ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “ D ” DENGAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN AMAN NYAMAN NYERI

Hari / tanggal : 13 Maret 2018

Jam : 21:00 Wita
Pengaji : Khairunnisa
Ruang : Ar-raudah

1. IDENTITAS KLIEN
1) Nama : Ny.“ D ”.
2) Tempat/tanggal lahir (umur) : 20 tahun
3) Jenis kelamin : perempuan
4) Status perkawinan : belum menikah
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : S1
7) Pekerjaan : Mahasiswa
8) Alamat : Malengkeri
9) Bahasa yang digunakan : Indonesia
10) Tanggal masuk RS : 13-03-2018
11) Rekam Medis : 186949
12) Diagnosa Medik : febris pro evaluasi
PENANGGUNG JAWAB
1) Nama : Ny “ R “
2) Umur : 60 tahun
3) Pendidikan :-
4) Pekerjaan : IRT
5) Alamat : malengkeri
6) Hubungan dengan klien : nenek
2. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan pasien
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri dan demam
2) Kronologi penyakit saat ini : pasien mengatakan nyeri pada kepala, perut, pasien
juga mengeluh demam naik turun dari 3 hari yang lalu.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien : pasien mengatakan tidak bisa melakukan
aktvitas seperti biasa selama sakit
4) Yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap mendapatkan pelayanan yang utama agar dia bisa cepat
sembuh dari kondisinya saat ini.
Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan pernah di rawat di RS dengan diagnosa demam tipoid
sebelumnya. Pasien juga alergi terhadap obat dan makanan seperti udang dan
telur.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram

GI

GII

GIII
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Garis keturunan

: pasien

c. Pengkajian Biologis
1) Rasa aman dan nyaman nyeri

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Nyeri pada perut

1. Provokatif Tidak ada bertambah apabila

batuk

2. Quality Tidak ada Nyeri tumpul

3. Region Tidak ada Pada perut

4. Skala seviritas Tidak ada Skala 5 (sedang)

5. Timing Tidak ada Hilang timbul

Nyeri Mengganggu
6 mengganggu Tidak mengganggu aktivitas
aktivitas
Yang dilakukan Minum obat pereda
7 untuk Tidak ada nyeri
mengurangi/meng
 hilangkan nyeri
Yang digunakan Minum obat pereda
8 untuk mengurangi Tidak ada nyeri
nyeri efektif
Riwayat Tidak ada
9 Tidak ada
pembedahan

2) Aktifitas dan latihan

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan olahraga Jarang Tidak pernah

2. Menggunakan alat Tidak pasien dibantu

bantu dalam keluarga dalam
aktivitas melakukan aktivitas

3 Gangguan aktivitas Tidak ada Ada

4 Berapa lama Pasien melakukan Tidak ada

melakukan aktivitas aktivitas perhari ±
sehari dan jam 10 jam
berapa mulai kerja
5 Ketrampilan khusus Tidak ada Tidak ada

6 Aktivitas fisik saat - Tidak ada

ini
3) Istirahat

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kapan dan berapa Siang ± 2 jam, Siang ± 1 jam

lama waktu dan malam ± 7 Dan malam ± 6 jam
beristirahat jam
2. Kegiatan untuk Jalan-jalan Tidak ada
mengisi waktu luang
3 Menyediakan waktu ya Ya
khusus untuk
istirahat
4 Pengisian waktu Ada Tidak ada
luang sesuai hoby
5 Istirahat klien saat Teratur Tidak teratur
ini

4) Tidur

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Pola tdur 9 jam /hari 6 jam/hari

Terganggu dengan Ya
2. -
keadaan saat ini
Menggunakan obat Tidak
3. Tidak
penenang
Kegiatan menjelang Tidak ada
4. Tidak ada
tidur
Bagaimana kebiasaan Tidak ada
5. Tidak ada
tidur

