Tinjauan Pustaka

Open prostatectomi

Oleh :
Yoke Fajar SN

Pembimbing :
dr. Sidharta, Sp B, SpU

SUB BAGIAN BEDAH UROLOGI

SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP / RSUP DR KARIADI
SEMARANG
2015
A. Anatomi Prostat
Prostat merupakan kelenjar aksesoris seksual laki-laki dan jaringan
fibromuskuler yang terletak pada inferior buli. Berat prostat normal adalah 20 gram
dengan panjang kira-kira 2,5 cm. Prostat difiksasi oleh ligamentum puboprostatikum
pada bagian anterior dan diafragma urogenital pada bagian inferiornya.

Gambar prostat dan traktus urinarius laki-laki bagian tengah dan bawah.

Gambar Prostat dan organ sekitarnya

Di posterior prostat terdapat vesikula seminalis. Sekresi dari kedua organ ini
bersama kelenjar bulbouretral membentuk cairan seminalis. Prostat melingkupi
urethra proksimal dan terbagi menjadi beberapa zona, zona fibromuscular stroma,
zona perifer, zona sentral, zona preprostatik, zona transitional. Kanker prostat

1
terbanyak berasal dari zona perifer. Zona sentral melingkupi duktus ejakulatorius
yang bermuara pada verumontanum.

Gambar zona-zona prostat.

Gambar vaskularisasi prostat .

Vaskularisasi prostat dari arteri vesicalis inferior, pudendal interna, dan

hemorrhoidalis (rectalis) medialis. Vena pada prostat bermuara ke pleksus
periprostatik yang mempunyai hubungan dengan vena dorsalis penis dan vena iliaka
(hypogastric) internal.
Prostat mendapat persyarafan dari pleksus simpatik (pleksus hypogastrik) dan
parasimpatik (S3-4).

2
 Gambar persarafan prostat

Pembuluh limfe prostat diteruskan ke vesical, sacral, iliaka internal, dan iliaka
eksterna.
BPH (Benign Prostatic Hyperplasia) terjadi karena pembesaran zona
transitional yang melingkupi urethra. Terjadinya BPH meningkat sejalan dengan
bertambahnya usia. BPH menyebabkan retensi urin. Sebelum terjadi retensi urin total
awalnya terjadi gejala-gejala miksi yang tidak normal.

Gambar Benign prostatic hyperplasia

B. Macam-macam Operasi Prostatektomi Terbuka

1. Suprapubik transvesikal prostatektomi ( TVP )

2. Retropubik ekstravesikal prostatektomi (TMP=Terence Millin
Prostatektomi)
3. Transperineal prostatektomi.

3
C. Indikasi Operasi Pada Pembesaran Prostat
1. Retensi urin berulang.
2. Infeksi traktus urinarius yang rekurens atau persisten.
3. Ada tanda-tanda obstruksi bladder outlet.
4. Gross hematuri rekuren yang disebabkan oleh prostat hiperplasia.
5. Batu buli-buli sekunder oleh karena obstruksi.
6. Perubahan patofisiologi ginjal, ureter dan buli-buli yang disebabkan oleh
obstruksi prostat.

D. Kontraindikasi Operasi Prostatektomi Terbuka

1. Resiko anestesi yang berat oleh karena penyakit paru-paru dan jantung.
2. Gangguan pembekuan dan kelainan darah.
3. Kemungkinan hidup kurang dari 6 bulan karena adanya penyakit lain.
4. Kecurigaan keganasan pada prostat.
5. Pernah operasi prostat terbuka atau operasi daerah pubis sebelumnya.
6. Kelemahan spinkter eksternus.
7. Takut akan komplikasi retrograde ejakulasi.
8. Gangguan mental dimana pasien tidak dapat bekerja sama secara penuh.

E. Indikasi Operasi Prostatektomi Terbuka

1. Pembesaran prostat terutama bila besarnya lebih dari 80 gram atau yang
diperkirakan tidak dapat direseksi sempurna dengan metode TURP dalam
waktu 1 jam.
2. BPH disertai patologi lain seperti:
a. Ada batu, divertikel, tumor tertentu, atau kelainan lain di buli yang tidak
dapat diatasi dengan tindakan transurethral.
b. Kelainan pada ureter bagian bawah dimana tidak dapat diatasi dengan
tindakan transurethral seperti adanya batu, ureterokel. Atau adanya
kelainan lain di ureter yang dapat dikerjakan bersama-sama dengan
prostatektomi secara terbuka.
c. Hernia inguinalis unilateral atau bilateral, dimana tindakan operasi dapat
dikerjakan dengan satu insisi.

