Laporan Gizi Juni 2019

Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Berat
Badan Kepemilik
No Kehamil NIK (Nomor Induk
Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil awal an Buku Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW
an ke Kependudukan) hamil/Tri KIA
mester I
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Nama Posyandu :
Bulan :
Tahun :
TTD (Tablet Jika YA, Jika YA,

Lingkar
Berat Tambah brp butir brp butir
Tanggal Badan Badan (cm) Lengan
Tinggi darah)
pengukuran Atas TTD TTD
(kg) 1=YA,
(LiLA) diterima diminum
2=Tidak
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota : Buton Selatan
Puskesmas/Kecamatan : Lapandewa
Desa/Kelurahan :
Kepemilikan
Buku IMD 1=YA,
Jenis NIK (Nomor Induk Berat Badan KIA/KMS No Tlp/
No Anak Ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Anak 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah HP Ayah Alamat RT RW
Kelamin Kependudukan) (BB) Lahir 1=YA,
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Nama Posyandu
Bulan :
Tahun : 2019
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Panjang Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur
BB Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
Tgl Pengukuran umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
(kg) Tinggi 1=YA 1=YA
2=Berdiri bln bln bln bln bln bln
Badan (cm) 2=Tidak 2=Tidak
(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Jumlah Balita
No Nama Desa/ Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pangat Pendek Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Kabupaten/Kota : Buton Selatan Bulan : Juni
Puskesmas/Kecamatan : Lapandewa Tahun : 2019
Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status G
Jumlah Jumlah Balita

No Nama Desa/Kel. sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Tinggi Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Lapandewa 150 150 0 15 135 0 17 20 113 0 1
2. Lapandewa Kaindea 88 88 0 16 72 0 6 20 62 0
0
3. Burangasi 129 129 0 10 119 0 8 14 107 0
0
4. Burangasi Rumbia 128 128 0 9 119 0 5 6 117 0 0
5. Lapandewa Jaya 64 64 0 13 51 0 4 16 43 1 0
Jumlah 559 559 0 63 496 0 40 76 442 1 1
Mengetahui, Lapandewa, 30 J
Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa Koordinator Pusk
LA IGU,SKM LA ODE MUHAM
NIP:19760408 200003 1 004 NIP. 19911229 20
Status Gizi Indeks BB/TB
Kurus Normal Gemuk
(14) (15) (16)
8 140 1
6 81 1
4 120 5
5 120 3
6 57 1
29 518 11
Lapandewa, 30 Juni 2019

Koordinator Puskesmas Lapandewa
LA ODE MUHAMMAD ZUKRUF Z, S. GZ
NIP. 19911229 201903 1 003
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Kecamatan : Lapandewa
Tahun : 2019
JUNI
Jumlah
No. Desa/Kelurahan Sasaran Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu % ibu hamil
Ibu Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Hamil Hamil Hamil TTD
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 min 90 tablet
Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet
(36=35/34* (40=39/38*
(1) (2) (3) (34) (35) (37) (38) (39) (41) (42) (43=42/41*100)
100) 100)
1. Lapandewa 19 3 3 100 3 0 0 0 4 4 100
2. Lapandewa Kaindea 16 4 4 100 4 1 1 100 4 4 100
3. Burangasi 8 2 2 100 2 0 0 0 6 2 33
4. Burangasi Rumbia 24 0 0 0 3 0 0 0 4 3 75
5. Lapandewa Jaya 10 1 1 100 1 1 0 0 3 1 33
Jumlah 77 10 10 400 13 2 1 100 21 14 342
Mengetahui, Lapandewa, 30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lapande Koordinator Puskesmas Lapandewa
LA IGU,SKM LA ODE MUHAMMAD ZUKRUF Z, S. GZ

NIP:19760408 200003 1 004 NIP. 19911229 201903 1 003
MEI JUNI
% ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah
hamil Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
Periksa Hb Anemia Anemia Anemia
LiLA MT MT tablet LiLA MT MT
tablet
(46=45/44* (50=49/48* (53=52/51* (56=55/54* (60=59/58*

