FORMAT PENGKAJIAN

A. Riwayat Singkat Klien

Identitas Klien : Ny. Y
Tgl masuk RS : 26 November 2017
Tgl pengkajian : 27 November 2017
Unit/Kamar : Pandoria/315 bed 1
Diagnosis Medis Saat Masuk : Febris H1 ec ISK
Diagnosis Medis Saat Pengkajian : Febris H2 ec ISK
Riwayat Kesehatan
Dahulu : Klien mengatakan sebelum nya tidak pernah dirawat
atau sakit dengan keluhan seperti sekarang. Sebelum
sakit klien punya kebiasaan menahan BAK.
Sekarang : Klien mengatakan badan meriang, mual dan muntah,
terasa sakit ketika BAK dan BAK seperti tidak tuntas
Keluarga : Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit
yang sama, tidak juga ada penyakit menular.
Keluhan Utama : Demam sejak 1 hari yang lalu, mual, muntah ± 5-6 x
sehari, pagi ini muntah sudah 3x, tidak nafsu makan,
apa yang dimakan keluar lagi (muntah), sakit ketika
BAK, BAK terasa tidak tuntas, anyang-anyangan,
warna BAK keruh dan terasa panas.

B. Pengkajian Pola Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Data subyektif
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit jarang memeriksakan kesehatan kepelayanan
kesehatan. Terakhir ke RS untuk pasang KB IUD. BB : 61 kg
b. Sejak Sakit
Klien mengatakan sejak terasa demam klien baru berobat ke RS, sebelumnya sudah
merasakan sakit dan tidak tuntas ketika BAK, anyang-anyangan, tapi tidak berobat.
BAK terasa panas, warna BAK agak keruh. Skala nyeri 2, mual, muntah pagi ini
sudah 3x, tidak nafsu makan dan susah makan karena muntah. BB: 59 kg.
 Data Obyektif :
Klien demam H2, suhu 39 0C, TD 122/90 mmHg, nadi 68 x/i, RR 20 x/i, tampak lemah,
muntah dan tidak nafsu makan, hasil pemeriksaan urine warna urine keruh, lekosit
penuh, bakteri positif, darah positif, klien tidak sedang menstruasi. Klien tidak mau
terbuka masalah seksualitas.

Pemeriksaan Fisik
- Kebersihan rambut
- Kulit kepala
- Kebersihan kulit
- Higiene rongga mulut
- Kebersihan genitalia
- Kebersihan anus
: Tidak dikaji, klien mengenakan jilbab
: Tidak dikaji, klien mengenakan jilbab
: Kulit bersih, lesi tidak ada
: rongga mulut bersih, karies gigi tidak ada.
: Tidak dikaji
: Tidak dikaji

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Data Subyektif
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien makan sehari 3x, habis 1porsi setiap kali makan. Minum air
putih sehari bisa sampai 1000-1500 liter, minuman kesukaan jus. BB: 61 kg
b. Sejak sakit
Sejak sakit klien makan sehari 3x, habis 1/4 porsi setiap kali makan karena mual
dan muntah.Tidak nafsu makan dan merasa kurang minat pada makanan. Minum
air putih sehari sekitar 1000 liter, minuman kesukaan air putih. BB: 59 kg
Data Obyektif
Klien tampak muntah, makanan tidak bisa masuk karena setiap kali makan klien
muntah, sebelumnya muntah klien tidak sempat tertampung, balance cairan shift
sebelumnya – 720ml.

Pemeriksaan Fisik
- Keadaan rambut: Tidak dikaji, klien mengenakan jilbab
- Hidrasi kulit : tidak dehidrasi, turgor kulit elastis
- Palpebra : tidak ada edema
- Konjungtiva : tidak anemis
 - Sklera : tidak ikterik
- Gigi Geligi : bersih
- Lidah : bersih, sariawan tidak ada Tonsil : Normal
- Pharing : Tidak dikaji
- Kelenjar getah bening leher : Tidak dikaji
- Kelenjar parotis : Tidak dikaji
- Edema ekstremitas : tidak ada
- Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simetris
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit kuat
Palpasi : nyeri tekan di area supra pubis
Perkusi : tympani
Edema : tidak ada