4
3. Pasien dengan kelainan/penyakit di pelvis dimana tidak mungkin diposisikan
lithotomi untuk tindakan transurethral.
4. Bila terdapat kontraindikasi pada tindakan TURP yaitu: muara urethra yang
kecil/sempit secara kongenital, striktur hebat, urethritis, sistitis aktif,
priapismus.
5. Bila pada TURP diperkirakan akan terjadi perdarahan yang banyak dan sulit
diatasi, seperti pada hipertensi.
6. Bila dapat menerima komplikasi-komplikasi operasi prostatektomi terbuka.

F. Persiapan Operasi
Catat dan anamnesa keluhan saat ini serta riwayat kesehatan lengkap,
kemudian pemeriksaan fisik lengkap, dan laboratorium seperlunya. Serum creatinin
harus diperiksa.
Urinalisis dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat infeksi traktus
urinarius. Jika ada infeksi, terapi antimikroba harus diberikan 24-36 jam preoperasi.
Pemberian medikasi golongan fluoroquinolone merupakan pilihan utama, obat lain
seperti sulfamethoxazole-trimethoprim juga dapat diberikan. Lebih tepat lagi bila
diberikan sesuai hasil kultur.
Semua pasien harus dilakukan studi koagulasi. Terutama pada pasien dengan
pengobatan lama dengan aspirin, obat nonsteroidal anti inflamasi, atau warfarin.
(Coumadin) maupun heparin dapat menyebabkan perdarahan. Aspirin dapat distop
7-10 hari sebelum pembedahan, nonsteroidal antiinflamasi 2-3 hari, warfarin 3-4 hari.
Pasien usia lanjut, perlu pemeriksaan lebih lengkap karena mempunyai resiko
kelainan paru, kardiovaskuler, diabetes mellitus, hipertensi, keganasan, dan
koagulopati yang tinggi. Sehingga dilakukan pemeriksaan EKG. Bila dicurigai
keganasan perlu diperiksa Prostat Spesifik Antigen (PSA).
Pemeriksaan radiologi yang dilakukan : USG transrektal dan transabdominal.
Pada pasien dengan kecurigaan kelainan traktus urologi bagian atas dan fungsi renal
baik, dapat dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen urografi intravenous.
Pada pasien yang terpasang kateter urethra atau yang menjalani clean
intermitten catheterization cenderung terinfeksi bakteri. Pada pasien ini, diberikan
terapi antibiotik intravena preoperatif.
Informed consent tertulis harus ada setelah pasien diinformasikan keuntungan
dan kerugian operasi prostatektomi terbuka.

5
SUPRAPUBIK TRANSVESIKAL PROSTATEKTOMI (TVP)
TVP adalah enukleasi adenoma melalui insisi ekstraperitonel dinding bawah
anterior buli. TVP ini pertama kali diperkenalkan oleh Eugene Fuller (1894),
kemudian dimodifikasi oleh Walker, Haris, Haryntschak, yang bertujuan untuk
mengurangi perdarahan, sepsis dan fistel suprapubik.

