FORMAT PENGKAJIAN

NAMA MAHASISWA : SRI GUSTINI

TEMPAT PRAKTIK : OPHYRIS

TANGGAL PRAKTIK : 03 JANUARI 2018

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. A
Tempat/Tanggal Lahir : 23 Februari 2011
Tanggal Pengkajian : 08 Januari 2018
Nama Ayah/Ibu : Tn .W / Ny. S
Pekerjaan Ayah : Swasta
Alamat : Center park blok B no 17 Batam Centre
Suku : Batak
Agama : Kristen
Pendidikan : D3

II. KELUHAN UTAMA :

Benjolan diselangkangan kanan, benjolan baru disadari 1 bulan ini, membesar bila
beraktivitas atau menangis, saat membesar terasa sakit dan mengganggu, skala nyeri
3, hilang timbul, durasi 2-3 menit, benjolan nyeri hilang bila berbaring. Orang tua
cemas, karena klien akan operasi sore ini.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :
 Pemeriksaan kehamilan : ± 10x
 Keluhan selama hamil : Tidak ada
 Kenaikan BB selama hamil : 6 kg
 Imunisasi TT : 2x
 Golda ibu : B positif
2. Natal :
 Tempat melahirkan : Rs Awal Bros Batam
 Lama & jenis persalinan : Spontan
 Penolong persalinan : dr. Kandungan
 Komplikasi waktu lahir : Tidak ada
3. Postnatal
 Kondisi bayi : Lahir langsung menangis
 Apakah anak mengalami penyakit: Tidak ada
  Problem menyusui : ASI selama 4 bulan, ASI sedikit

IV. RIWAYAT MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil : Demam, batuk, pilek
2. Pernah dirawat di rumah sakit : saat ini pertama kali dirawat di RS
3. Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
4. Tindakan (operasi) : Tidak pernah operasi
5. Alergi : Tidak ada alergi
6. Kecelakaan : Tidak pernah
7. Imunisasi :
 BCG : 1x
 Hepatitis B : 3x
 DPT : 3x
 Polio : 3x
 Campak : 1x
 Hib : 1x

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

VI. RIWAYAT SISOAL

1. Yang mengasuh : Ibu klien
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Anak kandung, hubungan sesama anggota
keluarga baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : hubungan teman sebaya baik
4. Pembawaan secara umum : Ceria
5. Lingkungan umum : baik

VII. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan
 Makanan yang disukai/tidak disukai : Klien senang makan ayam, tidak
senang makan sayur
 Selera :
 - Sehat : Klien makan sehari 3x, setiap kali makan habis 1 porsi
- Sakit : Sejak sakit klien makan 3x sehari, setiap kali makan hanya ½
porsi
 Alat makan yang dipakai : sendok
 Pola makan/jam : 3x sehari
2. Pola tidur
 Kebiasaan sebelum (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
tidur)
Klien tidak ada kebiasaan tertentu sebelum tidur
 Tidur siang : Klien selalu tidur siang ±1 jam sehari
3. Mandi : Klien mandi sehari 2x
4. Aktivitas bermain : Klien bermain dengan teman sebaya setelah pulang dari
sekolah
5. Eliminasi : klien BAB sehari sekali

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : Hernia inguinalis lateralis dextra
2. Tindakan operasi : Rencana operasi herniotomi dan sirkumsisi
3. Status nutrisi : Klien makan makanan dari gizi RS, setiap kali makan
habis ½ porsi
4. Obat-obatan :
Terapi Infus
Nama Obat Dosis Fungsi
Tridex 27 B inf 50 ml/jam Digunakan dalam perawatan, control,
pencegahan dan perbaikan penyakit, kondisi
dan gejala ketidakseimbangan elektrolit,
kehilangan cairan dan darah

Terapi Injeksi
Nama Obat Dosis Fungsi
Terpacef 2 x 750 mg iv Digunakan dalam perawatan, control,
pencegahan dan perbaikan penyakit, kondisi
gejala infeksi bakteri. Termasuk golongan
ketiga.
Sanmol 4 x 300 mg iv Digunakan untuk terapi jangka pendek
untuk nyeri derajat sedang, sesudah operasi,
demam, jika rute pemberian secara
intravena secara klinis sebanding dengan
besarnya kebutuhan untuk mengobati nyeri .
 Terapi Topikal
Nama Obat Dosis Fungsi
Gentamicyn 0,1 3 x sehari (oles Digunakan untuk pencegahan infeksi bakteri
% dilesi) yang sensitive terhadap gentamicin.

