnya.
Pilihan jawaban:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan Jawaban
SS S TS STS
1 Sampah medis yang berasal dari
perawatan luka dan suntikan insulin yag
dilakukan di rumah, tidak terlalu
berbahaya bagi kesehatan dan
lingkungan.

2 Pemilahan sampah harus dilakukan

mulai dari
yang menghasilkan limbah.
3 Sampah medis harus dikumpulkan
dalam satu wadah dengan
memperhatikan terkontaminasi atau
tidaknya.
4 Wadah sampah medis harus anti bocor,
anti tusuk dan tidak mudah untuk
dibuka sehingga orang yang tidak
 berkepentingan tidak dapat
membukanya.
5 Jarum yang sudah digunakan harus
dipisahkan ketika memasukkan ke
wadah pembuangan sampah medis yang
telah ditentukan.
6 Jika sampah medis dan limbah umum
tercampur, maka keseluruhan campuran
tersebut diperlakukan sebagai limbah
umum yang tidak berbahaya.
7 Agar sampah medis tidak menimbulkan
pencemaran lingkungan dan efek yang
merugikan kesehatan manusia maka
pemilahan sampah medis sangat
diperlukan.
8 Sampah medis harus dipastikan telah
menjalani proses pemilahan yang tepat
dan dikemas secara aman, terutama
limbah benda tajam yang harus dikemas
dalam wadah
kuat dan tahan tusukan
9 Sampah medis tidak boleh dibuang pada
lokasi pembuangan terbuka karena
dapat memperbesar resiko penularan
penyakit, dan membuka akses bagi
pemulung dan binatang
10 Kontainer yang berisi sampah harus
selalu dalam keadaan tertutup dan
penempatannya tidak boleh dekat
dengan jangkauan pasien atau tempat
 penyiapan makanan.
11 Sampah medis dapat menimbulkan
bahaya/resiko bagi kesehatan dan
lingkungan sehingga sampah medis
tersebut harus dibuang pada wadah dan
label yang telah ditentukan.
 KUESIONER TENTANG HAND HYGIENE

A. PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG HAND HYGIENE

1. Apa yang dimaksud dengan hand hygiene?
a. Membersihkan tangan
b. Menghilangkan kotoran
c. Tindakan sanitasi dengan membersihkan jari jemari dengan
menggunakan air atau cairan lainnya dengan tujuan bersih
2. Ada berapa moment hand hygiene?
a. 5
b. 6
c. 7
3. Kapan saja 5 moment hand hygiene yang seharusnya dilakukan?
a. Sebelum kontak dengan keluarga pasien, setelah tindakan aseptik,
setelah kontak dengan pasien, setelah terkena cairan tubuh pasien,
setelah kontak dengan lingkungan pasien.
b. Sebelum kontak dengan pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah
kontak dengan pasien, setelah terkena cairan tubuh pasien, setelah
kontak dengan lingkungan pasien.
c. Sebelum kontak dengan pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah
kontak dengan pasien, sebelum terkena cairan tubuh pasien, sebelum
kontak dengan lingkungan pasien.
4. Yang mana merupakan langkah hand hygiene yang terakhir?
a. Gosok kedua telapak tangan secara merata
b. Gogok kedua telapak dan sela- sela jari
c. Gosok dengan memutar ujung jari- jari tangan kanan ditelapak tangan
kiri dan sebaliknya
5. Ada berapa langkah cuci tangan yang benar?

a. 5
b.6
 c. 7
6. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk hand hygiene dengan hand
wash?
a.10-20 detik
b.20-40 detik
c.40-60 detik
7. Apa manfaat penting dari hand hygiene?
a. mencegah penyebaran infeksi
b.membuat tangan harum
c.membuat tekanan darah stabil
8. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk hand hygiene dengan hand
scrab?
a.10 - 20 detik
b.20 - 40 detik
c.40 - 60 detik.
9. Sebaiknya dengan apa kita membilas tangan setelah hand hygiene dengan
hand wash?
a.Air hangat
b.Air mengalir
c.Air dingin
10. Apakah akibat dari jika kita tidak melakukan hand hygiene sebelum
melakukan tindakan pada pasien?
a. terjadi penyebaran pada pasien
b. terjadi penyebaran pada antara tenaga medis
c. terjadi penyebaran pada pengunjung rumah sakit