3. Pola Eliminasi
Data Subyektif
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x sehari konsistensi padat dan BAK klien
sehari 3-4x, warna jernih kekuningan
b. Sejak sakit
Klien mengatakan sejak sakit belum ada BAB, BAK ada ±6-7x sehari, warna
BAK keruh, nyeri ketika BAK, BAK terasa panas dan BAK terasa tidak tuntas.
Data Obyektif
Klien tampak lemah, nyeri saat suprapubik ditekan, skala nyeri 2
Pemeriksaan Fisik
- Peristaltik usus 8 x/menit
- Palpasi suprapubika: nyeri tekan
- Mulut urethra tidak dikaji (klien tidak bersedia)
- Anus tidak dikaji, menurut klien tidak ada hemoroid
- Nyeri ketuk ginjal kiri dan kanan : negative
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit jarang berolahraga, hanya melakukan aktivitas ibu
rumah tangga
b. Sejak sakit
Sejak sakit klien hanya beraktifitas ringan dikamar perawatan

Data Obyektif
Saat pengkajian klien tidur ditempat tidur

Pemeriksaan fisik
- JVP : Tidak dikaji
- Capilarry refill : 2 detik

- Thoraks
 Inspeksi : Tidak dikaji
 Palpasi : Vocal Fremitus tidak dikaji
 Perkusi: tidak dikaji
 Batas paru hepar : Tidak dikaji
 Auskultasi : Tidak dikaji
- Jantung
 Inspeksi : tidak dikaji
 Palpasi : tidak dikaji
 Perkusi : Tidak dikaji
 Auskultasi : tidak dikaji

- Lengan dan tungkai

 Inspeksi : tidak ada edema
 Rentang gerak : normal
 Refleks fisiologi : Tidak dikaji
 Refleks patologi : Tidak dikaji

5. Pola persepsi kognitif
Data subyektif
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan pada panca indera. Tidak ada
rasa nyeri ketika BAK dan saat ditekan juga tidak terasa sakit. Untuk mengatasi rasa
sakit klien biasa membeli obat diapotik.
b. Sejak Sakit
Klien mengatakan sejak sakit tidak ada gangguan pada panca indera. Nyeri ketika
BAK dan kadang saat BAK terasa sedikit panas.

Data Obyektif
Klien tidak menggunakan alat bantu apa pun.

6. Persepsi dan Konsep Diri

Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan hubungan keluarga baik dan tidak ada masalah
b. Sejak Sakit
Sejak sakit suami menemani klien setelah pulang kerja
Data Obyektif
Klien tampak lebih sering sendiri, dan berkomunikasi melalui telfon kepada suaminya

7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

Data subyektif
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit jika ada masalah atau keluhan selalu dibicarakan
dengan suami
b. Sejak Sakit
Klien mengatakan sejak sakit walau pun suami jarang menemani, tetapi komunikasi
lancar melalui telfon
Data obyektif
Klien kooperatif dan kritis
C. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 26/11/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI-RUTIN
 Hemoglobin (HGB) 10.6 g/dl 13-16.8
 LED 48 mm/jam < 10
 Leukosit (WBC) 10.520 /µL 5.000-10.000
HITUNG JENIS
 Basofil 0.1 % <= 1
 Eosinofil 0.0 % 1-3
 Batang - - -
 Netrofil segmen 88.0 % 50 - 70
HITUNG JENIS
 Limfosit 6.7 % 20 – 40
HEMATOLOGI
MONOSIT 5.2 % 1 – 10
 Hematokrit (HCT) 32.2 Vol % 40 – 48
 Trombosit (PLT) 260.000 /µL 150.000 – 400.000
 Eritrosit 4.00 juta/µL 4.5 – 5.5
NILAI ERITROSIT
 VER (MCV) 80.5 FI 82 – 92
 HER (MCH) 26.5 Pg 27 – 31
 KHER (MCHC) 32.9 g/dl 31 – 36
FUNGSI HATI
 SGOT (AST) 18 µ/L 15 – 37
 SGPT (ALT) 17 µ/L 16 – 63
FUNGSI GINJAL
 Ureum 13.0 mg/dl 14.9 – 38.5
 Creatinin 0.8 mg/dl 0.70 – 1.30
DIABETES
 Glukosa Sewaktu 126 mg/dl 74 – 106
Tanggal 26/11/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
URINALISA
URINE LENGKAP
 Warna Kuning Kunung jernih
 Kejernihan Keruh Jernih
 Berat Jenis 1.020 1.002-1.030
 PH 7.0 4.5-7.5
 Protein Positif 1 Negatif
 Glukosa Negatif Negatif
 Urobilinogen Positif 1 Negatif
 Bilirubin Negatif Negatif
 Nitrit Negatif Negatif
 Blood Positif 2 Negatif
 Lekosit 500 Negatif
 Keton Positif 1 Negatif
SEDIMEN
 Eritrosit 3-4 0-5
 Lekosit Penuh 0-5
 Epitel Positif Positif
 Ragi Negatif Negatif
 Bakteri Positif Negatif
 Kristal Negatif Negatif
 Silinder Negatif Negatif