(44) (45) (47) (48) (49) (51) (52) (54) (55) (57) (58) (59) (61)
100) 100) 100) 100) 100)
JULI
% ibu % ibu
Ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil
mendapat mendapat Jumlah
hamil Ibu Jumlah Ibu % Ibu hamil
Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Hamil Hamil Hamil
TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD
Anemia min 90
tablet LiLA MT MT tablet
tablet tablet
(63=62/61* (66=65/64* (70=69/68* (73=72/71*

(62) (64) (65) (67) (68) (69) (71) (72)
100) 100) 100) 100)
AGUSTUS SEPTEMBER
% ibu
tablet
(76=75/74* (80=79/78* (83=82/81* (86=85/84* (90=89/88*

(74) (75) (77) (78) (79) (81) (82) (84) (85) (87) (88) (89) (91)
100) 100) 100) 100) 100)
% ibu
Ibu hamil hamil
mendapat mendapat
TTD min 90 TTD min 90
tablet tablet
(93=92/91*
(92) 100)
OKTOBER NOVEMBER
% ibu
tablet
(96=95/94* (100=99/98 (103=102/1 (106=105/1 (110=109/1

(94) (95) (97) (98) (99) (101) (102) (104) (105) (107) (108) (109) (111)
100) *100) 01*100) 04*100) 08*100)
% ibu
Ibu hamil hamil
mendapat mendapat
tablet tablet
(113=112/1
(112) 11*100)
DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
% ibu
tablet
(116=115/1 (120=119/1 (123=122/1 (126=125/1 (130=129/1

(114) (115) (117) (118) (119) (121) (122) (124) (125) (127) (128) (129) (131)
14*100) 18*100) 21*100) 24*100) 28*100)
% ibu
Ibu hamil hamil
mendapat mendapat
tablet tablet
(133=132/1
(132) 31*100)
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Tahun : 2019
JUNI
Jumlah Sasaran
No. Desa/Kelurahan Bayi Baru Lahir Jumlah bayi
(Proyeksi) Bayi baru lahir Bayi Mendapat % Bayi baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR
IMD mendapat IMD ditimbang BBLR
(1) (2) (3) (22) (23) (24=23/22*100) (25) (26) (27=26/25*100)
Lapandewa
1. 3 3 3 100 3 0 0
Lapandewa Kaindea
2. 1 1 1 100 1 1 100
Burangasi
3. 6 6 6 100 6 0 0
BurangasiRumbia
4. 4 4 4 100 4 0 0
Lapandewa Jaya
5. 1 1 1 100 1 0 0
Jumlah 15 15 15 100 15 0 20

Kepala, UPTD Puskesmas Lapandewa Koordinator Gizi Puskesmas Lapandewa
LA IGU, SKM LA ODE MUHAMMAD ZUKRUF Z, S. GZ
NIP: 19760408 200003 1 004 NIP. 19911229 201903 1 003
MEI JUNI JULI
Jumlah Jumlah Jumlah

Bayi Bayi % Bayi Jumlah Bayi Bayi % Bayi Jumlah Bayi Bayi % Bayi Jumlah
baru Mendapat mendapat bayi baru bayi % bayi baru Mendapat mendapat bayi baru bayi % bayi baru Mendapat mendapat bayi baru bayi % bayi
lahir IMD IMD lahir BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir BBLR BBLR
ditimbang ditimbang ditimbang
(28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/ (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/3 (40) (41) (42=41/40* (43) (44) (45=44/
100) 31*100) 100) 7*100) 100) 43*100)
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
Jumlah Jumlah Jumlah

Bayi Bayi % Bayi Jumlah Bayi Bayi % Bayi Jumlah Bayi Bayi % Bayi Jumlah %
baru Mendapat mendapat bayi baru bayi % bayi baru Mendapat mendapat bayi baru bayi % bayi baru Mendapat mendapat bayi baru bayi bayi
(46) (47) (48=47/46* (49) (50) (51=50/ (52) (53) (54=53/52* (55) (56) (57=56 (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=6
100) 49*100) 100) /55*10 100) 2/61*
0) 100)
NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Bayi Bayi % Bayi % Bayi Bayi % Bayi Bayi Bayi % Bayi Jumlah
baru Mendapat mendapat bayi baru bayi bayi baru Mendapat mendapat bayi baru bayi % bayi baru Mendapat mendapat bayi baru bayi % bayi
(64) (65) (66=65/64* (67) (68) (69=68 (70) (71) (72=71/70* (73) (74) (75=74/ (76) (77) (78=77/76* (79) (80) (81=80/
100) /67*1 100) 73*100) 100) 79*100)
00)
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Tahun : 2019
JUNI
Jumlah Sasaran Balita Kurus