A. Indikasi TVP:
1. Semua tipe pembesaran prostat terutama bila besarnya lebih dari 80 gram atau
yang diperkirakan tidak dapat direseksi sempurna melalui TURP dalam waktu
1 jam. Baik pembesaran itu intraurethral ataupun intravesikal dengan atau
tanpa obstruksi bladder neck.
2. BPH disertai kelainan-kelainan lain seperti:
a. Kelainan pada buli yaitu divertikel, tumor tertentu, batu atau kelainan
lainnya yang tidak dapat diatasi dengan tindakan transurethral.
b. Kelainan pada ureter bagian bawah dimana tidak dapat diatasi dengan
tindakan transurethral seperti adanya batu, ureterokel, atau kelainan lain di
ureter yang dapat dikerjakan bersama-sama dengan prostatektomi secara
terbuka.
c. Hernia inguinalis bilateral atau unilateral, dimana tindakan operasi dapat
dikerjakan dengan satu incisi.
3. Pasien dengan kelainan/penyakit di pelvis dimana tidak mungkin diposisikan
lithotomi untuk tindakan transurethral.
4. Bila terdapat kontraindikasi pada tindakan TURP yaitu: urethra yang
kecil/sempit kongenital, small bladder, striktur hebat, urethritis, sistitis aktif,
priapismus.
6. Bila pada TURP diperkirakan akan terjadi perdarahan yang banyak dan sulit
diatasi, seperti pada hipertensi.
7. Bila dapat menerima komplikasi-komplikasi operasi prostat secara terbuka.
8. Keadaan dimana TMP tidak dapat dilakukan karena:
a. Kelainan tulang simpisis pubis
b. Ruang retropubik tertutup/ perlekatan
c. Kelainan vaskuler pada kapsul anterior prostat.
d. Penderita dengan obesitas yang diperkirakan sulit untuk menjangkau

6
 kapsul prostat dan kompleks vena dorsal.

B. Kontra indikasi TVP

1. Teknik ini tidak tepat untuk prostat yang kecil atau fibrotik.
2. Penutupan leher buli oleh karena jaringan fibrotik.
3. Pernah dilakukan prostatektomi sebelumnya.
4. Pernah dilakukan pembedahan pada pelvis yang menutupi akses ke kelenjar
prostat.
5. Karsinoma Prostat.

C. Tehnik operasi TVP

1. Penderita terlentang dalam general / spinal / epidural anestesi
2. Posisi head down dengan pantat diganjal bantal
3. Pasang kateter uretra no.18F, isi NaCl / air steril ke buli + 250cc, kemudian
kateter dilepas
4. Desinfeksi daerah operasi dan tutup dengan doek steril
5. Operator (right handed) berdiri di sebelah kiri penderita
6. Insisi midline atau transversal antara umbilikus dan pubis

7. Perdalam lewat jaringan adiposa subkutan, linea alba diinsisi, otot rektus
abdominis disisihkan, potong fascia transversalis dan rawat perdarahan

7
8. Sisihkan peritonium dan pre peritoneal fat ke kranial sampai tampak ruang
prevesical.
9. Pasang retraktor Balfour agar otot tertarik ke lateral. Identifikasi buli dan tegel
2 tempat dengan catgut 3-0, insisi vertikal buli dengan pisau no. 15 atau
kauter, dilebarkan dengan klem. Urine yang keluar disuction. Insisi terus
dilebarkan kearah cephal-caudal.

10. Inspeksi dalam buli, pasang retractor deaver atau retractor malleable ukuran
medium untuk menarik buli ke superior dan menahan peritoneum juga organ
intraperitoneal.
11. Dilakukan insisi melingkar atau semiluner pada orifisium uretra interna di
leher buli dengan memakai pisau no. 15 atau dengan kauter.

8
12. Jari telunjuk dimasukkan kedalam uretra prostatika menekan kearah anterior
untuk memisahkan uretra dan komisura anterior prostat sehingga didapatkan
ruang antara adenoma prostat dengan kapsul prostat. Hal ini bisa dibantu
dengan memasukkan jari telunjuk kiri kedalam rektum sebagai bantalan.
13. Lepaskan retraktor deaver untuk memberikan lapangan gerak tangan,
dilakukan diseksi memakai jari telunjuk memasuki lubang yang dibuat,
membebaskan ke bawah lobus posterior dari apeks prostat. Jari tangan
melepaskan jaringan antara prostat dan kapsul dengan gerakan melingkar
kearah anterior. Dengan cara tersebut dapat dikeluarkan keseluruhan lobus
sekaligus atau jika prostat sangat besar dapat dikeluarkan secara terpisah.
Kelenjar prostat dienukleasi dengan melakukan gerakan jari yang menyapu
melingkari prostat; uretra pada apeks prostat diputuskan yang kadangkala
memerlukan gunting Metzenbaum untuk memotongnya.
14. Lihat fossa prostatika setelah prostat diambil dan sapu dengan jari untuk
meraba apakah masih ada nodul prostat yang tertinggal. Nodul yang tertinggal
diambil secara tajam maupun tumpul. Perdarahan yang terjadi biasanya dari
arteri prostatika yang masuk ke kapsul prostat dan kelenjar prostat pada leher
buli, yaitu pada posisi jam 5 dan jam 7 dari leher buli; juga sedikit perdarahan
dari dalam fossa prostatika. Masukkan dalam fossa prostatika gumpalan kain
kassa yang berfungsi sebagai hemostatik pada daerah kapsul prostat (prostatic
bed) yang ditinggalkan selama kurang lebih 5 menit. Sesudah kain kassa
dikeluarkan, dipasang retraktor deaver kedalam fossa prostatika agar dapat
melihat perdarahan arteri pada leher buli. Gunakan klem Allis untuk
memegang bladder neck dan tarik ke medial. Hemostatik dilakukan memakai