6. Sering terjaga saat tidur Tidak pernah Kadang-kadang

7. Penyebab gangguan Tidak ada Nyeri dan demam

 tidur

5) Cairan

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Banyaknya pasien ± 8 gelas /hari ± 8 gelas/hari

minum perhari
2. Minuman yang jus Tidak ada minuman
disukai dan yang kesukaannya
biasa diminum klien
3 Minuman yang Tidak ada Tidak ada
dipantang
4 Kebiasaan minum Tidak pernah Tidak pernah
alkohol
5 Pola pemenuhan Tidak ada Tidak ada
cairan perhari
6 Program pembatasan Tidak ada Tidak ada
cairan

6) Pola nutrisi

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Makan sesuai diet. di

1. Jenis Makanan Nasi & lauk pauk RS.

Pola pemenuhan nutrisi Tidak ada, dan Diatur dietnya sesuai

2 klien, berapa kali kebiasaan makan kebutuhan klien, 3x

perhari 3x perhari perhari porsi sediki

Semua jenis Semua jenis

3 Makanan yang disukai makanan
makanan
 4 Makanan yang tdk tidak ada Tidak ada

disukai

5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada.

6. Nafsu makan Baik Kurang baik

8 Riwayat alergi makanan ada Ada

9 Kesulitan menelan Tidak ada Ada

10 Alat bantu dalam makan Tidak ada Tidak ada

11 Gangguan pencernaan ada Ada

gigi putih bersih, gigi putih bersih,

Kondisi gigi klien, tidak ada gigi tidak ada gigi palsu
12 jumlah gigi, gigi palsu palsu dan dan kekuatan gigi
dan kekuatan gigi kekuatan gigi masih baik
masih baik
Riwayat pembedahan
dan pengobatan yang Ada
13 ada
berkaitan dengan sistem
pencernaan

7) Eliminasi urine dan feses

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Buang Air Besar

a. Pola dalam defekasi
1) Frekuensi Pasien Keluarga pasien
mengatakan mengatakan di RS,
BABnya lancar. BAB 1 kali/hari.
2x sehari
 Tidak menentu
2) Waktu Kecoklatan Tidak menentu
3) Warna Kecoklatan
Padat
4) Konsistensi Padat
Tidak pernah
b. Kebiasaan Tidak pernah
menggunakan obat
pencahar
Tidak ada
c. Kesulitan dalam BAB kesulitan BAB Tidak ada kesulitan
BAB

d. Usahan yang
Tidak ada
dilakukan klien untuk
Tidak ada
mengatasi masalah

e. Penggunaan alat
Tidak ada
bantu untuk defekasi
Tidak ada

2. Buang Air Kecil

a. Pola BAK
1) Frekuensi ± 6 kali sehari ± 6 kali sehari

2) Warna kuning jernih Kuning jernih.

3) Bau Pesing Pesing.

4) Keluhan lain Tidak ada Tidak ada.
 b. Riwayat pembedahan Tidak ada Tidak ada

c. Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada

bantu dalam miksi

d. Kebutuhan Oksigenasi Dan Karbondioksida

1) Pernapasan
a) Kesulitan bernapas :
Klien tidak mengalami kesulitan bernapas, akibat flu yang di derita
b) Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan
c) Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler
d) Klien tidak merokok dan tidak pernah menggunakan obat untuk
melancarkan pernapasan
e) Klien memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu.
f) Klien tidak pernah dirawat dengan gangguan pernapasan
g) Klien tidak memiliki riwayat gangguan pernapasan.
2) Kardiovaskular
a) Klien mengatakan tidak mudah lelah
b) Tidak ada keluhan jantung berdebar-debar, nyeri dada dan rasa berat
didada
c) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
d) Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung

3) Personal hygiene
a) Pola personal hygiene klien: selama di rawat klien jarang membersihkan
badannya, klien dibantu untuk membersihkan badannya
b) Selama dirawat klien dibantu neneknya untuk melakukan kebersihan diri
4) Sex
Tidak di kaji
e. Riwayat lingkungan
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga pasien mengatakan keadaan lingkungan
disekitar rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi

f. Pengkajian psikososial dan spiritual

1) psikologi
a) status emosi : Pasien menerima kondisinya
b) perasaan klien saat ini : pasien menerima kondisi yang di alaminya saat ini
c) yang di lakukan bila suasana hati sedih : menangis, marah : berbicara
dengan nada keras, gembira pasien tertawa
2) Persepsi Sendiri
a) Hal yang amat dipikirkan saat ini : Keluarga pasien menerima kondisi
sakit pada keluarganya.
b) Harapan setelah perawatan : Keluarga pasien berharap setelah dirawat dan
menjalankan pengobatan, pasien dapat sembuh dan dapat beraktivitas
seperti biasanya.
c) Perubahan setelah sakit : Keluarga pasien berharap ada perubahan pada
pasien dan mampu beraktivitas seperti biasa.
3) Suasana hati : Keluarga pasien merasa cemas dengan kondisi anaknya
Rentang Perhatian : Terarah dan fokus.
4) Hubungan sosial
a) Apakah pasien mempunyai teman dekat? Ya
b) Siapa yang paling pasien percaya? Orang tuanya & neneknya
5) Spiritual
a) Apakah pasien menganut satu agama? ya

b) Saat ini apakah pasien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

tidak

c) Bagaimana hubungan antara manusia dan tuhan dalam agama pasien?

Baik
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Keadaan Umum : Lemah
3) Tanda-Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg.
HR : 80 x/menit.
T : 38 °C.
RR : 24 x/menit.
4) Pertumbuhan fisik :
TB : 156 cm
BB : 45 kg
5) Keadaan kulit :
Warna : putih cerah
Tekstur kulit : Lentur
Kelainan kulit : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Turgor kulit : baik

b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

Pengkajian head to toe
1) Kepala
a) Kulit kepala : tidak teraba benjolan, tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri
tekan
b) Mata : simetris refleks pupil baik, lapang pandang baik, tidak
ada tanda peradangan, konjungtiva tidak anemis.
c) Hidung : simetris, ada sumbatan sekret, tidak tampak lesi, tidak
ada tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan.
d) Telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak tampak lesi, tidak ada tanda
peradangan.
 e) Mulut dan gigi : klien mampu berbicara dengan jelas, ada tanda
peradangan pada faring, tidak ada karies gigi, tidak ada
lesi
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3) Dada
a) Inspeksi :
(1) Kelainan bentuk : tidak ada kelainan bentuk
(2) Retraksi otot dada : tidak terdapat retraksi otot dada
b) Palpasi : tidak ada fraktur, tidak ada nyeri pergerakan dinding
dada seimbang
c) Perkusi : bunyi paru resonan
d) Auskultasi : bunyi pernafasan vesikuler
4) Abdomen
Inspeksi : simetris, warna kulit abdomen tidak ikhterus, tidak ada distensi
abdomen
Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : peristaltic usus 15x/menit
5) Genetalia, anus dan rektum
Inspeksi : tidak terpasang alat bantu

6) Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada edema
Palpasi : tidak ada nyeri pada ekstremitas,

4. DATA PENUNJANG
Uji widal 1/80 negatif
5. TERAPI MEDIS
a. Alat-alat kesehatan yang digunakan :Terpasang infuse Ringer Laktat 20
tetes/menit terpasang di tangan bagian dextra (kanan)
b. Obat-obatan :
 Cipro 2x1
 Ranitidin 1 amp/12 jam
 Pct 3x1

6. ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Domain 12 : kenyamanan Kuman masuk
saluran cerna
1. Pasien mengatakan Kelas 1 : kenyamanan
nyeri pada perut. fisik
Hidup dan
DO : Nyeri Akut (00132)
menetap pada
1. Pasien tampak saluran cerna
meringis kesakitan
2. P : nyeri memberat Inflamasi
apabila batuk
Q : nyeri tumpul nyeri
R : perut
S : 5 (sedang)
T : hilang timbul