No. Desa/Kelurahan (Proyeksi) Jumlah Balita kurus
Jumlah Balita Kurus %
dapat PMT
(1) (2) (3) (13) (14) (15=14/13*100)
1. Lapandewa 8 8 1 12.5
2. Lapandewa Kaindea 6 6 2 33
3. Burangasi 4 4 2 50
4. Burangasi Rumbia 5 5 0 0
5. Lapandewa Jaya 6 6 0 0
Jumlah 29 29 5 19.17

Kepala, UPTD Puskesmas Lapandewa Koordinator Puskesmas Lapandewa
NIP: 19760408 200003 1 004 NIP. 19911229 201903 1 003
MEI JUNI JULI AGUSTUS
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Balita Balita Balita Balita
Balita % Balita % Balita % Balita %
kurus kurus kurus kurus
Kurus Kurus Kurus Kurus
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT
(16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25*
100) 100) 100) 100)
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN

Balita Balita Balita Balita Balita
Balita % Balita % Balita % Balita % Balita
kurus kurus kurus kurus kurus
Kurus Kurus Kurus Kurus Kurus
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT
(28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41)
100) 100) 100) 100)
TAHUNAN
(42=41/40*
100)
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Tahun : 2019
JUNI
Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Gizi

No. Desa/Kelurahan Jumlah Kasus Balita persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
Gizi buruk ditemukan Total kasus (kumulatif Buruk, mendapat Buruk, mendapat mendapat membaik di meninggal
sampai bulan ini) perawatan pertama perawatan (kumulatif
bulan ini perawatan bulan ini dibulan ini
kali di bulan ini sampai bulan ini)
(1) (2) (24) (25=18+24) (26) (27=20+26) (28=27/25*100) (29) (30)
1. Lapandewa 0 0 0 0 0 0 0
2. Lapandewa Kaindea 0 0 0 0 0 0 0
3. Burangasi 0 0 0 0 0 0 0
4. Burangasi Rumbia 0 0 0 0 0 0 0
5 Lapandewa Jaya 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0

Kepala UPTD Puskesma Koordinator Puskesmas Lapandewa
LA IGU,SKM LA ODE MUHAMMAD ZUKRUF Z, S. GZ

NIP:19760408 200003 1 004 NIP. 19911229 201903 1 003
MEI JUNI
Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus

Jumlah Jumlah
Kasus Gizi Gizi Buruk, Kasus Gizi Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Total kasus persentase Jumlah Jumlah
mendapat persentase Buruk, mendapat
Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif kasus kasus
perawatan mendapat membaik meninggal mendapat perawatan mendapat membaik meninggal
buruk sampai buruk sampai
perawatan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan perawatan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
ditemukan bulan ini) pertama bulan ini)
kali sampai pertama kali sampai
bulan ini di bulan ini bulan ini) bulan ini di bulan ini bulan ini)
(31) (32=25+31) (33) (34=27+33) (35=34/32*1 (36) (37) (38) (39=32+38) (40) (41=34+40) (42=41/39*1 (43) (44)
00) 00)
JULI AGUSTUS
Jumlah Total Kasus Total Kasus

Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
Kasus Gizi Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah
Buruk, mendapat persentase mendapat persentase
Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus
perawatan mendapat membaik meninggal perawatan mendapat membaik meninggal
buruk sampai buruk sampai perawatan
perawatan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
ditemukan bulan ini) pertama ini) pertama kali
kali sampai bulan sampai bulan
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini di bulan ini ini)
(45) (46=39+45) (47) (48=41+47) (49=48/46*1 (50) (51) (52) (53=46+52) (54) (55=48+54) (56=55/53*1 (57) (58)
00) 00)
SEPTEMBER OKTOBER
Jumlah Jumlah
Total Kasus Total Kasus
Jumlah Kasus Gizi Jumlah Kasus Gizi Jumlah
Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, Jumlah Jumlah Kasus
mendapat persentase kasus mendapat persentase kasus
Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus Balita Gizi
perawatan mendapat membaik meninggal perawatan mendapat membaik meninggal
buruk sampai perawatan buruk sampai perawatan buruk
(kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan
ditemukan bulan ini) pertama ini) pertama
sampai sampai
bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini
bulan ini bulan ini
(59) (60=53+59) (61) (62=55+61) (63=62/60* (64) (65) (66) (67=60+66) (68) (69=62+68) (70=69/67* (71) (72) (73)
100)
100)
NOVEMBER
Jumlah Total Kasus