9
 metoda jahit ikat 8 (figure of eight) dengan benang kromik cat gut nomor 0
dan memakai jarum ukuran 5/8.
15. Setelah hemostatis selesai, masukkan folley kateter 3 jalur nomor 22-24 Fr
dengan balon 30-50 cc.
16. Buli dijahit 3 lapis. Lapisan mukosa dijahit jelujur dengan chromic 5-0.
Lapisan muskuler dijahit jelujur dengan chromic 4-0. Lapisan ke-3 kombinasi
lapisan serosa dengan lapisan muskuler dan dijahit dengan chromic 3-0
interrupted. Spoeling kateter.
17. Pasang drain pada ruang prevesica yang keluar melalui kulit. Fiksasi ke kulit
dengan jahitan nonabsorbable 3-0.
18. Lakukan aproksimasi dengan menjahit otot rektus dengan 3-4 jahitan chromic 3-
0. Jahit subkutan dengan catgut 3-0 interrupted. Kemudian kulit dijahit
matras vertikal atau subkultikuler dengan benang nylon 3-0 atau 4-0. Setelah
itu, kemudian lakukan traksi ringan pada folley kateter dengan tarikan dan
fiksasi pada paha.

10
 Gambar Teknik modifikasi Prof Dr dr Rifki Muslim

D. Perawatan postoperasi
 Awasi jumlah produksi baik dari kateter maupun drain.
 Irigasi dilakukan untuk mencegah pembentukan cloth.
 Penderita diharap untuk minum air putih dalam jumlah secukupnya dan
diperintah untuk melakukan latihan dorsoflexi dan plantarflexi sesering-
seringnya.
 Berikan Analgetik setiap 6 jam selama 48 jam.
 Pada hari ke-1 post op, traksi dilepas
 Pada hari ke-2, drain dilepas jika produksi kurang dari 75 ml per 24 jam.
 Pada hari ke-3, penderita dapat dipulangkan dengan terpasang kateter uretra.
 Kateter uretra dapat dilepas hari ke-5-7.

11
RETROPUBIK EKSTRAVESIKAL PROSTATEKTOMI
(TERRENCE MILLIN PROSTATECTOMY = TMP)

TMP adalah enukleasi hyperplasia adenoma prostat dengan insisi langsung di

anterior kapsul prostat. Cara ini dipopulerkan oleh Terrence Millin (1945).
Keuntungan cara ini daripada cara TVP adalah dapat melihat secara jelas anatomi dari
prostat, dapat melihat adenoma langsung selama enukleasi sehingga terambil
semuanya, transeksi urethra distal secara tepat untuk mencegah kontinensia, dapat
melihat secara jelas fossa prostat untuk mendeteksi sisa adenoma dan sumber
perdarahan, serta tidak ada trauma buli. Pengontrolan secara teliti pleksus vena dapat
mengurangi perdarahan intra dan post operatif. Kerugian cara ini dibanding TVP
adalah tidak dapat digunakan untuk melakukan repair diverkel buli ataupun
pengambilan batu yang tidak dapat melewati leher buli juga bila pembesaran prostat
pada lobus medius. Teknik ini juga tidak dianjurkan untuk prostat yang kecil dan
fibrotik.

A. Indikasi TMP
1. Pembesaran prostat dimana tidak terdapat kelainan atau patologis di dalam
vesika urinaria, ureter, dan ruang retropubik.
2. Didapatkan kelainan striktur uretra hebat dan kelainan ortopedi.

