Laporan Gizi Februari 2019

Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Berat
Badan Kepemilik
No Kehamil NIK (Nomor Induk
Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil awal an Buku Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW
an ke Kependudukan) hamil/Tri KIA
mester I
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Nama Posyandu :
Bulan :
Tahun :
TTD (Tablet Jika YA, Jika YA,

Lingkar
Berat Tambah brp butir brp butir
Tanggal Badan Badan (cm) Lengan
Tinggi darah)
pengukuran Atas TTD TTD
(kg) 1=YA,
(LiLA) diterima diminum
2=Tidak
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota : Buton Selatan
Puskesmas/Kecamatan : Lapandewa
Desa/Kelurahan :
Kepemilikan
Buku IMD 1=YA,
Jenis NIK (Nomor Induk Berat Badan KIA/KMS No Tlp/
No Anak Ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Anak 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah HP Ayah Alamat RT RW
Kelamin Kependudukan) (BB) Lahir 1=YA,
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Nama Posyandu
Bulan :
Tahun : 2019
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Panjang Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur
BB Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
Tgl Pengukuran umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
(kg) Tinggi 1=YA 1=YA
2=Berdiri bln bln bln bln bln bln
Badan (cm) 2=Tidak 2=Tidak
(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota : Buton Selatan Bulan : Februari
Puskesmas/Kecamatan : Lapandewa Tahun : 2019
Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Jumlah Balita

No Nama Desa/Kel. sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. Lapandewa 136 117 3 23 91 0 14 15 88 1 10 106 0
2. Lapandewa Kaindea 93 75 2 16 57 0 1 5 0 1 74 0
69
3. Burangasi 109 105 0 21 84 0 6 1 1 6 98 0
98
4. Burangasi Rumbia 104 95 3 9 83 0 1 2 92 1 3 91 0
5. Lapandewa Jaya 53 47 0 3 44 0 1 3 43 5 0 42 0
Jumlah 495 439 8 72 359 0 23 26 390 8 20 411 0
Mengetahui, Lapandewa, 28 Februari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa Koordinator Puskesmas Lapandewa
LA IGU,SKM WA RINA,AMG
NIP:19760408 200003 1 004
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Jumlah Balita
No Nama Desa/ Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pangat Pendek Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Kecamatan : Lapandewa
Tahun : 2019
JANUARI
Jumlah
No. Desa/Kelurahan Sasaran Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu
Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK
Hamil Periksa Hamil Hamil
Anemia Hamil KEK Mendapat
Hb Anemia Periksa LiLA MT
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9)
1. Lapandewa
8 4 1 25.00 4 4 4
2. Lapandewa Kaindea
3 1 0 0 1 0 0
3. Burangasi
7 2 0 0 2 0 0
4. Burangasi Rumbia
9 0 0 0 6 5 5
5. Lapandewa Jaya
8 2 0 0 2 0 0
Jumlah 35 9 1 11.11 15 9 9
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa
LA IGU,SKM
NIP:19760408 200003 1 004
T TTD
UARI
Ibu hamil % ibu hamil

% Ibu Hamil KEK Ibu hamil mendapat TTD mendapat TTD min
Mendapat MT akhir TW 3 min 90 tablet 90 tablet
(10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
100.00 0 2 0
0 2 1 50.00
0 0 0 0
100.00 0 3 0
0 0 0 0
100.00 2 6 300.00
Lapandewa, 28 Februari 2019

Koordinator Puskesmas Lapandewa
WA RINA,AMG
FEBRUARI
% ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah
hamil Ibu
Hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb
Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet tablet
(16=15/14* (20=19/18* (23=22/21*

(14) (15) (17) (18) (19) (21) (22) (24)
100) 100) 100)
MARET
% ibu
Jumlah Ibu % Ibu hamil
Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD
Anemia Anemia min 90
LiLA MT MT tablet tablet
(26=25/24* (30=29/28* (33=32/31*

(25) (27) (28) (29) (31) (32)
100) 100) 100)
APRIL
% ibu
hamil Ibu
Hamil
(36=35/34* (40=39/38* (43=42/41*