Kasus Gizi Gizi Buruk,
Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah
(kumulatif mendapat kasus kasus
perawatan mendapat membaik meninggal
sampai perawatan (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
bulan ini) pertama sampai
kali di bulan ini)
bulan ini
(74=67+73) (75) (76=69+75) (77=76/74* (78) (79)

100)
DESEMBER TAHUNAN
Total Kasus Total Kasus

Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Total kasus
mendapat persentase mendapat persentase Jumlah Jumlah kasus
Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan kasus kasus (kumulatif kasus
mendapat membaik meninggal perawatan mendapat membaik meninggal
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan sampai (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan di bulan ini dibulan ini bulan ini) sampai
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini)
(80) (81=74+80) (82) (83=76+82) (84) (85) (86) (87=81) (88=83) (89=84) (90) (91)
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN
Provinsi : Buton Selatan

Kabupaten/Kota : Lapandewa
Tahun : 2019
JUNI

No. Desa/Kelurahan Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak
Balita Jumlah Balita % D/S Balita % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' naik berat
Balita Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)
(42=41/40* (44=43/40* (49=48/47*

(1) (2) (3) (40) (41) (43) (45) (46) (47) (48) (50)
100) 100) 100)
1. Lapandewa 150 150 113 75 150 100 3 5 113 79 70 27
2. Lapandewa Kaindea 88 88 68 77 88 100 1 11 68 25 37 31
3. Burangasi 129 129 111 86 129 100 6 3 111 42 38 58
4. Burangasi Rumbia 128 128 99 77 128 100 4 31 99 26 26 39
5. Lapandewa Jaya 64 64 48 75 64 100 1 5 48 28 58 16
Jumlah 559 559 439 79 559 100 15 55 439 200 46 171

Kepala, UPTD Puskesmas La Koordinator Puskesmas Lapandewa
NIP: 19760408 200003 1 004 NIP. 19911229 201903 1 003
% 2T/D'
(51=50/47*
100)
24
46
52
39
33
39
MEI

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak
Jumlah Balita % D/S Balita % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' naik berat % 2T/D'
Balita Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)
(54=53/52* (56=55/52* (61=60/59* (63=62/61*

(52) (53) (55) (57) (58) (59) (60) (62)
100) 100) 100) 100)
JUNI

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah
Jumlah Jumlah
Balita % D/S Balita % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' naik berat % 2T/D' Balita
Balita Balita
Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang
(O) (D') (N) kali (2T)
(66=65/64* (68=67/64* (73=72/71* (75=74/71*

(64) (65) (67) (69) (70) (71) (72) (74) (76) (77)
100) 100) 100) 100)
JULI

Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak
% D/S Balita % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' naik berat % 2T/D'
punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)
(78=77/76* (80=79/76* (85=84/83* (87=86/83*

(79) (81) (82) (83) (84) (86)
100) 100) 100) 100)
AGUSTUS

Jumlah Jumlah
Balita Balita
(O) (D') (N) kali (2T)
(90=89/88* (92=91/88* (97=96/95* (99=98/95*

(88) (89) (91) (93) (94) (95) (96) (98) (100) (101)
100) 100) 100) 100)
SEPTEMBER

(O) (D') (N) kali (2T)
(102=101/0 (104=103/0 (109=108/0 (111=110/1

(103) (105) (106) (107) (108) (110)
0*100) 0*100) 7*100) 07*100)
OKTOBER

Jumlah Jumlah
Balita Balita
(O) (D') (N) kali (2T)
(114=113/1 (116=115/1 (121=120/1 (123=122/1