B. Kontra Indikasi TMP

1. Ruang retropubis tertutup/perlekatan.
2. Kelainan vaskuler pada kapsul anterior prostat..
3. Prostat yang kecil dan fibrotik.
4. Pernah operasi daerah pelvis sebelumnya.
5. Pernah dilakukan prostatektomi sebelumnya
6. Karsinoma prostat.

C. Tehnik Operasi
1. Insisi kulit dapat dilakukan dengan irisan pfannenstiel atau midline supra
pubik, perdalam melalui jaringan lemak subkutan, insisi linea alba,
sisihkan musculus rectus abdominis, insisi fascia transversalis sampai
dapat identifikasi leher buli dengan jelas dan prostat dapat diraba jelas.

12
2. Hemostasis dilakukan pada 4 tempat:
1. vesicoprostatic pedikel,
2. apikal capsular vessel,
3. anterior capsular vessel, dan
4. superficial vesical vessel.
3. Insisi transversal kapsul dengan kauter 1,5-2 cm distal leher buli sampai
jaringan adenoma (warna putih mengkilat) dengan sudut 45° ke arah anus.
Jika pisau memotong adenoma, dapat dilihat perbedaan adanya `bread`-
like appearance’ yang membedakan adenoma dengan kapsul.
4. Agar batas kapsul prostat dan jaringan adenoma tampak jelas, dapat
dibantu dengan membuat cleavage dengan gunting metzenbaum.
5. Lakukan enukleasi jaringan adenoma memakai jari dengan mudah.
6. Pada tehnik ini, apeks prostat mudah diraba kemudian ditelusuri lobus
lateral kanan kiri dan lobus median. Jika diperlukan, prostat dapat dijepit
dan ditarik dengan klem Babcok dan gunakan gunting untuk melepaskan
perlekatan prostat dengan bladder neck.
7. Setelah jaringan adenoma dapat dienukleasi segera lakukan hemostasis.
8. Jahit angka delapan perdarahan yang ada dengan chromik 2-0 pada jam 5
dan jam 7.
9. Kemudian kapsul dapat dijahit lagi dengan chromic 2-0 dengan tuntunan
kateter folley 3 jalur nomor 24 F.
10. Balon kateter dapat dikembangkan 30-50 cc yang berfungsi sebagai
tamponade fossa prostatika.
11. Setelah penjahitan selesai, evaluasi perdarahan dengan spoeling melalui
kateter.
12. Pasang drain pada kavum prevesica (Retzii). Fiksasi di kulit. Tempatkan
traksi kateter di tungkai bawah.
13. Penutupan dinding abdomen lapis demi lapis (seperti pada TVP).

13
Gambar Teknik TMP

14
Gambar Teknik TMP

15
16
D. Perawatan postoperatif
 Pada akhir operasi dapat diberikan inj. Furosemid 20 mg i.v. yang dapat
diulang 30 – 60 menit, untuk memperbaiki diuresis.
 Irigasi jarang dilakukan kecuali jika terjadi sumbatan kateter.
 Berikan ketorolak 15 mg iv setiap 6 jam selama 48 jam.
 Lepas drain hari ke-2 bila produksi 75 cc/ 24 jam..
 Pada hari ke 5 – 7 dengan kateter dilepas.
 Transfusi darah jarang diperlukan kecuali pada kasus prostat yang sangat
besar, lebih dari 250 gram.

17
 KOMPLIKASI PROSTATEKTOMI TERBUKA

Mortalitas kira-kira 1,5 %. Angka ini lebih tinggi daripada TURP. Kematian biasanya
terjadi karena oklusi koroner, infark pulmonum atau gangguan cerebrovaskuler.