Tanggal 26/11/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil
RADIOLOGI
Foto Thorax PA Cord dan Pulmo tak tampak kelainan

27/11/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil
USG Urologi Hidroureternefrosis ringan dekstra e.c post renal
IUD intracavum uteri, posisi baik
D. Terapi
Injeksi
Nama Obat Dosis Fungsi
Infus Ringer Lactat 16 tpm Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik
Tutofusin 16 tpm Untuk perawatan Hipokalsemia, Jumlah
rendah magnesium dalam darah, Kekurangan
kalium, Ketidakseimbangan elektrolit,
Inkonsistensi ph, Natrium yang rendah dalam
darah dan kondisi lainnya
Elpicef 2x1 gr untuk perawatan Infeksi bakteri, Infeksi saluran
pernapasan bawah, Otitis media akut, Infeksi
struktur kulit dan kulit, Infeksi saluran
kemih, Gonore tanpa komplikasi dan kondisi
lainnya. Termasuk golongan ketiga.
Sanmol inf 3x1 gram sebagai penurun demam untuk segala usia dan
pereda nyeri seperti sakit kepala, sakit gigi dan
nyeri ringan lainnya. Sanmol infusion
mengandung paracetamol, obat yang memiliki
aktivitas sebagai antipyretic sekaligus analgetic.
Pumpisel 2x40mg Untuk perawatan bisul perut, Usus ulkus kecil,
Cedera mukosa esofagus, Gastrin tumor yang
mensekresi dan kondisi lainnya
Trovensis 8 mg 2x1 untuk mencegah dan membantu mengobati
mual dan muntah yang disebabkan oleh efek
samping kemoterapi, radioterapi atau operasi.
Mual dan muntah disebabkan oleh senyawa
alami tubuh yang bernama serotonin.

Oral
Tilidon 10 mg 3x1 Mual dan muntah karena berbagai sebab.
Keluhan dispepsia dengan pengosongan
saluran cerna yang lambat, refluks
esofafeal. Rasa penuh di epigastrum atau
abdomen.
 Voxamed 2x1 untuk perawatan Kandung kemih terlalu
aktif, Menyakitkan, Sering, Atau buang
air kecil malam hari dan kondisi lainnya.
Urispas 2x1 obat spasmolitik saluran kemih. Obat ini
dapat digunakan untuk mengatasi gejala
yang timbul pada pada saluran kemih
seperti disuria, urgensi, nokturia,
inkontinensia dan nyeri kandung kemih
yang disebabkan oleh peradangan atau
infeksi pada saluran kemih.

E. Analisa Data
Tanggal Data Subjektif/Objektif Problem Etiologi
27 DS : Hipertermi Penyakit
november - Klien mengatakan badan
2017 terasa meriang, sudah 2
Jam 07.00 hari ini demam
- Klien mengatakan sudah
dapat obat demam
- Klien mengatakan minum
sedikit ±1000ml

DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak demam,
badan teraba panas
- Vital sign suhu 39 0C, TD
122/90 mmHg, nadi 88
x/i, RR 20 x/i
- Therapi sanmol infus ada
27 DS : Kekurangan volume Kehilangan cairan aktif
November - Klien mengatakan tidak cairan (muntah)
2017 nafsu makan, kurang
Jam 07.00 minat pada makanan,
mual dan muntah sehari
bisa ±5-6x
- Klien mengatakan pagi ini
sudah 3x muntah, setiap
masuk makanan muntah
- Klien mengatakan badan
terasa lemah, setiap BAK
hanya keluar sedikit dan
frekuensi BAK sering
DO :
- Klien tampak tidak nafsu
makan, setiap makan
hanya habis 4 porsi
kemudian muntah
- Klien tampak lemah
- BB klien sebelum sakit 61
kg, sejak sakit turun jadi
59 kg
- Klien sudah terpasang
infus dan dapat therapy
anti emetic
- Balance cairan shift
sebelumnya -720ml
- Vital sign suhu 39 0C, TD
122/90 mmHg, nadi 88
x/i, RR 20 x/
 27 DS : Gangguan eliminasi Infeksi saluran kemih
November - Klien mengatakan sering urin
2017 BAK, sehari bisa 6-7x
Jam 07.00 - Klien mengatakan saat
BAK terasa panas, nyeri
skala 2, warna BAK agak
keruh
- Klien mengatakan saat
BAK terasa tidak tuntas,
seperti anyang-anyangan
- Klien mengatakan
sebelumnya kebiasaan
menahan BAK
DO :
- Klien tampak sering bolak
balik kamar mandi untuk
BAK
- Dari hasil pemeriksaan UL
warna urine kuning keruh
dan bakteri positif
- Nyeri tekan pada
suprapubik
- Hasil pemeriksaan urin
lengkap, warna urin keruh,
lekosit penuh, bakteri
positif dan darah positif,
klien tidak sedang
menstruasi

F. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertemi berhubungan denganpenyakit ditandai dengan kulit terasa hangat, suhu
tubuh meningkat
 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai
dengan suhu tubuh meningkat, muntah
3. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan infeksi saluran kemih

G. Renpra
Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Hipertermi NOC NIC
berhubungan dengan Thermoregulation Fever Treatment
penyakit Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering
 Suhu tubuh dalam rentang mungkin
normal  Monitor IWL
 Nadi dan respirasi dalam  Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi
 Tidak ada perubahan warna dan RR
kulit dan tidak ada pusing  Monitor tingkat kesadaran
 Monitor WBC,Hb dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan antipiretik
 Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyakit demam
 Selimuti pasien
 Berikan tapid sponge
 Kolaborasi pemberian cairan
intravena
 Kompres pasien pada lipatan
paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
 Temperature regulation
 Vital sign Monitoring
 Monitor TD,Suhu, nadi, dan
RR
 Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk dan berdiri
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
 Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Kehilangan volume NOC NIC
cairanberhubungan  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan
dengan kehilangan  Hydration output yang akurat
cairan aktif  Nutritional Status : Food and  Monitor status hidrasi
Fluid Intake ( kelembaban membran
Kriteria hasil: mukosa, nadi adekuat, tekanan
 Mempertahankan urine output darah ortostatik ), jika
sesuai dengan usia dan BB, BJ diperlukan
urine normal,  Monitor hasil lab yang sesuai
 Tekanan darah, nadi, suhu dengan retensi cairan (BUN ,
tubuh dalam batas normal Hmt , osmolalitas urin,
 Tidak ada tanda tanda albumin, total protein )
dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor vital sign setiap
kulit baik, membran mukosa 15menit – 1 jam
lembab, tidak ada rasa haus  Kolaborasi pemberian cairan
yang berlebihan IV
 Orientasi terhadap waktu dan  Monitor status nutrisi
tempat baik  Berikan cairan oral
  Jumlah dan irama pernapasan  Berikan penggantian
dalam batas normal nasogatrik sesuai output (50 –
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam 100cc/jam)
batas normal  Dorong keluarga untuk
 pH urin dalam batas normal membantu pasien makan
 Intake oral dan intravena  Kolaborasi dokter jika tanda
adekuat cairan berlebih muncul
memburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Gangguan eliminasi NOC NIC
urin berhubungan  Urinary elimination Urinary Retention Care
dengan infeksi saluran  Urinary continuence  Lakukan peilaian kemih yang
kemih Kriteria Hasil : komprehensif berfokus pada
 Kandung kemih kosong inkontinensia (misalnya output
secara penuh urin, pola berkemih, fungsi
 Tidak ada residu urin >100- kognitif dan masalah kencing
200cc praeksisten)

 Intake cairan dalam rentang  Memantau penggunaan obat

normal dengan sifat antikolinergik

 Bebas dari ISK atau property alpha agonis

 Tidak ada spasme bladder  Memantau asupan dan

Balance cairan seimbang keluaran

  Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan palpasi
dan perkusi
 Merujuk ke spesialis
kontinensia kemih

H. Implementasi

No
Waktu Implimentasi Respon/Hasil
Dx
27/11/2017 Mengkaji Kondisi klien dan Kesadaran alert, TD 122/90
Jam 07.30
memonitor vital sign dan nyeri mmHg, nadi 88 x/i, RR 20 x/I,
1&2
klien, menganjurkan klien suhu 39 0C, skala nyeri 0. Klien
banyak minum mau minum air putih hangat.
27/11/2017 1, 2 - Memberi therapy injeksi - Sanmol infus 1 gr
Jam 08.00 &3
- Elpicef 1 gr iv
- Pumpisel 40 mg
- Memonitor vital sign dan - TD 120/70 mmHg, nadi 88 x/i,
Jam 10.00 1
menyampaikan kepada klien RR 20 x/I, suhu 37,7 0C, skala
bahwa klien dikonsulkan ke nyeri 0 (tidak saat BAK), klien
spesialis urologi setuju akan dirawat bersama dr.
spesialis urologi