(34) (35) (37) (38) (39) (41) (42) (44)
100) 100) 100)
MEI
% ibu
(46=45/44* (50=49/48* (53=52/51*

(45) (47) (48) (49) (51) (52)
100) 100) 100)
JUNI
% ibu
hamil Ibu
Hamil
(56=55/54* (60=59/58* (63=62/61*

(54) (55) (57) (58) (59) (61) (62) (64)
100) 100) 100)
JULI
% ibu
(66=65/64* (70=69/68* (73=72/71*

(65) (67) (68) (69) (71) (72)
100) 100) 100)
AGUSTUS
% ibu
hamil Ibu
Hamil
(76=75/74* (80=79/78* (83=82/81*

(74) (75) (77) (78) (79) (81) (82) (84)
100) 100) 100)
SEPTEMBER
% ibu
(86=85/84* (90=89/88* (93=92/91*

(85) (87) (88) (89) (91) (92)
100) 100) 100)
OKTOBER
% ibu
hamil Ibu
Hamil
(96=95/94* (100=99/98 (103=102/1

(94) (95) (97) (98) (99) (101) (102) (104)
100) *100) 01*100)
NOVEMBER
% ibu
(106=105/1 (110=109/1 (113=112/1

(105) (107) (108) (109) (111) (112)
04*100) 08*100) 11*100)
DESEMBER
% ibu
hamil Ibu
Hamil
(116=115/1 (120=119/1 (123=122/1

(114) (115) (117) (118) (119) (121) (122) (124)
14*100) 18*100) 21*100)
JANUARI SAMPAI TERUPDATE
% ibu
(126=125/1 (130=129/1 (133=132/1

(125) (127) (128) (129) (131) (132)
24*100) 28*100) 31*100)
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Tahun : 2019
JANUARI
Jumlah Sasaran
No. Desa/Kelurahan Bayi Baru Lahir Bayi Jumlah bayi Jumlah
(Proyeksi) Bayi baru Mendapat % Bayi baru lahir % bayi BBLR
lahir mendapat IMD
IMD ditimbang bayi BBLR
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)
Lapandewa
1. 2 2 100.00 1 0 0
Lapandewa Kaindea
2. 1 1 100.00 0 0 0
Burangasi
3. 4 4 100.00 3 0 0
BurangasiRumbia
4. 2 2 100.00 1 1 100.00
Lapandewa Jaya
5. 1 1 100.00 0 0 0
Jumlah 10 10 100.00 5 1 20.00

Kepala, UPTD Puskesmas Lapandewa Koordinator Puskesmas Lapandewa
LA IGU, SKM WA RINA,AMG

NIP: 19760408 200003 1 004
FEBRUARI MARET
Bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah Bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah % bayi
% bayi
baru Mendapat mendapat baru lahir bayi baru Mendapat mendapat baru lahir bayi
BBLR
lahir IMD IMD ditimbang BBLR lahir IMD IMD ditimbang BBLR BBLR
(21=20
(10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/1 (16) (17) (18=17/16* (19) (20) /19*10
100) 3*100) 100) 0)
APRIL
Jumlah
Bayi Bayi % Bayi Jumlah % bayi
bayi baru
baru Mendapat mendapat bayi
lahir
lahir IMD IMD BBLR BBLR
ditimbang
(27=26
(22) (23) (24=23/22* (25) (26) /25*10
100) 0)
MEI JUNI
Jumlah Jumlah
Bayi Bayi % Bayi Jumlah Bayi Bayi % Bayi Jumlah
bayi baru % bayi bayi baru % bayi
baru Mendapat mendapat bayi baru Mendapat mendapat bayi
lahir BBLR lahir BBLR
lahir IMD IMD BBLR lahir IMD IMD BBLR
ditimbang ditimbang
(28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/ (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/3
100) 31*100) 100) 7*100)
JULI
Jumlah
Bayi Bayi % Bayi Jumlah % bayi
bayi baru
baru Mendapat mendapat bayi
lahir BBLR
lahir IMD IMD BBLR
ditimbang
(40) (41) (42=41/40* (43) (44) (45=44/

