LAPORAN JAGA PASIEN BARU

12 April 2016

I. IDENTITAS

Nama : Ny. SK

Umur : 38 Tahun

Alamat : Kebon Agun, Ngampel, Kendal

No. CM : C581160

MRS : 13 April 2016

Ruang : Rajawali 4B

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama​: badan kuning

● RPS​:

+​ 1,5 bulan sebelum masuk RS, pasien mengeluh mata kuning, semakin lama
semakin kuning, 1 minggu kemudian, kuning menyebar ke seluruh badan.

Badan kuning disertai dengan lemas (+) membuat pasien harus beristirahat di
tempat tidur, terus-menerus, mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+), BB
menurun (+) namun tidak tahu berapa, pusing (-), gatal (+), BAK kuning seperti teh (+),
BAB berwarna seperti dempul (-), BAB hitam seperti petis (-), mimisan (-), demam (+) 5
hari, nglemeng, batuk (-), sesak (-), perut kanan atas terasa nyeri bila tertekan

RPD

Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat minum jamu/ obat pelangsing (-)

Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat transfusi atau donor darah (-)

Riwayat penggunaan jarum suntik bersama-sama (-)

 Riwayat keganasan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluarga sakit seperti ini (-)

• Keluarga dengan keganasan (-)

Riwayat Psikososial

Pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya hidup dibiayai oleh suami yang bekerja sebagai
pegawai swasta memiliki 2 orang anak yang masih bersekolah di SD dan SMP.
Pengobatan menggunakan tanggungan pribadi. kesen sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Ikterik, lemah
Kesadaran : GCS: E4M6V5= 15, komposmentis
Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : ​90 x / menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 16x / menit, kussmaul (-)
t : 37,3​0​ C (axiller)
● BB : 50 Kg
● TB : 155 cm
● IMT : 22 kg/m​2 ​(normoweight)

Kulit : Turgor kulit cukup, ​tampak kuning (+)

Mata: Konjungtiva palpebra anemis (+/+),​ sklera ikterik (+/+)
Hidung : epistaksis (-)
Mulut : faring hiperemis (-/-), pursed lips breathing (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi
ginggiva (-), ginggival bleeding (-), bekuan darah (-)

Leher: JVP R+1 cm, trachea ditengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Dada: simetris, bentuk normal, retraksi (-), sela iga menyempit (-), atrofi m. Pectoralis (-),
spider naevi (-)
\

Paru Depan
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Normal,
Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : SD vesikuler +/+; ST -/-

Paru Belakang
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SD vesikuler +/+; ST -/-

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial linea mid clavicularis sinistra ,
pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial(-), sternal lift (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC V 2cm medial linea mid clavicularis sinistra
Pinggang jantung : cekung
Auskultasi: 90x/menit, reguler, BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, supel, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus + normal
Perkusi : pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), ​liver span 15 cm​, area
traube timpani
Palpasi : ​hepar teraba 4 cm dibawah arcus costae kanan dengan
konsistensi kenyal, permukaan rata dan tepi tajam​, lien tak teraba, ​nyeri tekan
(+) pada kuadran kanan atas

Temuan Superior Inferior

 Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capilary refill <2"/<2" <2"/2"
Eritema palmaris -/-
Clubbing finger -/- -/-

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( 13 April 2016 jam 14.12 WIB)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,4 gr% 12-15

Hematokrit 36,7 % 35-47

Eritrosit 4,4 10^6/uL 4,4-5,9

MCH 31,0 Pg 27-32

MCV 87,3 fL 76-96

MCHC 35,5 g/dL 29-36

Leukosit 3,6 ribu / mmk 3,6-11

Trombosit 160,0 ribu / mmk 150-400

RDW 18,7 % 11,6-14,8

MPV 5,45 fL 4-11

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 84 Mg/Dl 80 – 160

Ureum 13 mg/Dl 15-39

Creatinin 0,91 mg/Dl 0,6-1,3

Natrium 137 mmol/L 136-145

Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 105 mmol/L 98-107

SGOT 1204 (H) U/L 15-34

SGPT 177 (H) U/L 15-60

Alkali phoshatase 400 (H) U/L 50-136

Gamma GT 377 (H) U/L 5-55

Bilirubin total 20,92 (H) mg/dL 0,3-1,2

Bilirubin direk 17,23 (H) Mg/dL 0,0-0,2

Total protein 7,6 g/dL 6,4-7,2

Albumin 2,6 (H) g/dL 3,4-5,0

Globulin 5 g/dL 2,3-3,5

Imunoserologi

HbsAg NEGATIF
 Interpretasi EKG

Ritme : Sinus

Regularitas : Reguler

Rate : 90x/menit

Axis : Normoaksis

Gelombang P : 0,08 detik, P Pulmonal (-), P mitral (-)

Interval PR : 0,152 detik

Gelombang QRS : 0,08 detik

Segmen ST-T : isoelektrik

Gelombang T : T inverted (-), Tall T (-)

Kesan : normosinus rythm, reguler, frekuensi 90X/menit, normoaxis

III. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Badan kuning

2. Mata kuning

3. Mual (+)

4. Gatal (+)

5. BAK seperti teh

6. Demam (+)

7. Nyeri perut kanan atas

8. Kulit tampak kuning

9. Sklerak ikterik

10. Hepatomegali

11. SGOT meningkat

 12. SGPT meningkat

13. Alkali phoshatase

14. Gamma GT meningkat

15. Bilirubin total meningkat

16. Bilirubin direk meningkat

17. Albumin menurun

IV. ANALISA SINTESIS

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17 ​→​ (Obstructive Jaundice)

V. DAFTAR MASALAH

NO Masalah Aktif Tgl No Masalah Non Aktif Tgl

1. Obstructive Jaundice 13-4-2016

Problem 1. Obstructive Jaundice

Assessment : Ekstrahepatal, Intrahepatal

Etiologi

Rencana Awal

Dx : USG Abdomen, MSCT Abdomen, Anti HCV

Rx : Ursadeoxycholic Acid 250 mg/8jam p.o

Diet lunak 1700 kkal

Vitamin B C 3x1 tab

Paracetamol 500 mg 3x sehari (Bila suhu >38 C)

Mx : Keadaan umum, Tanda vital, komplikasi (penyakit hepar kronik, sirosis

hepatis, gangguan perdarahan​→​ PPTK)

Ex : ● Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi pasien yang

kemungkinan sumbatan pada saluran empedu
● Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih
lanjut untuk mengetahui penyebab keluhan dan menegakkan
diagnosis pasti.
● Menjelaskan pada pasien agar berisitrahat dan tetap mengonsumsi
makan yang diberikan oleh rumah sakit