PEMERINTAH KABUPATEN A

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
Jalan..,.............

BERITA ACARA PENDATAAN DAN PEMBINAAN TOKO OBAT DI KECAMATAN X

Nomor : 445/ / PKM /XII/ 2019

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Juli Dua Ribu Sembilan Belas, yang Bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
Dengan ini melaporkan hasil pendataan dan pembinaan toko obat di Kecamatan X yang kami
lakukan pada hari ini. Bahwa hasil pendataan seperti pada terlampir.
Demikianlah berita acara pendataan dan pembinaan toko obat di kecamatan X sebagai bahan tindak
lanjut dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas X Penanggung Jawab

........................... ....................
NIP : ........... NIP. ..........