Jam 11.00 1,2 - Memberi therapy oral - Tilidon 10 mg 1 tablet

- Menganjurkan klien untuk

Jam 11.30 1,2,3 - Klien makan habis 3 sendok
makan sedikit tapi sering kemudian muntah

- Klien minum air hangat

- Menganjurkan klien untuk
banyak minum air putih hangat

Jam 12.20 1,2 - Balance cairan -210ml

- Menghitung balance cairan
 28/11/2017 1&3 - Memonitor vital sign dan skala - TD 117/80 x/i, Nadi 82 x/i,
Jam 14.00
nyeri, menganjurkan banyak suhu 38.6 0C, RR 20 x/i, skala
minum air putih hangat nyeri 0 , klien minum air hangat
- Memberi therapy injeksi - Sanmol infus 1 gr
Jam 15.00 1
- Memberi therapy oral dan - Tilidon 10 mg 1 tablet, suhu
Jam 17.00 1,2,3
mengukur ulang suhu klien, 37,2 0C. klien masih menunda
menganjurkan klien makan makan karena mual, muntah 1
sedikit tapi sering dan segera hari ini tidak ada.
memakan makanan yang
diberikan oleh gizi selagi
masih hangat
- Mengobservasi cairan infus - Infus tutofusin jalan lancar 16
Jam 18.00 1&2
klien dan menanyakan makan tpm, klien makan habis ½ porsi,
klien mual ada, muntah tidak ada.
- Menghitung balance cairan - Balance cairan -76ml
Jam 19.00 1&2

I. Evaluasi

No
Waktu SOAP
Dx
27/11/2017 1 S : Klien mengatakan badan lemah, meriang, rasa mual dan muntah
Jam 12.30
ada, muntah sudah ±5x, makan hanya habis 3 sendok, tidak nafsu
makan, masih bolak balik kekamar mandi untuk BAK, BAK
sedikit-sedikit, warna BAK masih agak keruh dan rasa anyang-
anyangan, minum air putih banyak, ± 1 botol aqua besar.
O : - Klien tampak lemah, masih demam, suhu 37,7 0C setelah
pemberian sanmol infus 1 gr.
- Klien tampak ada muntah, dan porsi makan tidak habis, minum
klien mulai banyak ± 1200 ml dari tadi pagi.
- Therapi infus masih lanjut
 - Balance cairan shift sebelumnya -720ml
- Balance cairan 6 jam -210ml
A : - Hipertermi
- Kekurangan volume cairan
- Gangguan pola eliminasi urin
P : Jam 20.00 wib demam tidak ada, ditandai dengan suhu 36-37 0C,
muntah tidak ada dan porsi makan bertambah, warna BAK jernih,
balance cairan positif
- Observasi suhu setiap 4 jam
- Kolaborasi pemberian obat antipiretik
- Monitor cairan infus IWL dan balance cairan serta anjurkan
banyak minum
- Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering dan
menganjurkan makan selagi makanan hangat
- Kolaborasi pemberian obat antiemetik
- Memantau penggunaan obat antikolinergik
28/11/2017 2&3 S : Klien mengatakan hari ini tidak ada muntah, mual ada, sudah
Jam 19.00
mulai bisa makan, makan bisa habis ½ porsi dan minum juga banyak,
BAK masih sering tapi warna sudah putih jernih, tidak ada lagi rasa
nyang-anyangan, meriang masih ada.
O : - Klien masih mual, muntah tidak ada, nafsu makan mulai
meningkat, makan sudah bisa habis ½ porsi
- Klien masih tampak bolak balik kamar mandi untuk BAK,
palpasi supra pubik tidak nyeri, cries 0
- Klien masih terpasang infus tutofusin 16 tpm, obat demam dan
mual masih lanjut
- Suhu setelah pemberian sanmol infus 1 gram, 37,2 0C
- Klien tampak lebih nyaman
- Balance cairan -76ml
A : Hipertermi
Kekurangan volume cairan
Gaangguan pola eliminasi urin
P : Jam 00.00 demam tidak ada, ditandai suhu 36-370C, mual dan
muntah tidak ada, Frekuensi BAK berkurang
- Observasi vital sign terutama suhu
- Observasi mual dan muntah
- Kolaborasi pemberian obat antipiretik, antiemetic dan obat-obat
untuk ISK