100) 43*100)
AGUSTUS SEPTEMBER
Jumlah Jumlah
Bayi Bayi % Bayi Jumlah Bayi Bayi % Bayi Jumlah % bayi
bayi baru % bayi bayi baru
baru Mendapat mendapat bayi baru Mendapat mendapat bayi
lahir BBLR lahir BBLR
lahir IMD IMD BBLR lahir IMD IMD BBLR
ditimbang ditimbang
(57=56
(46) (47) (48=47/46* (49) (50) (51=50/ (52) (53) (54=53/52* (55) (56) /55*10
100) 49*100) 100) 0)
OKTOBER
Jumlah
Bayi Bayi % Bayi Jumlah %
bayi baru
baru Mendapat mendapat bayi bayi
lahir
lahir IMD IMD BBLR BBLR
ditimbang
(63=6
(58) (59) (60=59/58* (61) (62) 2/61*
100) 100)
NOVEMBER DESEMBER JAN
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Bayi Bayi % Bayi % Bayi Bayi % Bayi Bayi
bayi baru bayi baru % bayi
baru Mendapat mendapat bayi bayi baru Mendapat mendapat bayi baru
lahir lahir BBLR
lahir IMD IMD ditimbang BBLR BBLR lahir IMD IMD ditimbang BBLR lahir
(69=68 (70)
(64) (65) (66=65/64* (67) (68) (71) (72=71/70* (73) (74) (75=74/ (76)
/67*1
100) 100) 73*100)
00)
JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah
Bayi % Bayi Jumlah % bayi
bayi baru
Mendapat mendapat bayi
lahir BBLR
IMD IMD BBLR
ditimbang
(77) (78=77/76* (79) (80) (81=80/

100) 79*100)
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI
Jumlah Sasaran
No. Desa/Kelurahan Balita Kurus Jumlah Balita
(Proyeksi) Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah
% kurus dapat %
Kurus kurus dapat PMT Balita Kurus PMT
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)
1. Lapandewa 4 4 100.00 7 7 100.00
2. Lapandewa Kaindea 2 2 100.00 1 1 100.00
3. Burangasi 5 5 100.00 2 2 100.00
4. Burangasi Rumbia 4 4 100.00 0 0 0
5. Lapandewa Jaya 1 1 100.00 4 4 100.00
Jumlah 100.00 14 14 100.00

16 16

WA RINA,AMG
LA IGU, SKM
NIP: 19760408 200003 1 004
MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Balita Balita Balita Balita Balita Balita
Balita % Balita % Balita % Balita % Balita % Balita %
kurus kurus kurus kurus kurus kurus
Kurus Kurus Kurus Kurus Kurus Kurus
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT
(10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25*
100) 100) 100) 100) 100) 100)
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Balita Balita Balita Balita Balita
Balita % Balita % Balita % Balita % Balita %
kurus kurus kurus kurus kurus
Kurus Kurus Kurus Kurus Kurus
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT
(28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*
100) 100) 100) 100) 100)
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Tahun : 2019
FEBRUARI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Jumlah
sasaran Bayi
No. Desa/Kelurahan umur <6
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
bulan masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI
direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17)
) 100) 100)
1. Lapandewa 13 0 0 #DIV/0! 1 0 - 1 0 - 1 0 - 2 0
2. Lapandewa Kaindea 7 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 3 0 - 1 0
3. Burangasi 17 0 0 #DIV/0! 2 0 - 2 1 50.00 1 0 - 3 0
4. Burangasi Rumbia 12 0 0 #DIV/0! 1 0 - 3 0 - 3 0 - 3 0
5. Lapandewa Jaya 3 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0
Jumlah 52 0 0 #DIV/0! 4.00 - - 7.00 2.00 28.57 8.00 - - 10.00 -
Mengetahui,
Kepala, UPTD Puskesmas Lapandewa
LA IGU, SKM
NIP: 19760408 200003 1 004
ulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi

% masih ASI % masih ASI %
direcall direcall
Eksklusif Eksklusif
(18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*