Terapi suppositoria
Nama Obat Dosis Fungsi
Proris 125 mg Bila nyeri Digunakan untuk meredakan demam, sakit
kepala, sakit gigi, nyeri haid dan nyei ringan
lainnya

Terapi Oral
Nama Obat Dosis Fungsi
Sporetik dry syr 2 x 3,5 ml Digunakan untuk mengobati infeksi saluran
100 mg pernafasan, infeksi kulit dan jaringan lunak
Bufect forte syr 3 x 5 ml Digunakan untuk mengobati nyeri ringan
200 mg sampai sedang seperti nyeri pasca operasi

5. Aktivitas : Tidur ditempat tidur dan aktivitas dikamar perawatan

6. Hasil Lab :
Tanggal 08 Januari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI RUTIN
HEMOGLOBIN 14.7 10.8 – 16.8 g/dL
LEKOSIT 7.710 5.000 – 10.000 /ul
HEMATOCRIT PVC 40,4 40 - 48 Vol %
TROMBOSIT 471.00 150.000-400.000 /ul
HEMOSTATIS
MASA PERDARAHAN 3 1-3 Menit/dt
MASA PEMBEKUAN 9 5 - 11 Menit/dt
HEMATOLOGI
GOLONGAN DARAH ABO B
FAKTOR RHESUS POSITIF
DIABETES
GLUKOSA SEWAKTU 109 74 – 106 mg/dL
HEPATITIS
HBs Ag NON NON REAKTIF
SEROLOGI REAKTIF
ANTI HIV NON NON REAKTIF
REAKTIF

7. Foto Rontgen : Cord an pulmo tak tampak kelainan

 8. Lain-lain : Tidak ada

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Kesadaran allert
2. Tinggi badan/Berat Badan : 122 cm/ 25,6 Kg
3. Lingkar kepala : Tidak diukur
4. Kepala : Tidak ada kelainan
5. Mata : Bersih, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
6. Leher : Tidak ada pembengkakan
7. Telinga : Bersih, tidak menggunakan alat bantu dengar
8. Hidung : Bersih, nafas spontan
9. Mulut : Bersih, ada karies gigi
10. Dada : Dalam batas normal
11. Paru-paru : Dalam batas normal
12. Jantung : Dalam batas normal
13. Perut : Dalam batas normal
14. Punggung : Dalam batas normal
15. Genitalia : Dalam batas normal, dipaha kanan terdapat
benjolan jika klien menangis, jika klien berbaring tidak tampak benjolan, klien
rencana operasi herniotomi dan sirkumsisi
16. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas : Tidak ada keluhan
b. Ekstremitas Bawah : Tidak ada keluhan
17. Tanda Vital
a. RR : 26 x/i
b. HR : 98 x/i
c. TD :-
d. Temp : 36,2 0c

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian bergaul : Klien tidak ada masalah berteman dengan teman sebaya
2. Motorik halus : Dalam batas normal
3. Motorik kasar : Dalam batas normal
4. Kognitif : Dalam batas normal, klien sudah sekolah SD kelas 1
5. Bahasa : Klien mampu berbicara normal

XI. INFORMASI LAIN : Klien rencana operasi jam 19.00 wib

XII. ANALISA DATA
Tanggal & Jam Analisa Data Etiologi Problem
08 Januari 2018 DS : Krisis situasi Ansietas
Jam 13.30 wib - Ibu klien mengatakan cemas
karena klien akan dioperasi
sore ini
- Ibu klien mengatakan cemas,
karena klien baru pertama kali
dirawat
DO :
- Klien rencana operasi jam
19.00 wib, operasi herniotomi
dan sircumsisi
- Ibu klien tampak cemas, wajah
tegang

09 Januari 2018 DS : Agen cedera fisik Nyeri (akut)

Jam 07.30 wib - Ibu klien mengatakan nyeri
post operasi berkurang, klien
tidak menangis lagi
- Klien mengatakan luka operasi
masih terasa sakit, skala 3, rasa
sakit hilang timbul
DO :
- Klien tampak tenang
- Skala nyeri 2 terkontrol dengan
analgetik sanmol
- Vital sign, suhu 37 0C, rr 26x/i,
nadi 108 x/i