(112) (113) (115) (117) (118) (119) (120) (122) (124) (125)
12*100) 12*100) 19*100) 19*100)
NOVEMBER

(O) (D') (N) kali (2T)
(126=125/1 (128=127/1 (133=132/1 (135=134/1

(127) (129) (130) (131) (132) (134)
24*100) 24*100) 31*100) 31*100)
DESEMBER

Jumlah Jumlah
Balita Balita
(O) (D') (N) kali (2T)
(138=137/1 (140=139/1 (145=144/1 (147=146/1

(136) (137) (139) (141) (142) (143) (144) (146) (148) (149)
36*100) 36*100) 43*100) 43*100)
TAHUNAN

(O) (D') (N) kali (2T)
(150=149/1 (152=151/1 (157=156/1 (159=158/1

(151) (153) (154) (155) (156) (158)
48*100) 48*100) 55*100) 55*100)
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Tahun : 2019
JUNI
No. Desa/Kelurahan Jumlah sasaran Bayi

Jumlah bayi ASI
Jumlah bayi umur 6 bulan %
Eksklusif
(1) (2) (3) (13) (14) (15=14/13*100)
1. Lapandewa 31 9 4
44
2. Lapandewa Kaindea 21 3 1
33
3. Burangasi 30 6 4
67
4. Burangasi Rumbia 35 4 4
100
5. Lapandewa Jaya 6 2 2
100
Jumlah 123 24 15
69


NIP: 19760408 200003 1 004 NIP. 19911229 201903 1 003
MEI JUNI JULI AGUSTUS
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI %
6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif
(16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25*
100) 100) 100) 100)
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi masih
bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi ASI
6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif direcall Eksklusif
(28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41)
100) 100) 100) 100)
TAHUNAN
(42=41/40*
100)
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Tahun : 2019
JUNI
Jumlah sasaran Ibu Nifas

No. Desa/Kelurahan Jumlah ibu nifas dapat
(Proyeksi) Jumlah Ibu Nifas %
Vitamin A
(1) (2) (3) (13) (14) (15=14/13*100)
1. Lapandewa 3 3 3 100
2. Lapandewa Kaindea 1 1 1 100
3. Burangasi 6 6 6 100
4. Burangasi Rumbia 4 4 4 100
5. Lapandewa Jaya 1 1 1 100
Jumlah 15 15 15 100

NIP: 19760408 200003 1 004 NIP. 19911229 201903 1 003
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu

Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu
dapat % dapat % dapat % dapat %
Nifas Nifas Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A
(16) (17) (18=17/16*100) (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28)
100) 100) 100)
Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas
nifas dapat % dapat % dapat % dapat % dapat %
Nifas Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A
(29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*
100) 100) 100) 100) 100)
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Tahun : 2019
FEBRUARI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Jumlah
sasaran Bayi
No. Desa/Kelurahan umur <6
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
bulan masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI
direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17)
) 100) 100)
1. Lapandewa 13 0 0 #DIV/0! 1 0 - 1 0 - 1 0 - 2 0
2. Lapandewa Kaindea 7 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 3 0 - 1 0
3. Burangasi 17 0 0 #DIV/0! 2 0 - 2 1 50.00 1 0 - 3 0
4. Burangasi Rumbia 12 0 0 #DIV/0! 1 0 - 3 0 - 3 0 - 3 0
5. Lapandewa Jaya 3 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0
Jumlah 52 0 0 #DIV/0! 4.00 - - 7.00 2.00 28.57 8.00 - - 10.00 -
Mengetahui,
Kepala, UPTD Puskesmas Lapandewa
LA IGU, SKM
NIP: 19760408 200003 1 004
ulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi

% masih ASI % masih ASI %
direcall direcall
Eksklusif Eksklusif
(18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*

100) 100) 100)
- 5 2 40.00 11 3 27.27
- 1 0 - 6 0 -
- 4 0 - 13 1 7.69
- 2 0 - 12 0 -
- 1 1 100.00 2 1 50.00
- 13.00 3.00 23.08 44.00 5.00 11.36
Lapandewa, 28 Februari 2019

