1. Bagaimana diagnosis dan penatalaksana ascites secara umum?

Jawab:

1. Diagnosis Ascites

Diagnosis ascites dapat ditegakkan dengan kombinasi pemeriksaan fisik

(1,4)
dan radiology. Seringkali diagnosa ditegakkan dari anamnesa dan
pemeriksaan fisik.Namun akurasi dari pemeriksaan fisik bervasiasi
tergantung jumlah cairan, tekhnik yang digunakan dan kondisi klinis
(misalnya,deteksi ascites pada pasien obes). Spesifisitas dan sensitifitas
pemeriksaan fisik sekitar 50%-94% dan 29%-82% di bandingkan
ultrasonography sebagai gold standar.(4)
Gambaran klinis yang khas dari ascites adalah distensi abdomen. Namun
kadang- kadang distensi abdomen dapat disebabkan oleh keadaan lain seperti
distensi oleh udara, retensi fecal, masa tumor, perdarahan peritoneal, distensi
bladder yang ekstrim, kehamilan dan obesitas.(1)
Banyaknya akumulasi cairan peritoneal sebelum ascites dapat di
deteksi dengan 5 tanda fisik klasik yaitu: bulging flanks, flank dullness,
shifting dullness, fluid wave dan puddle sign.(1)
Pasien dengan ascites harus dilakukan pemeriksaan radiology untuk
konfirmasi atau membuktikan adanya ascites,sirosis atau keganasan.(4) USG,
CT Scan dan MRI sangat berguna dalam mendiagnosa ascites. Alat-alat ini
cukup sensitif untuk mendeteksi ascites minimal juga penyebabnya
berdasarkan karakteristik organ dan pembuluh darah intra abdominal serta
(2)
gambaran cairan intra abdomen. Ultrasonografy merupakan pilihan
dengan biaya dan efektifitas paling baik dan memiliki reliabilitas setingkat
CT Scan..Di samping itu,USG juga tanpa radiasi atau akses intravena
sehingga tidak ada resiko alergy terhadap kontras atau nefropathy.(4)

1.1 Evaluasi Ascites

Pada ascites harus dilakukan evaluasi laboratorium untuk mengetahui
fungsi organ dan tindakan yang perlu dilakukan untuk penatalaksanaan
ascites. Walaupun sirosis merupakan penyebab tersering dari ascites, namun

1
pemeriksaan laboratorium lain selain fungsi hepar tetap harus dilakukan.
Idealnya pasien harus dilakukan evaluasi saat tidak mendapat diuretik karena
mungkin terjadi perubahan fungsi renal saat obat- obat tersebut diberikan. (3)
Cairan ascites harus diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan peritonitis
bakteri spontan pada pasien ascites onset awal yang opname di rumah sakit
atau tidak dan terutama jika ada tanda infeksi, nyeri abdomen, ensefalopathy,
atau perdarahan gastrointestinal.(3)
Untuk malakukan analisa cairan ascites dapat dilakukan parasintesis
abdomen untuk mendapatkan sampel cairan ascites. Cara ini sangat efisien
untuk konfirmasi adanya ascites, penyebab dan mengetahui apakah cairan
sudah terinfeksi.(4). Berbeda dengan pendapat populer, parasintesis abdomen
adalah prosedure yang aman dengan insiden komplikasi serius yang rendah
kecuali koagulopaty yang biasa ada pada pasien sirosis.(4)

2
Indications for abdominal paracentesis in a patient with ascites

New onset ascites

At the time of each admission to the hospital
Clinical deterioration, either inpatient or outpatient
Fever
Abdominal pain
Abdominal tenderness
Mental status change
Ileus
Hypotension
Laboratory abnormalities that may indicate infection
Peripheral leukocytosis
Acidosis
Worsening of renal function
Gastrointestinal bleeding (a high risk time for infection)

Tests performed on ascitic fluid (4)

Routine tests
Cell count and differential
Albumin concentration
Total protein concentration
Culture in blood culture
bottles
Optional tests
Glucose concentration
LDH concentration
Gram stain
Amylase concentration
Unusual tests
Tuberculosis smear and
culture
Cytology
Triglyceride concentration
Bilirubin concentration

3
2. Tatalaksana Ascites
2.1. Langkah-langkah Umum

Menurunkan intake natrium sangat bermanfaat bagi pasien ascites terutama bagi
pasien dengan retensi natrium berat tidak berespon dengan diuretic atau berespon
minimal. Restriksi cairan hanya pada pasien dengan hiponatremia dilusional yaitu
kondisi konsentrasi natrium serum kurang dari 130 mmol/l dengan ascites,edema atau
ada ascites dengan edema bersamaan.