100) 100) 100)
- 5 2 40.00 11 3 27.27
- 1 0 - 6 0 -
- 4 0 - 13 1 7.69
- 2 0 - 12 0 -
- 1 1 100.00 2 1 50.00
- 13.00 3.00 23.08 44.00 5.00 11.36

WA RINA,AMG
AGUSTUS
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bu
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi baru
masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI %
direcall direcall direcall direcall direcall direcall lahir
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif
(25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40* (43)
100) 100) 100) 100) 100) 100)
0 - 5 bulan
Bayi % Bayi
Mendapat mendapat
IMD IMD
(44) (45=44/43*
100)
TAHUNAN
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bu
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi baru
masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI %
direcall direcall direcall direcall direcall direcall lahir
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif
(46) (47) (48=47/46* (49) (50) (51=50/49* (52) (53) (54=53/52* (55) (56) (57=56/55* (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64)
100) 100) 100) 100) 100) 100)
0 - 5 bulan
Bayi % Bayi
Mendapat mendapat
IMD IMD
(65) (66=65/64*
100)
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF

Tahun : 2019
JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
No. Desa/Kelurahan sasaran
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah
Bayi Jumlah bayi
ASI % bayi ASI % bayi umur bayi ASI %
umur 6 bulan Eksklusif umur 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*
100)
1. Lapandewa
13 15 3 20.00 13 3 23.08
7 9 0 - 7 0 -
3. Burangasi
17 12 0 - 17 1 5.88
4. Burangasi Rumbia
12 11 0 - 12 0 -
5. Lapandewa Jaya 3 2
3 66.67 3 2 66.67
Jumlah
52 50 5 10.00 52 6 11.54

NIP: 19760408 200003 1 004
APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI %
6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif
(13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25*
100) 100) 100) 100) 100)
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi masih
bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi %
ASI
6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif direcall Eksklusif
(28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*
100) 100) 100) 100) 100)
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Tahun : 2019
FEBRUARI
Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah

No. Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah
Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan balita 12-59
59 bulan % Balita 12-59 bulan dapat
11 bulan dapat bulan
Vitamin A Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8)
1. Lapandewa
123 19 19 100.00 104 88
87 13 9 69.23 74 60
3. Burangasi
96 15 12 80.00 81 80
4. Burangasi Rumbia
93 13 9 69.23 80 75
5. Lapandewa Jaya
51 4 4 100.00 47 41
Jumlah 450 64 53 82.81 386 344
Mengetahui,
LA IGU, SKM
NIP: 19760408 200003 1 004
EBRUARI
Jumlah
Jumlah Balita balita 6-59
% %
6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A
(9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)
84.62 123 106 86.18
81.08 87 69 79.31
98.77 96 92 95.83
93.75 93 84 90.32
87.23 51 45 88.24
89.12 450 396 88.00

WA RINA,AMG
AGUSTUS

Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59 Jumlah bayi 6-11
Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan % Bayi 6-11 bulan
bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A
(13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23)
100) 100) 100)
TAHUNAN
Jumlah Jumlah
Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59
% Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan %
59 bulan dapat bulan dapat
Vitamin A Vitamin A
(24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28*

100) 100) 100)
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN
Provinsi : Buton Selatan

Kabupaten/Kota : Lapandewa
Tahun : 2019
JANUARI
Jumlah
No. Desa/Kelurahan Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita
Balita Jumlah tidak
Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang naik berat % N/D'
Balita ditimbang
Ditimbang KMS (B) terkoreksi (D') badannya (N)
bulan lalu (O)
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (13=12/11*100)
1. Lapandewa 136 117 86.03 136 100.00 0 20 117 109 93.16
2. Lapandewa Kaindea 93 75 80.65 93 100.00 1 10 75 66 88.00
3. Burangasi 109 105 96.33 109 100.00 3 3 105 95 90.48
4. Burangasi Rumbia 104 95 91.35 104 100.00 1 10 95 91 95.79
5. Lapandewa Jaya 53 47 88.68 53 100.00 0 3 47 46 97.87
Jumlah 495 439 495 5 46 439 407