1. Komplikasi awal
a. Perdarahan
Perdarahan pada operasi dipengaruhi oleh derajat sclerosis vaskuler,
perubahan inflamasi, besarnya adenoma, dan proses pembekuan serta
kondisi tekanan darah pasien. Perdarahan biasanya dapat diatasi dengan
memperhatikan pada leher buli dimana pembuluh darah masuk, kemudian
dijahit secara tepat. Dengan menekan fossa dengan tampon atau balon
kateter. Perdarahan juga dapat diatasi dengan penjahitan leher buli dengan
cara modifikasi teknik oleh Rifki Muslim, seperti pada gambar. Jahitan
secara jelujur (simple continuous suture) secara sirkuler dimulai dari arah
jam 8 secara jelujur menuju arah jam 6 – 3 – 12 – 9 dan kembali ke jam 8
lagi. Bila perdarahan masih tetap berlangsung dari fossa, maka dilakukan
tampon pada fossa, dikeluarkan lewat buli dan dinding abdomen pada hari
ke-5 dengan anestesi ringan. Cara yang terakhir yaitu dengan mengikat arteri
iliaka interna kanan kiri.
b. Infeksi traktus urinarius seperti epididimitis dan infeksi di luka operasi.
c. Fistula; Terjadi oleh karena penutupan kapsul prostate ataupun buli yang
tidak baik. Keadaan ini diperberat dengan tidak lancarnya kateter. Jika
kateter lancar biasanya fistel akan cepat sembuh.
d. Ureter terikat; untuk menghindarinya harus betul-betul diketahui letak muara
ureter saat melakukan pengikatan hemostasis, sesudah melakukan
hemostasis harus dilihat kembali pancaran urin dari kedua muara ureter.
e. Inkontinensia; terjadi segera sesudah operasi. Inkontinen yang permanen
biasanya jarang (kurang dari 1%). Penyebabnya karena kerusakan otot
sphincter uretra atau instabilitas otot detrusor buli.
f. Ruptur rectum.

18
2. Komplikasi lanjut
a. Stenosis leher buli; karena terjadi banyak jaringan fibrous yang terbentuk
saat penyembuhan, dipacu oleh infeksi pada buli-buli. Angkanya sampai 4%
pada TVP dan 1% pada TMP.
b. Striktur uretra (2 – 5%); Biasanya terjadi pada uretra posterior.
c. Inkontinensia.
d. Ejakulasi retrograde
e. Hiperplasia sisa prostate; dapat terjadi 10 -20 tahun sesudah operasi dimana
karsinoma bisa timbul pada sisa prostat terutama pada lobus posterior.
f. Impotensi (15 – 20%); dapat terjadi biasanya lebih sering pada penderita tua
daripada penderita muda. Ini terjadi bila terdapat kerusakan nervus
cavernosal.

Komplikasi lain yaitu pneumonia, trombosis vena dalam, emboli paru, gangguan
kardiovaskuler dapat sementara atau permanen seperti insufisiensi serebrovaskuler,
iskemik miokard, atau transient aritmia.

Gambar Ejakulasi retrograd.

Semen masuk ke buli daripada keluar ke uretra dan penis saat orgasme.

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. BPH treatment. in www.urolog.nl/urolog/images/menu/millin.jpg © 2002-2007

2. BPH treatment. in www.prostate-research.org.uk/bph/bphsurgery.htm. 2006
3. John Blandy, Operative Urology, 1978; 157-160
4. Muslim R, Evaluasi prostatektomi transvesikal dengan modifikasi jahitan sirkuler
leher buli., Kumpulan Penelitian dan karya ilmiah tahun 1981 – 1996
5. Open prostatectomy in www.answers.com, 2007
6. Oesterling JE, Retropubic and suprapubic prostatectomy, Campbell’s Urology,
Edisi 8 vol 2, 1998; 1529-1541
7. Partin, AW, Coffey DS, The molecular biology, endocrinology, and physiology of
the prostate and seminal vesicles, Campbell`s Urology, 7th editon, W. Saunders,
Philadelphia, 1998; 1384-1386
8. Pearle MS, McConnel JD, Urology, Schwartz`s Principles of Surgery, 7th edition,
McGraw Hill New York, 1999; 1784-1788
9. Persky L, Simple retropubic prostatectomy, Stewart’s Operative Urology,
Williams & Wilkins, Baltimore, 1989; 609-615
10. Presti JC, Neoplasms of the prostate gland, Smith`s General Urology, 16th ed,
McGraw Hill Companies, 2004; 367-374
11. Prostat hyperplasia, benign in www.emedicine.com/topic1919.htm. 2004
12. Prostat pathology in http://library.med.utah.edu/WebPath/tutorial, 2007
13. Simple prostatectomy in www.emedicine.com/med/topic3041.htm, 2007
14. Smith J, Open prostatectmy, The prostate, Edinburg-Churchil Livingstone, 1989;
207-214

20