WA RINA,AMG
AGUSTUS
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bu
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi baru
masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI %
direcall direcall direcall direcall direcall direcall lahir
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif
(25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40* (43)
100) 100) 100) 100) 100) 100)
0 - 5 bulan
Bayi % Bayi
Mendapat mendapat
IMD IMD
(44) (45=44/43*
100)
TAHUNAN
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bu
Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi baru
masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI %
direcall direcall direcall direcall direcall direcall lahir
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif
(46) (47) (48=47/46* (49) (50) (51=50/49* (52) (53) (54=53/52* (55) (56) (57=56/55* (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64)
100) 100) 100) 100) 100) 100)
0 - 5 bulan
Bayi % Bayi
Mendapat mendapat
IMD IMD
(65) (66=65/64*
100)
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Tahun : 2019
FEBRUARI
Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah

No. Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah
Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan balita 12-59
59 bulan % Balita 12-59 bulan dapat
11 bulan dapat bulan
Vitamin A Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8)
1. Lapandewa
123 19 19 100.00 104 88
2. Lapandewa Kaindea
87 13 9 69.23 74 60
3. Burangasi
96 15 12 80.00 81 80
4. Burangasi Rumbia
93 13 9 69.23 80 75
5. Lapandewa Jaya
51 4 4 100.00 47 41
Jumlah 450 64 53 82.81 386 344
Mengetahui,
Kepala, UPTD Puskesmas Lapandewa
LA IGU, SKM
NIP: 19760408 200003 1 004
EBRUARI
Jumlah
Jumlah Balita balita 6-59
% %
6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A
(9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)
84.62 123 106 86.18
81.08 87 69 79.31
98.77 96 92 95.83
93.75 93 84 90.32
87.23 51 45 88.24
89.12 450 396 88.00

WA RINA,AMG
AGUSTUS

Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59 Jumlah bayi 6-11
Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan % Bayi 6-11 bulan
bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A
(13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23)
100) 100) 100)
TAHUNAN
Jumlah Jumlah
Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59
% Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan %
59 bulan dapat bulan dapat
Vitamin A Vitamin A
(24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28*

100) 100) 100)
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Bulan/Tahun : 2019
FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN
RT RT RT
No. Desa/ Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi
% % %
diperiksa Garam diperiksa Garam diperiksa Garam
Beriodium Beriodium Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)
1. Lapandewa 20 20 20 100.00 0 0 0 0 0
0
2. Lapandewa Kaindea 20 20 17 85.00 0 0 0 0 0
0
3. Burangasi 20 20 12 60.00 0 0 0 0 0
0
4. Burangasi Rumbia 20 20 9 45.00 0 0 0 0 0 0
5. Lapandewa Jaya 20 20 18 90.00 0 0 0 0 0

0
Jumlah 100 100 76 76 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Lapandewa, 28 Februari 2019

LA IGU, SKM WA RINA,AMG

NIP: 19760408 200003 1 004
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Kelas : Triwulan :
Nama Sekolah : Tahun :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :
JANUARI FEBRUARI MARET
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3
No. Nama Remaja Putri NIK
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa
LA IGU, SKM
NIP: 19760408 200003 1 004
ARET
4 5 Jumlah minggu
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M
WA RINA,AMG
APRIL MEI JUNI
Jumlah
minggu
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang Jumlah
dilalui TTD di
dari Terima (T)
Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Juni
Jumlah
TTD
diminum
(M)
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu Jumlah

yang dilalui TTD di
dari Januari - Terima (T)
September
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
Jumlah
TTD
diminum
(M)
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Jumlah
minggu
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang Jumlah
dilalui TTD di
dari Terima (T)
Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Desember
Jumlah
TTD
diminum
(M)
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
TW 1
No. Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah % TTD Jumlah % TTD
yang dilalui TTD di di Terima TTD di di Minum
dari Januari - Terima (T) Minum
Maret
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100)
Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada T
tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan stok: : tablet

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa
TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 2
Jumlah
Jumlah
minggu yang Jumlah % TTD Jumlah % TTD minggu yang Jumlah % TTD Jumlah
TTD di di Terima TTD di di Minum dilalui dari TTD di di Terima TTD di
dilalui dari Terima (T) Minum Januari - Terima (T) Minum
Januari - Juni September
(16=15/14*100
(9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (17)
)
12-18 tahun pada Triwulan
umlah minggu
jumlah minggu
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 2
Jumlah minggu Jumlah TTD