09 Januari 2018 DS : Prosedur invasif Risiko infeksi

Jam 07.30 wib Tidak ada keluhan
DO :
- Klien tampak tenang
- Klien post operasi herniotomi
+ sirkumsisi H-1
- Luka operasi herniotomi
terbalut kasa, rembes tidak ada
- Klien dapat therapy antibiotic
terpacef 3 x 750 mg iv
- Klien dapat terapi topical
gentamicyn salf 0,1 % oles
dilesi sirkumsisi
- Vital sign, suhu 37 0C, rr 26
x/i, HR 102 x/i
 10 Januari 2018 DS : Agen cedera fisik Nyeri (akut)
Jam 07.30 wib - Klien mengatakan luka bekas
operasi masih terasa sakit jika
bergerak, skala 2, durasi 2-3
detik
DO :
- Klien post operasi herniotomi
+ sirkumsisi H_2
- Nyeri skala 2
- Klien sedang istirahat sambil
nonton tv
- Therapi analgetik sanmol 300
mg masih lanjut

XIII. Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

XIV. Intervensi
Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Ansietas NOC : anxiety level NIC :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
krisis situasi keperawatan 2 jam kecemasan
 Mendengarkan penyebab
pada klien berkurang, dengan
kecemasan klien dengan penuh
kriteria hasil :
perhatian
- Menunjukkan wajah tenang
 Observasi tanda verbal dan non
- TD dalam batas normal
verbal dari kecemasan klien
140/90 mmHg

Calming Technique

 Menganjurkan keluarga untuk

tetap mendampingi klien
 Mengurangi atau
menghilangkan rangsangan
 yang menyebabkan kecemasan
pada klien
 Coping enhancement

 Meningkatkan pengetahuan
klien mengenai operasi hernia.
 Menginstruksikan klien untuk
menggunakan tekhnik relaksasi

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Nyeri akut NOC : NIC :
Berhubungan dengan -Pain level - Lakukan pengkajian nyeri
agens cedera fisik -Pain control secara komprehensif, termasuk
-Comfort level lokasi, karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas dan factor
keperawatan selama 1 jam nyeri presipitasi
klien berkurang dengan kriteria - Observasi reaksi nonverbal dan
hasil : ketidaknyamanan
- Mampu mengontrol nyeri - Kaji tipe dan sumber nyeri
- Melaporkan nyeri berkurang untuk menentukan intervensi
skala 3 - Anjarkan tentang teknik non
- Mampu mengenali nyeri farmakologi: nafas dalam,
- Menyatakan rasa nyaman relaksasi, distraksi, kompres
setelah nyeri berkurang hangat/dingin
- Tanda vital dalam rentang - Berikan analgesic untuk
normal mengurangi nyeri: Remopain
injeksi
- Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri,berapa
 lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Risiko Infeksi NOC label : Tissue Integrity: NIC label : Wound Care
Berhubungan dengan Skin and Mucous membranes
1. Monitor karakteristik, warna,
prosedur invasif
ukuran, cairan dan bau luka
1. Integritas kulit klien normal
2. Bersihkan luka dengan normal
2. Temperatur kulit klien
salin
normal
3. Rawat luka dengan konsep
3. Tidak adanya lesi pada kulit
steril
NOC label: Wound healing: 4. Ajarkan klien dan keluarga
primary and secondary untuk melakukan perawatan
jaringan: luka
5. Berikan penjelasan kepada
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
klien dan keluarga mengenai
2. Menunjukkan pemahaman
tanda dan gejala dari infeksi
dalam proses perbaikan kulit
6. Kolaborasi pemberian
dan mencegah terjadinya
antibiotik
cidera berulang
NIC label : Infection Control
Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka 1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai klien lain
2. Instruksikan pengunjung
untuk mencuci tangan saat
 berkunjung dan setelah
berkunjung
3. Gunakan sabun anti mikroba
untuk cuci tangan
4. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
5. Gunakan universal precaution
dan gunakan sarung tangan
selma kontak dengan kulit
yang tidak utuh
6. Berikan terapi antibiotik bila
perlu
7. Observasi dan laporkan tanda
dan gejala infeksi seperti
kemerahan, panas, nyeri,
tumor
8. Kaji temperatur tiap 4 jam
9. Catat dan laporkan hasil
laboratorium, WBC
10. Kaji warna kulit, turgor dan
tekstur, cuci kulit dengan hati-
hati
11. Ajarkan keluarga bagaimana
mencegah infeksi