DS : Domain 11 : Inflamasi usus

1. Pasien mengatakan keamanan/perlindungan
demam Kelas 6 : termoregulasi Endotoksin
2. Pasien mengatakan Hipertermia (00007)
sering demam pada Pelepasan
 malam hari pirogen
DO :
1. Badan pasien teraba IL-1 ke
hangat hipotalamus
2. Hasil pemeriksaan
suhu 38 0c hipertermia
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Domain 12 : kenyamanan Domain 5 : kondisi kesehatan yang di
Kelas 1 : kenyamanan fisik rasakan
Nyeri Akut (00132) Kelas V : status gejala
Tingkat nyeri (2102)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pasien akan menunjukkan tingkat nyeri
dengan kriteria hasil :
1. (210201) Nyeri yang dilaporkan
ringan
2. (210204) Panjang episode
ringan
3. (210206) Ekspresi wajah saat nyeri
ringan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Domain 1 : fisiologi dasar
kelas E : peningkatan kenyamanan fisik
1400 manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Berikan posisi nyaman
nyeri 5. Berikan obat analgetik sesuai
instruksi yang diberikan
6. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (teknik napas dalam)
Domain 11 : keamanan / Domain 2 : kesehatan fisiologi
perlindungan Kelas I : pengaturan regulasi
Kelas 6 : termoregulasi Termoregulasi (0800)
Hipertermia (00007) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pasien akan menunjukkan termoregulasi
dengan kriteria hasil :
1. (080015) melaporkan kenyamanan
tidak terganggu
2. (080001) peningkatan suhu kulit
ringan
3. (080003) sakit kepala ringan
Domain 2 : fisiologis kompleks
Kelas M : termoregulasi
Perawatan demam (3740)
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
lainnya.
2. Beri obat dan cairan IV (spt
antipiretik dan agen antibakteri)
3. Tutup pasien dengan selimut atau
pakaian ringan
4. Dorong konsumsi cairan
5. Fasilitasi pasien untuk istrahat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Nyeri Akut Kamis, 15 Maret 08 : 30 1400 manajemen nyeri S : klien mengatakan
(00132) 2018 1. Lakukan pengkajian nyeri nyeri pada perut
secara komprehensif
O : skala nyeri 5
Hasil
P : nyeri pada perut A : Nyeri akut
Q : nyeri tumpul Setelah dilakukan
R : bagian perut
manajemen nyeri
S:5
T : hilang timbul pasien menunjukkan
tingkat nyeri dengan
2. Monitor tanda-tanda vital
kriteria hasil :
Hasil
08 : 10 Tekanan darah 2102 tingkat nyeri
:100/80mmHg dan control nyeri
Nadi : 78 kali/menit a. Nyeri yang
Pernapasan: 20 kali/menit
Suhu : 38oC dilaporkan sedang
b. Panjang episode
3. Memberikan posisi yang nyeri berat
nyaman.
08 : 20 c. Ekspresi wajah
Hasil: posisi yang diberikan
semi fowler saat nyeri sedang
 4. Mengajarkan tehnik P : Lanjutkan intervensi
manajemen nyeri
08 : 30 Hasil: pasien menarik napas
lewat hidung lalu ditahan
dan dikeluarkan lewat
mulut.
5. Kolaborasi pemberian obat
Hipertermia Kamis, 15 Maret Perawatan demam (3740) S : pasien mengatakan
(00007) 2018 1. Pantau suhu tidak demam
Hasil : suhu 38 oc O : suhu 36 oc
08 : 45 2. Beri obat dan cairan IV A : hipertermi
(spt antipiretik dan agen Setelah dilakukan
antipiretik) perawatan demam
Hasil : pasien minum pasien menunjukkan
obat ciprofloxacin termoregulasi dengan
09 : 00 3. Lakukan kompres hangat kriteria hasil :
1. melaporkan
4. Dorong konsumsi cairan
09 : 15 kenyamanan
Hasil : pasien mau
sedikit terganggu
mengonsumsi cairan
2. peningkatan suhu
5. Fasilitasi pasien untuk
istrahat kulit ringan
3. sakit kepala ringan