Hiponatremia delusional terjadi akibat gangguan ekskresi air oleh renal karena
tingginya kadar hormon antidiuretik yang tidak sesuai dengan kebutuhan.(3)

 Diet Rendah Natrium: 60-90 mEq/hari~1500-2000 mg garam/hari

 Restriksi Cairan: 1000 ml/hari

2.2. Langkah-langkah Khusus

A. Moderate Volume Ascites

Pasien ascites moderate tidak perlu rawat inap di rumah sakit atau bisa dengan
terapi poliklinis kecuali terdapat komplikasi misal ada komplikasi karena sirosis.

Pilihan Diuretik:

 Spironolakton 50-200 mg/hari, atau

 Amiloride 5-10 mg/hari

 Furosemid dosis rendah 20-40 mg/hari, dapat ditambahkan pada beberapa hari
pertama untuk meningkatkan natriuresis terutama pada pasien dengan edema
perifer.

Penurunan berat badan yang di rekomendasikan untuk mencegah gagal ginjal

prerenal adalah 300-500 gram/hari pada pasien tanpa edema dan 800-1000 gram/hari
pada pasien dengan edema perifer.

Respon terhadap diuretik dapat dilihat dari perubahan berat badan dan
pemeriksaan fisik.Pemeriksaan rutin kadar natrium urine hanya dilakukan pada pasien
tanpa penurunan berat badan sehingga bisa ditentukan peningkatan dosis diuretik.(3)

4
B. Ascites Volume Besar/Large Volume Ascites

Keadaan ini dapat diterapi poliklinis bila tidak ada komplikasi. Karena volume
ascites yang besar maka abdominal discomfort tampak nyata dan menghalangi aktifitas
rutin sehari-hari. Didapatkan retensi sodium berat(kadar natrium urine <10 mmol/l)
sehingga akumulasi ascites sangat cepat walaupun direstriksi natrium. Terdapat kadar
natrium serum normal, ekskresi air bebas renal normal dan kreatinin serum juga normal
atau sedikit meningkat yang menunjukan kecepatan filtrasi glomerulus normal atau
sedikit menurun.
Ada 2 strategi dalam penatalaksanaan large volume ascites,yaitu:
1. Large volume paracentesis
 Lebih cepat, lebih efektif dan lebih sedikit efek samping dibanding
terapi diuretik
2. Terapi diuretik
 Spironolakton,maximal dosis 400 mg/hari
 Furosemide, maximal dosis 160 mg/hari
Kedua cara tersebut tidak berbeda dalam hal mortalitas jangka panjang.(3)

Ad.1. Large Volume Paracentesis

Mengeluarkan cairan ascites dalam jumlah besar melalui paracentesis tanpa

memberikan plasma expander akan menyebabkan gangguan fungsi sirkulasi yang
ditandai dengan penurunan volume efektif darah arteri dan aktifasi vasokonstriktor dan
faktor antinatriuretik. Keadaan tersebut akan meningkatkan berulangnya ascites, timbul
sindrom hepatorenal atau hiponatriemia dilusi sekitar 20% kasus dan memperpendek
harapan hidup.(3)

Plasma expander bisa diberikan untuk mencegah komplikasi. Karena albumin

mahal, maka pemberiannya dapat di ganti dengan alternatif lain yaitu Dextran 40,
dextran 70 atau Haemacel.(6) Dextran 40 dan 70 cukup efektif mencegah hipovolemia
post total paracentesis. Efikasi dextran 70 sama dengan albumin sesudah large volume
paracentesis.(3)

5
 Albumin masih yang terbaik untuk mencegah hipovolemia dan lambatnya
kecepatan pembentukan ascites.Secara keseluruhan survival dari albumin dan non
Albumin hampir sama dan pada pengeluaran cairan ascites <5 L tidak ada perbedaan
hipovolemia pada kedua group cairan.(6)

Pada prinsipnya replacement cairan sesudah paracentesis diperlukan untuk

mencegah hipovolemia lebih lanjut ketika pengeluaran cairan >5 L. (6) Albumin post
paracentesis dapat diberikan 8 gram/L cairan ascites yang diambil.(9) Komplikasi lokal
yang berat pada paracentesis yaitu infeksi atau perforasi intestinal.Namun hal itu bisa
sangat jarang jika tekhnik dan jarum yang digunakan tepat. (3)