B. SIKAP PERAWAT TERHADAP HAND HYGINE

1) Apakah anda mengetahui SOP cuci tangan di ruangan atau rumah sakit ?
a. ya c. tidak tahu
b. tidak
2) Jika ada SOP cuci tangan , berapa besar kepatuhan anda terhadap SOP
tersebut anda perkirakan ?
a. Tidak pernah d. sering
b. sangat jarang e. selalu
c. jarang
3) Ketika anda tidak melakukan kebersihan tangan (hand wash atau handrub),
padahal hal tersebut wajib dilakukan, apa yang menjadi alasannya? (silahkan
memilih jawaban yang tersedia)
a. terlalu sibuk
b. Lupa
c. tidak merasa perlu dilakukan
d. produk tidak tersedia
e. produk tidak tersedia dilokasi yang mudah dijangkau
f. lainnya____________

4) Menurut anda apakah ada hubungan antara pratik hand hygiene yang baik
dengan pencegahan infeksi nasokomial?
a. Sangat Lemah d. Kuat
b. Lemah e. Sangat Kuat
c. Selain tidak lemah dan tidak
kuat
5) Ketika anda bekerja bersama-sama dengan rekan kerja, anda lupa melakukan
hand hygiene sebelum menyentuh pasien, menurut anda berapa sering rekan
anda pernah mengginggatkan anda untuk melakukan hand hygiene ?
a. Tidak pernah d. sering
b. sangat jarang e. selalu
c. jarang
6) Ketika anda bekerja bersama-sama dengan teman anda, dia lupa melakukan
hand hygiene sebelum menyentuh pasien, menurut anda berapa sering anda
mengginggatkan rekan anda untuk melakukan hand hygiene ?
 a. Tidak pernah d. sering
b. sangat jarang e. selalu
c. jarang

7) Silakan menilai kepuasan anda terhadap praktik kebersihan tangan (termasuk

praktek penggunaan sarung tangan) yang saat ini digunakan di rumah sakit
Anda.
a. Tidak Puas d. Cukup Puas
b. Agak Puas e. Puas
c. netral
8) Silakan menilai kepuasan Anda dengan bahan kebersihan tangan saat ini
digunakan di rumah sakit Anda.
a. Tidak Puas
b. Agak Puas
c. netral
d. Cukup Puas
e. Puas
C. LEMBAR OBSERVASI PENERAPAN HAND HYGIENE
Pilih dan beri tanda (√) pada kotak yang sesuai
OBSERVASI
No JENIS TINDAKAN PENERAPAN Di Tidak
lakukan dilakukan
1. Enam langkah cuci tangan
1. Perawat menggosokkan kedua telapak tangan secara
memutar berlawanan arah jarum jam
2. Perawat menggosokkan telapak tangan kanan di atas
punggung tangan kiri dengan jari saling menyilang
secara maju mundur, dan sebaliknya.
3. Kedua telapak tangan perawat saling berhadapan dan
jari-jari saling menyilang, gosok sela-sela pangkal jari
dari dalam ke arah luar.
4. Kedua telapak tangan perawat saling menggenggam
dengan jari-jari saling mengunci, telapak tangan dan
punggung jari saling menggosok.
5. Perawat menggosok sela ibu jari dan telunjuk kiri secara
memutar, dan sebaliknya
6. Perawat menggosokkan secara memutar ujung-ujung jari
tangan kanan di telapak tangan kiri, dan sebaliknya

2. Lima moment
1. Perawat melakukan cuci tangan sebelum menyentuh
pasien
2. Perawat melakukan cuci tangan sebelum tindakan aseptik
3. Perawat melakukan cuci tangan tangan setelah terkena
cairan tubuh
4. Perawat melakukan cuci tangan setelah menyentuh
pasien
5. Perawat melakukan cuci tangan setelah menyentuh
lingkungan disekitar pasien
 KUESIONER PENGURANGAN RESIKO JATUH

A. PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG PENGURANGAN RESIKO JATUH

Pilih salah satu jawaban yang tepat sesuai pernyataan dibawah ini
1. Pengertian yang tepat tentang kejadian jatuh dalam pelayanann kesehatan adalah
a. Kejadian yang disengaja atau tidak disengaja yang menyebabkan seseorang
mengalami jatuh ke lantai / tempat yang lebih rendah saat istirahat dan
terjaga
b. Kejadian yang tidak disengaja yang menyebabkan seseorang jatuh ke lantai
atau tempat yang rendah yang disebabkan faktor mayor seperti serangan
stroke dan epilepsi
c. Kejadian yang tidak disengaja yang menyebabkan seseorang jatuh ke lantau
atau tempat yang lebih rendah saat terjaga atau istirahat tapi bukan karena
faktor mayor seperti stroke atau epilepsi
d. Kejadian yang disengaja atau yang tidak disengaja yang disebabkan karena
faktor mayor seperti stroke dan epilepsi
2. Area atau lokasi jatuh yang utama sering terjadi dan dialami oleh pasien dalam
pelayanan keperawatan rumah sakit adalah
a. Area tempat tidur
b. Area kamar mandi
c. Toilet ruang perawatan
3. Penilaian resiko pasien jatuh dilakukan pada saat berikut.......
a. 1 jam setelah pasien masuk
b. 2 jam setelah pasien masuk
c. 3 jam setelah pasien masuk
4. Pengkajian ulang resiko jatuh dilakukan jika pasien…
a. Memiliki perubahan kondisi
b. Tidak perlu dilakukan pengkajian ulang
c. Resiko jatuh rendah
5. Seorang perawat melakukan pengkajian pasien jatuh pada seorang pasien laki-laki
dewasa dan diperoleh nilai 25, kategori untuk pasien tersebut adalah :
a. Tidak beresiko untuk jatuh
 b. Beresiko rendah untuk jatuh
c. Beresiko tinggi jatuh
6. Pada pasien laki-laki yang mempunyai riwayat alergi, dan beresiko jatuh, penanda di
gelang yang seharusnya terpasang pada pasien adalah :
a. Biru, kuning, ungu
b. Pink, ungu, merah
c. Biru, merah, kuning
7. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh ringan (skor 25-50)
adalah
a. Pagar pengaman dinaikkan
b. Melakukan observasi 2 jam
c. Pasang gelang tinggi
8. Alat ukur yang digunakan untuk menilai kejadian resiko jatuh pada pasien dewasa
adalah.....
a. Skala Morse
b. DASS
c. Humpty Dumpty

9. Apakah bapak/ibu perawat sudah melakukan intervensi pencegahan resiko jatuh

sesuai standar?
a. Ya/sudah
(1) Memasangkan gelang kuning
(2) Merendahklan bed
(3) Melakuakan observasi per 2 jam
(4) Memasang rem
(5) Memasang handrail
(6) Menemani pasien bila kekamar mandi
(7) Memberi sign “jatuh” di atas bed
b. Tidak/belum
B. Lembar Observasi Pelaksanaan Pengurangan Resiko Jatuh
Pengurangan Risiko Pasien Jatuh TIDAK YA
1 Perawat telah melakukan pengkajian risiko pasien jatuh 4 jam
setelah pasien masuk
2 Perawat sudah melakukan penilaian ulang pada pasien yang
beresiko jatuh
3. Perawat melakukan tindakan pencegahan umum resiko jatuh
dengan memposisikan tempat tidur serendah mungkin, roda
terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik.
4. Perawat memakaikan gelang berwarna kuning pada pasien resiko
tinggi jatuh
5. Perawat sudah mendokumentasikan secara lengkap sesuai dengan
format yang tersedia
6. Perawat sudah mendokumentasian hasil penilaian pasien yang
beresiko jatuh pada lembar pengkajian
7. Perawat sudah memakaikan segitiga berwarna kuning pada
tempat tidur pasien