XV. Implementasi

Tanggal Jam Implementasi

08 Januari 2018 13.30 wib - Melakukan vital sign, suhu 37 0C, rr 26 x/i,
HR 98 x/i, skala nyeri 0 (saat klien
berbaring)
15.00 Wib - Melakukan pengkajian pada klien
- Menyiapkan persiapan operasi klien
 - Memberitahu keluarga (ibu klien) agar tidak
cemas, menjelaskan prosedur operasi,
perkiraan lama tindakan operasi.
16.00 wib - Menganjurkan ibu klien untuk memandikan
klien dengan cairan
18.00 wib - Mengantar klien ke UKO, memberi therapy
injeksi terpacef 750 mg iv
20.30 wib - Menjemput klien dari UKO, post operasi
herniotomi + sirkumsisi, kesadaran klien
alert.

09 Januari 2018 07.30 wib - Melakukan vital sign,suhu 37 0C, rr 26 x/i,

HR 108x/i,
08.00 wib - Menganjurkan orang tua untuk memberi
gentamicyn salf 01% pada lesi sirkumsisi
09.00 wib - Memberi terapi injeksi terpacef 750 mg iv,
sanmol 300 mg iv
11.00 wib - Menganjurkan klien untuk menonton tv, agar
tidak berfokus pada nyeri
12.00 wib - Mengobservasi vital sign, suhu 36,8 0C, rr 26
x/i, HR 100 x/i
- Menganjurkan klien makan makanan yang
diberikan oleh gizi dan istirahat
10 Januari 2018 07.30 wib - Melakukan vital sign, suhu 36,7 0C, rr 26 x/i,
HR 100 x/i
- Memberi therapy analgetik sanmol 300 mg iv
dan antibiotic terpacef 750 mg iv
10.00 wib - Menyiapkan administrasi pulang klien
11.00 wib - Menjelaskan perawatan klien dirumah,
jadwal control ulang
12.00 wib - Mengantar klien pulang

XVI. Evaluasi
Tanggal & Jam No. Dx Evaluasi (SOAP)
08 Januari 2018, 1 S:
jam 20.30 wib - Ibu mengatakan sudah tidak cemas lagi karena
operasi sudah selesai dan kondisi klien stabil
O:
- Ibu klien tampak tenang
- Operasi sudah selesai
- Klien baru di dipindahkan dari ruang operasi
- Klien sadar penuh, ada luka bekas operasi diarea
abdomen, tertutup kasa, rembes tidak ada,
perdarahan tidak ada, luka sirkumsisi rawat terbuka
dengan gentamycin sal 0,1%
 A : - Risiko perdarahan
- Risiko Infeksi
P : Jam 00.00 wib tidak terjadi perdarahan dan infeksi
- Observasi vital sign
- Observasi adanya perdarahan
- Observasi tanda-tanda infeksi
- Kolaborasi dalam pemberian terapi
- Anjurkan keluarga untuk menggunakan teknik
aseptic (cuci tangan)
09 Januari 2018 2&3 S:
Jam 13.00 wib - Ibu klien mengatakan, klien masih merasa nyeri,
skala 2 jika bergerak, durasi 2 -3 detik
O:
- Klien sedang tidur, klien tenang
- Nyeri klien terkontrol dengan analgetik sanmol 300
mg iv 3x sehari
- Vital sign 36,8 0C, rr 26 x/i, HR 100 x/i
A : Nyeri (akut)
P : Jam 20.00 wib nyeri terkontrol dari skala 2 menjadi
skala 1
- Observasi vital sign
- Berikan terapi analgetik sesuai advice dokter
- Anjurkan klien untuk tidak terlalu aktif bergerak

10 Januari 2018 2 S:
Jam 12.30 - Klien mengatakan luka bekas operasi masih terasa
sakit apa lagi kalau bergerak, skala 2 durasi 2-3 detik
- Ibu mengatakan perawatan dirumah saja dengan
analgetik oral
O:
- Klien pulang
- Therapi sudah diganti oral, antibiotic dan analgetik
- KIE pulang dan obat-obatan serta hasil penunjang
sudah dibawakan pulang
- Jadwal control sudah ada dijelaskan
P : Klien pulang
A : Perawatan dilanjutkan dirumah, follow up melalui
telfon dan control ulang di poliklinik