“Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Isi atau informasi yang ada dalam rekam medis banyak ragamnya diantaranya :
a. Identitas Dasar
b. Identitas sosial
c. Keuangan
d. Persetujuan masuk
1) Medical history :
- Keluhan Utama
- Penyakit sekarang
- Riwayat keluarga
5) Laporan Patologi
8) Laporan Elektromiografi
9) Laporan Operasi
1) Catatan Admission
2) Catatan Lanjutan
3) Catatan Discharge
4) Lembar Grafik
6) Asuhan Keperawatan
1. Identitas Pasien dan data sosial (Nama pasien, No. RM, Tempat / tgl lahir, Jenis kelamin,
Pendidikan, Pekerjaan, Status perkawinan, Agama, Asuransi, Nama Ayah, Nama Ibu, Alamat
(perubahan alamat perlu dicatat), Cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa, Cara pembayaran).
1) Tanggal kunjungan
3) Anamnesa (Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
penyakit keluarga)
4) Pemeriksaan fisik
5) Diagnosis
6) Pengobatan / Tindakan
Sedangkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada
a. Identitas pasien
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
1. Identitas pasien
2. Anamnesa (Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
penyakit keluarga)
4. Diagnosis
5. Pengobatan tindakan
6. Catatan konsultasi
Sedagkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari sekurang - kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang - kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
g. Diagnosis
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagimana dimaksud
pada pasal 3 Permenkes No. 269 tahun 2008 ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
d. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan
sesuai dengan kebutuhan
e. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis, sesuai
ketentuan sebagaimana diatur pada pasal 3 Permenkes No. 269 tahun 2008 dan disimpan pada sarana
pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Data yang diperlukan dalam rekam medis tersebut dituangkan dalam formulir, dimana untuk rawa inap
terdiri dari :
Menjadi form paling depan, form ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis
serta menyiapkan laporan RS
Berisi tentang :
a. Identitas pasien (nama pasien, no. RM, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat,
pekerjaan)
d. Status perkawinan
j. Lama dirawat
q. Keadaan keluar
- Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas
penerimaan pasien RI
- Sedang informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari RI dilakukan oleh
perawat di ruangan
Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap
bagi dokter yang menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan /
pengobatan terhadap seorang pasien
Keluhan utama :
c. Riwayar keluarga
d. Keadaan sosial
c. Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari / alat, mendengar suaranya dan
d. Aukultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis di dalam tubuh
a. Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien
c. Dalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan
d. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet, dll
a. Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /
paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
b. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati :
b) Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi
perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar - benar bertanggung jawab atas
perintah tersebut.
c) Untuk mehindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak sering
terjadi
e) Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan
yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri
h) Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / diminta oleh dokter harus ada di dalam
rekam medis
i) Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan
berkas rekam medis yang bersangkutan
j) Catatan medis harus diisi, laporan - laporan tindakan / pengobatan yang diperintahkan kepada
para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya.
- Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditanda
tangani dokter
a. Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta - fakta penting yang
belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik
b. Fakta dapat diperoleh dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari RS lain
c. Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam apabila fase akut dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan
d. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya
- Catatan perawatan / bidan, digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka
terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah diberikan pada pasien
- Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan dan pengobatan yang
diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut
- Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat atau perawat dengan dokter
Ini adalah catatan hal - hal yang penting oleh perawat, yang memberikan gambaran perspektif yang
jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yang harus
merawat pasien tersebut
Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang
diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut
Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi :
- Form ini dipakai untuk meletakan formulir - formulir hasil pemeriksaan lab / rontgen yang
- Cara meletakkan formulir - formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
- Resume / Ringkasan dialkuakn pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari seluruh
- Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seorang dokter dalam merawat
pasien
- Selain itu resume atau ringkasan harus dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan transfer
of knowladge
- Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak wal sampai akhir
perawatan
- Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam cukup menggunakan
- Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
- Resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar (untuk memudahkan dokter melihat)
- Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan
yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS
c. Untuk memebuhi permintaan dari badan - badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan
atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi pengadilan, pendidikan dll.
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau
dokter yang menerima rujukan
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang
a. Mengapa pasien masuk RS (pernyataan klinis singkat tentang keluha utama dan riwayat
penyakit sekarang)
b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan lab, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien komplikasi
dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
e. Apakah anjuran pengobatan / perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
Resume meliputi :
a. Identifikasi pasien
c. Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan pasien waktu masuk dan selama perawatan, hasil
pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak awal sampai selesai perawatan, penanganan
selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit dan rencana selanjutnya yanh masih perlu
dijalankan
d. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah - masalah
yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter
menangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap pasiennya
e. Resume juga harus memuat saran - saran, yang merupakan bagian penting dari rencana lanjutan yang
disertakan pada resume tadi.