% TTD % TTD Jumlah % TTD
yang dilalui
di Minum dari Januari - di Terima di Terima TTD di di Minum
(T) Minum
Desember
(18=17/14*100 (33=22/19*10
(19) (20) (21=20/19*100) (22)
) 0)
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS
Puskesmas Pembina : Lapandewa

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
1. SMAN 1
Lapandewa
2. SMAN 3
Lapandewa
3. SMPN 1
Lapandewa
4. SMPN 3
Lpandewa
5. MTS Lap.
Kaindea
6. MTS Burangasi
Total
Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Lampiran 19
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD
No. Nama Puskesmas Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%
Total
Keterangan:
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
TW 1 - TW 2
Jumlah Minum TTD
≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Lampiran 18
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD
Jumlah
No. Nama Sekolah Siswi
51 - 80 51 - 80 51 - 80 51 - 80
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100%
Keterangan:
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
51 - 80 51 - 80 51 - 80
≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100%

Laporan Gizi Juni 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Gizi Juni 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

TTD (Tablet Jika YA, Jika YA,

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Provinsi : Sulawesi Tenggara

ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status G

Jumlah Jumlah Balita

1. Lapandewa 150 150 0 15 135 0 17 20 113 0 1

4. Burangasi Rumbia 128 128 0 9 119 0 5 6 117 0 0

Jumlah 559 559 0 63 496 0 40 76 442 1 1

Kurus Normal Gemuk

(14) (15) (16)

Lapandewa, 30 Juni 2019

Kabupaten/Kota : Buton Selatan

1. Lapandewa 19 3 3 100 3 0 0 0 4 4 100

2. Lapandewa Kaindea 16 4 4 100 4 1 1 100 4 4 100

5. Lapandewa Jaya 10 1 1 100 1 1 0 0 3 1 33

Jumlah 77 10 10 400 13 2 1 100 21 14 342

Mengetahui, Lapandewa, 30 Juni 2019

LA IGU,SKM LA ODE MUHAMMAD ZUKRUF Z, S. GZ

(46=45/44* (50=49/48* (53=52/51* (56=55/54* (60=59/58*

(63=62/61* (66=65/64* (70=69/68* (73=72/71*

(76=75/74* (80=79/78* (83=82/81* (86=85/84* (90=89/88*

(96=95/94* (100=99/98 (103=102/1 (106=105/1 (110=109/1

(116=115/1 (120=119/1 (123=122/1 (126=125/1 (130=129/1

Kabupaten/Kota : Buton Selatan

(1) (2) (3) (22) (23) (24=23/22*100) (25) (26) (27=26/25*100)

Mengetahui, Lapandewa, 30 Juni 2019

Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Kabupaten/Kota : Buton Selatan

Jumlah Sasaran Balita Kurus

(1) (2) (3) (13) (14) (15=14/13*100)

Mengetahui, Lapandewa, 30 Juni 2019

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Gizi

(1) (2) (24) (25=18+24) (26) (27=20+26) (28=27/25*100) (29) (30)

Mengetahui, Lapandewa, 30 Juni 2019

LA IGU,SKM LA ODE MUHAMMAD ZUKRUF Z, S. GZ

Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus

Jumlah Total Kasus Total Kasus

Jumlah Total Kasus

(74=67+73) (75) (76=69+75) (77=76/74* (78) (79)

Total Kasus Total Kasus

Provinsi : Buton Selatan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

(42=41/40* (44=43/40* (49=48/47*

1. Lapandewa 150 150 113 75 150 100 3 5 113 79 70 27

2. Lapandewa Kaindea 88 88 68 77 88 100 1 11 68 25 37 31

3. Burangasi 129 129 111 86 129 100 6 3 111 42 38 58

4. Burangasi Rumbia 128 128 99 77 128 100 4 31 99 26 26 39

5. Lapandewa Jaya 64 64 48 75 64 100 1 5 48 28 58 16

Jumlah 559 559 439 79 559 100 15 55 439 200 46 171

Mengetahui, Lapandewa, 30 Juni 2019

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

(54=53/52* (56=55/52* (61=60/59* (63=62/61*

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

(66=65/64* (68=67/64* (73=72/71* (75=74/71*

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

(1) (2) (3) (22) (23) (24=23/22100) (25) (26) (27=26/25100)

(9=8/7100) (10) (11) (12=11/10100)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (7) (8=7/4100)