88.69 100.00 92.71

NIP: 19760408 200003 1 004
Jumlah balita
tidak naik berat % 2T/D'
badannya 2 kali
(2T)
(14) (15=14/11*100)
8
6.84
9
12.00
9
8.57
4
4.21
1
2.13
31
7
2019
apandewa
FEBRUARI

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah
Jumlah Jumlah
Balita % D/S Balita % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' naik berat % 2T/D' Balita % D/S
Balita Balita
Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang
(O) (D') (N) kali (2T)
(18=17/16* (20=19/16* (25=24/23* (27=26/23* (30=29/28*

(16) (17) (19) (21) (22) (23) (24) (26) (28) (29)
100) 100) 100) 100) 100)
MARET

Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak
Balita % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' naik berat % 2T/D'
punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)
(32=31/28* (37=36/35* (39=38/35*

(31) (33) (34) (35) (36) (38)
100) 100) 100)
APRIL

Jumlah Jumlah
Balita Balita
(O) (D') (N) kali (2T)
(42=41/40* (44=43/40* (49=48/47* (51=50/47* (54=53/52*

(40) (41) (43) (45) (46) (47) (48) (50) (52) (53)
100) 100) 100) 100) 100)
MEI

(O) (D') (N) kali (2T)
(56=55/52* (61=60/59* (63=62/61*

(55) (57) (58) (59) (60) (62)
100) 100) 100)
JUNI

Jumlah Jumlah
Balita Balita
(O) (D') (N) kali (2T)
(66=65/64* (68=67/64* (73=72/71* (75=74/71* (78=77/76*

(64) (65) (67) (69) (70) (71) (72) (74) (76) (77)
100) 100) 100) 100) 100)
JULI

(O) (D') (N) kali (2T)
(80=79/76* (85=84/83* (87=86/83*

(79) (81) (82) (83) (84) (86)
100) 100) 100)
AGUSTUS

Jumlah Jumlah
Balita Balita
(O) (D') (N) kali (2T)
(90=89/88* (92=91/88* (97=96/95* (99=98/95* (102=101/0

(88) (89) (91) (93) (94) (95) (96) (98) (100) (101)
100) 100) 100) 100) 0*100)
SEPTEMBER

(O) (D') (N) kali (2T)
(104=103/0 (109=108/0 (111=110/1

(103) (105) (106) (107) (108) (110)
0*100) 7*100) 07*100)
OKTOBER

Jumlah Jumlah
Balita Balita
(O) (D') (N) kali (2T)
(114=113/1 (116=115/1 (121=120/1 (123=122/1 (126=125/1

(112) (113) (115) (117) (118) (119) (120) (122) (124) (125)
12*100) 12*100) 19*100) 19*100) 24*100)
NOVEMBER

(O) (D') (N) kali (2T)
(128=127/1 (133=132/1 (135=134/1

(127) (129) (130) (131) (132) (134)
24*100) 31*100) 31*100)
DESEMBER

Jumlah Jumlah
Balita Balita
(O) (D') (N) kali (2T)
(138=137/1 (140=139/1 (145=144/1 (147=146/1 (150=149/1

(136) (137) (139) (141) (142) (143) (144) (146) (148) (149)
36*100) 36*100) 43*100) 43*100) 48*100)
TAHUNAN

(O) (D') (N) kali (2T)
(152=151/1 (157=156/1 (159=158/1

(151) (153) (154) (155) (156) (158)
48*100) 55*100) 55*100)
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Tahun : 2019 J
M
u
A
m
JANUARI FEBRUARI R
l
Ea
Th
Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
No. Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu nifas I
Nifas nifas dapat % dapat %
(Proyeksi) Nifas Nifas b
Vitamin A Vitamin A u
N
i
f
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)###
a
s
1. Lapandewa
2 2 100.00
1 1 100.00
3. Burangasi
4 4 100.00
4. Burangasi Rumbia
2 2 100.00
5. Lapandewa Jaya
1 1 100.00
Jumlah
10.00 10.00 100.00
Mengetahui,
LA IGU, SKM
NIP: 19760408 200003 1 004
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESE
Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu
dapat % dapat % dapat % dapat % dapat %
Nifas Nifas Nifas Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A
(22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37)
100) 100) 100) 100) 100)
DESEMBER TAHUNAN
Jumlah ibu Jumlah ibu

