No.

Dokumen :
No. Revisi : 0
Tanggal Terbit :
Elemen Penilaian :

Standard Operasional Procedure (SOP)

PELAKSANAAN UKGS
UPTD PUSKESMAS GEMBONGAN

DiberikanKepada
No. Copy Dokumen
TanggalPemberian

Disiapkan oleh : Diperiksan oleh : Disahkan oleh :

PenanggungJawab Ketua Tim Mutu Kepala

Administrasi dan UPTD Puskesmas UPTD Puskesmas
Manajemen Gembongan Gembongan

SUNANTO MOCHAMAD RIDO DR. PRABOWO DWIJO A

NIP. 19690317 198903 1 003 NIP.19750118 200701 1 006 NIP.19800101 201101 1 007

UPTD PUSKESMAS GEMBONGAN

Jl. Raya Gembongan No. 86 Desa Gembongan
Telp/Sms/Wa. 081214579165
E-mail: pkmgembongan.cirebonkab@gmail.com
Kode Pos 45191
 PELAKSANAAN UKGS
No Dokumen
SOP No Revisi
TanggalTerbit
Halaman 1/2

Pemerintah UPTD
Kabupaten dr.PrabowoDwijoAnggoro Puskesmas
Cirebon NIP.19800101 201101 1 007 Gembongan

1. Pengertian UKGS adalah kegiatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah,

mengawasi mengendalikan dan mengevaluasi hasil cakupan
program UKGS di wilayah kerja UPTD Puskesmas Gembongan.

2. Tujuan Untuk memastikan pelaksanaan Usaha Kesehatan Gigi di sekolah

dapat berjalan dengan efektif di wilayah UPTD Puskesmas
Gembongan Kabupaten Cirebon.

3. Kebijakan a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cirebon No 440/kpts

-4538/Dinkes/2015, tgl 7-11-2015. tentang izin oprasional
puskesmas
b. Keputusan Kepala Puskesmas Gembongan No441/Tu-
Pkm/II/2015, tgl2-1-2015. tentang Surat Tugas Kerja

4. Referensi Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan

Kesehatan Gigi dan Mulut.

5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :

1. Format pemeriksaan
2. Set pemeriksaan diagnostic
3. Peragaan model gigi dan sikat gigi
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Petugas berkoordinasi dengan pihak sekolah TK, SD, MI Di
wilayah Kerja Puskesmas Gembongan melalui surat
menyurat bekerja sama dengan petugas UKS.
2. Petugas memberikan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
untuk anak sekolah di wilayah kerja Puskesmas
Gembongan.
3. Petugas melakukan sikat gigi masal.
4. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut kelas selektif I, III, V
pada kegiatan penjaringan kesehatan anak sekolah
5. Merujuk anak sekolah ke poli gigi UPTD Puskesmas
Gembongan untuk dilakukan tindakan atau ditemukan kasus
kelainan gigi dan mulut yang harus ditindak lanjuti
 PELAKSANAAN UKGS
UPTD
No Dokumen
Puskesmas
SOP No Revisi
Gembongan
TanggalTerbit
dr.PrabowoDwijoAnggoro
Halaman 2/2 NIP.19800101 201101 1 007

6. Bagan Alir
Koordinasi dengan Pihak
Sekolah dengan surat

Penyuluhan

Sikat gigi masal

Pemeriksaan

Merujuk siswa jika ditemukan

kasus kelainan gigi dan mulut
yang harus ditindak lanjuti

Poliklinik Gigi, TK &SD

7. Unit Terkait

8. Dokumen 1. Visum UKGS

Terkait 2. Hasil Penjaringan
9. Rekaman Histori Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

5
 DAFTAR TILIK UKGS
No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

N Kegiatan Ya Tidak Tidak

o Berlaku

1. Persiapan bahan dan alat

1. Format pemeriksaan
2. Set pemeriksaan diagnostic
3. Peragaan model gigi dan sikat gigi

2. Langkah-langkah UKGS
1. Petugas berkoordinasi dengan pihak sekolah TK,
SD, MI Di wilayah Kerja Puskesmas Gembongan
melalui surat menyurat bekerja sama dengan
petugas UKS.
2. Petugas memberikan penyuluhan kesehatan gigi
dan mulut untuk anak sekolah di wilayah kerja
Puskesmas Gembongan.
3. Petugas melakukan sikat gigi masal.
4. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut kelas
selektif I, III, V pada kegiatan penjaringan
kesehatan anak sekolah
5. Merujuk anak sekolah ke poli gigi UPTD
Puskesmas Gembongan untuk dilakukan tindakan
atau ditemukan kasus kelainan gigi dan mulut
yang harus ditindak lanjuti

3. Pelayanan Imunisasi
1. Apakah petugas melakukan bimbingan penyuluhan
ke TK,SD, MI di wilayah kerja Puskesmas
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut pada kegiatan
penjaringan kesehatn anak sekolah
3. Apakah ada kegiatan sikat gigi masal
4. Apakah petugas melakukan rujukan bagi murid
yang memerlukan pengobatan
5. Apakah petugas membuat pertanggung jawaban
atas aktifitas dan pertanggungjawaban keuangan
 yang elah dialokasikan ke puskesmas
6. Apakah petugas melakukan pelaporan kegiatan
UKGMD diwilayahnya sesuai ketentuan yang
berlaku
7. Apakah petugas melaksanakan seluruh kebijakan
yang telah ditetapkan oleh dinas kesehatan.

Rencana Tindak Lanjut:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Petugas pelaksana Penilai/observer
program/kegiatan

Maman Faturohman I.J Lilis Rohaeni S.ST

NIP : 19681212 198901 2 001