Jumlah Ibu nifas
nifas dapat % dapat %
Nifas
Vitamin A Vitamin A
(38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*

100) 100)
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Bulan/Tahun : 2019
FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN
RT RT RT
No. Desa/ Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi
% % %
diperiksa Garam diperiksa Garam diperiksa Garam
Beriodium Beriodium Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)
1. Lapandewa 20 20 20 100.00 0 0 0 0 0
0
2. Lapandewa Kaindea 20 20 17 85.00 0 0 0 0 0
0
3. Burangasi 20 20 12 60.00 0 0 0 0 0
0
4. Burangasi Rumbia 20 20 9 45.00 0 0 0 0 0 0
5. Lapandewa Jaya 20 20 18 90.00 0 0 0 0 0

0
Jumlah 100 100 76 76 0 0 0 0 0 0


NIP: 19760408 200003 1 004
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI
Total Kasus Jumlah

Jumlah Kasus Total kasus Jumlah Kasus Gizi Jumlah
Buruk, Kasus Gizi
Gizi Buruk, Kasus Total kasus
No. Desa/Kelurahan Balita Gizi mendapat persentase Jumlah kasus Jumlah kasus Balita Buruk,
(kumulatif mendapat Gizi (kumulatif
buruk perawatan mendapat membaik di meninggal mendapat
sampai perawatan buruk sampai bulan perawatan
ditemukan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan ini ditemukan
bulan ini) pertama kali ini)
bulan ini sampai bulan pertama kali
di bulan ini bulan ini
ini) di bulan ini
(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12)
1. Lapandewa 1 3 3
2. Lapandewa Kaindea 0 2 2
3. Burangasi 0 0 0
4. Burangasi Rumbia 3 3 3
5 Lapandewa Jaya 0 0 0
Jumlah
4 8 8
Mengetahui
LA IGU, SKM
NIP: 19760408 2000006 1 004
FEBRUARI
Total Kasus
Gizi Buruk, Jumlah Jumlah kasus
mendapat persentase kasus
perawatan mendapat meninggal
membaik dibulan
(kumulatif perawatan ini
di bulan ini
sampai
bulan ini)
(13=6+12) 14=13/11*100) (15) (16)
3 0 0
100.0
2 100.0 0 0
0 0 0 0
3 0 0 0
0 0 0 0
100
8 0 0
WA RINA, AMG
MARET APRIL
Jumlah Total Kasus Total Kasus

Kasus Gizi Gizi Jumlah Jumlah Kasus
Jumlah Buruk, Gizi Buruk,
Kasus Balita Total kasus Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah
mendapat persentase mendapat persentase
(kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus
Gizi buruk perawatan perawatan mendapat membaik meninggal perawatan mendapat membaik meninggal
sampai buruk sampai bulan perawatan
ditemukan bulan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
ini) pertama ini) pertama kali
bulan ini sampai sampai
kali di bulan ini di bulan ini
bulan ini) bulan ini)
bulan ini
(17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18*1 (22) (23) (24) (25=18+24) (26) (27=20+26) (28=27/25*10 (29) (30)
00) 0)
MEI JUNI
Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus

Jumlah Jumlah
Kasus Gizi Gizi Buruk, Kasus Gizi Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Total kasus persentase Jumlah Jumlah
mendapat persentase Buruk, mendapat
Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif kasus kasus
perawatan mendapat membaik meninggal mendapat perawatan mendapat membaik meninggal
buruk sampai buruk sampai
perawatan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan perawatan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
ditemukan bulan ini) pertama bulan ini)
kali sampai pertama kali sampai
bulan ini bulan ini
di bulan ini bulan ini) di bulan ini bulan ini)
(31) (32=25+31) (33) (34=27+33) (35=34/32*1 (36) (37) (38) (39=32+38) (40) (41=34+40) (42=41/39*1 (43) (44)
00) 00)
JULI AGUSTUS
Jumlah Total Kasus Total Kasus

Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
Kasus Gizi Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah
Buruk, mendapat persentase mendapat persentase
Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus
perawatan mendapat membaik meninggal perawatan mendapat membaik meninggal
buruk sampai buruk sampai perawatan
perawatan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
ditemukan bulan ini) pertama ini) pertama kali
kali sampai bulan sampai bulan
bulan ini bulan ini di bulan ini
di bulan ini ini) ini)
(45) (46=39+45) (47) (48=41+47) (49=48/46*1 (50) (51) (52) (53=46+52) (54) (55=48+54) (56=55/53*1 (57) (58)
00) 00)
SEPTEMBER OKTOBER
Jumlah Jumlah
Total Kasus Total Kasus
Jumlah Kasus Gizi Jumlah Kasus Gizi Jumlah
Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, Jumlah Jumlah Kasus
mendapat persentase kasus mendapat persentase kasus
Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus Balita Gizi
perawatan mendapat membaik meninggal perawatan mendapat membaik meninggal
buruk sampai perawatan buruk sampai perawatan buruk
(kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan
ditemukan bulan ini) pertama ini) pertama
sampai sampai
bulan ini kali di bulan ini kali di bulan ini
bulan ini) bulan ini)
bulan ini bulan ini
(59) (60=53+59) (61) (62=55+61) (63=62/60* (64) (65) (66) (67=60+66) (68) (69=62+68) (70=69/67* (71) (72) (73)
100)
100)
NOVEMBER
Jumlah Total Kasus

Kasus Gizi Gizi Buruk,
Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah
(kumulatif mendapat kasus kasus
perawatan mendapat membaik meninggal
sampai perawatan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
bulan ini) pertama sampai
kali di bulan ini)
bulan ini
(74=67+73) (75) (76=69+75) (77=76/74* (78) (79)

100)
DESEMBER TAHUNAN
Total Kasus Total Kasus

Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Total kasus
mendapat persentase mendapat persentase Jumlah Jumlah kasus
Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan kasus kasus (kumulatif kasus
mendapat membaik meninggal perawatan mendapat membaik meninggal
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan sampai (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan di bulan ini dibulan ini bulan ini) sampai
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini)
(80) (81=74+80) (82) (83=76+82) (84) (85) (86) (87=81) (88=83) (89=84) (90) (91)
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Kelas : Triwulan :
Nama Sekolah : Tahun :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :
JANUARI FEBRUARI MARET
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3
No. Nama Remaja Putri NIK
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Mengetahui,
LA IGU, SKM
NIP: 19760408 200003 1 004
ARET
4 5 Jumlah minggu
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M
WA RINA,AMG
APRIL MEI JUNI
Jumlah
minggu
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang Jumlah
dilalui TTD di
dari Terima (T)
Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni
Jumlah
TTD
diminum
(M)
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu Jumlah

yang dilalui TTD di
dari Januari - Terima (T)
September
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
Jumlah
TTD
diminum
(M)
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Jumlah
minggu
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang Jumlah
dilalui TTD di
dari Terima (T)
Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Desember
Jumlah
TTD
diminum
(M)
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
TW 1
No. Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah % TTD Jumlah % TTD
yang dilalui TTD di di Terima TTD di di Minum
dari Januari - Terima (T) Minum
Maret
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100)
Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada T
tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan stok: : tablet

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa
TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 2
Jumlah
Jumlah
minggu yang Jumlah % TTD Jumlah % TTD minggu yang Jumlah % TTD Jumlah
TTD di di Terima TTD di di Minum dilalui dari TTD di di Terima TTD di
dilalui dari Terima (T) Minum Januari - Terima (T) Minum
Januari - Juni September
(16=15/14*100
(9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (17)
)
12-18 tahun pada Triwulan
umlah minggu
jumlah minggu
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 2
Jumlah minggu Jumlah TTD

% TTD % TTD Jumlah % TTD
yang dilalui
di Minum dari Januari - di Terima di Terima TTD di di Minum
(T) Minum
Desember
(18=17/14*100 (33=22/19*10
(19) (20) (21=20/19*100) (22)
) 0)
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS
Puskesmas Pembina : Lapandewa

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
1. SMAN 1
Lapandewa
2. SMAN 3
Lapandewa
3. SMPN 1
Lapandewa
4. SMPN 3
Lpandewa
5. MTS Lap.
Kaindea
6. MTS Burangasi
Total
Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Lampiran 19
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD
No. Nama Puskesmas Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%
Total
Keterangan:
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
TW 1 - TW 2
Jumlah Minum TTD
≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Lampiran 18
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD
Jumlah
No. Nama Sekolah Siswi
51 - 80 51 - 80 51 - 80 51 - 80
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100%
Keterangan:
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
51 - 80 51 - 80 51 - 80
≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100%

Laporan Gizi Februari 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Gizi Februari 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

TTD (Tablet Jika YA, Jika YA,

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Provinsi : Sulawesi Tenggara

ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Jumlah Balita

1. Lapandewa 136 117 3 23 91 0 14 15 88 1 10 106 0

4. Burangasi Rumbia 104 95 3 9 83 0 1 2 92 1 3 91 0

Jumlah 495 439 8 72 359 0 23 26 390 8 20 411 0

Mengetahui, Lapandewa, 28 Februari 2019

Kabupaten/Kota : Buton Selatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9)

Ibu hamil % ibu hamil

(10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)

Lapandewa, 28 Februari 2019

(16=15/14* (20=19/18* (23=22/21*

(26=25/24* (30=29/28* (33=32/31*

(36=35/34* (40=39/38* (43=42/41*

(46=45/44* (50=49/48* (53=52/51*

(56=55/54* (60=59/58* (63=62/61*

(66=65/64* (70=69/68* (73=72/71*

(76=75/74* (80=79/78* (83=82/81*

(86=85/84* (90=89/88* (93=92/91*

(96=95/94* (100=99/98 (103=102/1

(106=105/1 (110=109/1 (113=112/1

(116=115/1 (120=119/1 (123=122/1

(126=125/1 (130=129/1 (133=132/1

Kabupaten/Kota : Buton Selatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Jumlah 10 10 100.00 5 1 20.00

Mengetahui, Lapandewa, 28 Februari 2019

LA IGU, SKM WA RINA,AMG

(40) (41) (42=41/40* (43) (44) (45=44/

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

(77) (78=77/76* (79) (80) (81=80/

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1. Lapandewa 4 4 100.00 7 7 100.00

2. Lapandewa Kaindea 2 2 100.00 1 1 100.00

3. Burangasi 5 5 100.00 2 2 100.00

4. Burangasi Rumbia 4 4 100.00 0 0 0

5. Lapandewa Jaya 1 1 100.00 4 4 100.00

Jumlah 100.00 14 14 100.00

Mengetahui, Lapandewa, 28 Februari 2019

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Kabupaten/Kota : Buton Selatan

2. Lapandewa Kaindea 7 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 3 0 - 1 0

3. Burangasi 17 0 0 #DIV/0! 2 0 - 2 1 50.00 1 0 - 3 0

4. Burangasi Rumbia 12 0 0 #DIV/0! 1 0 - 3 0 - 3 0 - 3 0

5. Lapandewa Jaya 3 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0

Jumlah 52 0 0 #DIV/0! 4.00 - - 7.00 2.00 28.57 8.00 - - 10.00 -

Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi

(18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*

- 13.00 3.00 23.08 44.00 5.00 11.36

Lapandewa, 28 Februari 2019

Kabupaten/Kota : Buton Selatan

JANUARI FEBRUARI MARET

Mengetahui, Lapandewa, 28 Februari 2019

Kabupaten/Kota : Buton Selatan

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8)

Jumlah 450 64 53 82.81 386 344

(10=9/8100) (11) (12) (13=12/11100)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (7) (8) (9=8/7100)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (7) (8) (9=8/7100)

(9=8/7100) (10) (11) (12=11/10100)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (7) (8=7/4100)