C. Ascites Refrakter
Terjadi pada 5-10% pasien ascites. Didefinisikan sebagai tidak adanya respon
terhadap dosis tinggi diuretic (spironolakton 400 mg/hari + 160 mg/hari Furosemide). (3)
Nama lainnya diuretic resistant ascites yaitu ascites yang tidak dapat di mobilisasi
dengan restriksi natrium (50mEq/hari) dan terapi intensif diuretik selama 1 minggu dan
Diuretic intractable ascites yaitu ascites yang tidak dapat di mobilisasi dan di cegah
recurentnya karena munculnya diuretic induced komplikasi yang menghalagi
penggunaan dosis efektif diuretik. (6)
Strategi penatalaksanaan meliputi paracentesis volume besar berulang dengan
pemberian plasma expander dan Trans jugular intrahepatic portosystemic
shunt(TIPS).Peritoneovenous shunts telah ditinggalkan karena banyak komplikasinya.
Transplantasi hati di prioritaskan pada ascites refrakter.
Pengulangan paracentesis volume besar dengan pemberian albumin diterima
luas sebagai terapi ascites refraktory. Umumnya pasien membutuhkan paracentesis
setiap 2-4 minggu dan bisa dilakukan lewat poliklinis. Namun cara ini tidak
mempengaruhi mekanisme akumulasi cairan ascites sehingga bisa segera terjadi ascites
berulang setelah paracentesis.
TIPS efktif mencegah ascites rekuren pada pasien ascites refrakter. TIPS
menurunkan aktifitas retensi natrium dan memperbaiki respon renal terhadap diuretik.
Kelemahan cara ini adalah tingginya kejadian stenosis shunt (>75% sesudah 6-12 bulan)
yang akan memicu ascites rekuren, encefalopaty hepatic, biaya mahal dan tidak tersedia
di beberapa center.(3,9)

6
 Algoritme Penatalaksanaan Ascites (5)

Tekhnik Penatalaksanaan Ascites Refrakter(5)

A. Paracentesis

Kelebihan
 Dapat dikerjakan secara poliklinis
 Cepat menyembuh
 Resiko relative rendah
Kekurangan
 Tidak menghilangkan ascites
 Harus diikuti secara teratur
 Menurunkan cadangan protein
 Meningkatkan resiko SBP
 Memicu gagal ginjal

B. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)(5)

 Dilakukan dengan intervensi radiology
 Membuat fistula antara vena hepatica dan vena porta
 Indikasi utamanya untuk terapi perdarahan varices rekuren

7
  Cara kerjanya adalah dengan menurunkan tekanan porta intrahepatik sehingga
menurunkan tekanan vena splankhnik dan terjadi penurunan ascites
 Mulai popular awal 1990 dan dilakukan pada pasien-pasien khusus.

Kontraindikasi TIPS
Absolut
 Pencegahan primer perdarahan varices
 CHF
 Kista hepar multiple
 Unrelieved biliery obstruction
 Severe Pulmonary HTN
 Infeksi sistemik atau sepsis yang tidak terkontrol
Relatif
 Hepatoma
 Obstruksi semua vena hepatica
 Trombosis vena porta
 Platelet < 20
 Moderate Pulmonary HTN
 INR >5

8
MetodeTIPS(5)

Perbandingan TIPS dan Paracentesis (8)

 50% pasien yang dilakukan TIPS bebas dari ascites dalam 1 tahun, sedangkan
pasien dengan paracentesis hanya 12% dalam setahun yang bebas ascites.

9
 TIPS tidak mempengaruhi mortalitas pasien ascites
 Tidak ada peningkatan mortalitas sehubungan dengan hepar

10
Perbandingan biaya TIPS dan Paracentesis

C. Portocaval Shunts
Dilakukan anastomose vena porta dan vena cava superior sehingga menurunkan
tekanan portal. (6)
Kelebihan(5)
 Prosedur lebih sederhana
 Dapat dikerjakan dengan anestesi local
 Memperbaiki fungsi renal
 Menurunkan ketergantungan pada paracentesis serial
 Menurunkan perubahan SBP
Kekurangan
 Resiko obstruksi dan stenosis shunt
 Resiko DIC
Portocaval shunt efektif menurunkan ascites tetapi resikonya tinggi,yaitu
 Ensefalopaty post operatif
 Tidak memperbaiki harapan hidup jangka pendek atau panjang
 Gagal jantung
Perbandingan TIPS dan Surgical Shunt menunjukan kelebihan TIPS, yaitu:
 Kontrol ascites terbaik
 Patensi jangka panjang terbaik
 Sangat sedikit infeksi sehubungan dengan shunt
11
  Tidak ada perbedaan mortalitas

D. Peritoneovenous Shunt
Dikembangkan oleh LeVeen tahun 1974.Shunt berupa saluran yang ditanam di
subcutan menghubungkan cavum peritoneal dan vena cava superior melalui sebelah
kanan vena jugular interna. Cairan ascites dikeluarkan ke sirkulasi melalui katup tekanan
tidak langsung.(6)
Tehnik ini telah ditinggalkan karena komplikasinya yang besar dan tidak adanya
perbaikan harapan hidup dibanding paracentesis.Namun pada penelitian sooriakumaran
tahun 2005 menyimpulkan bahwa peritoneovenous shunt efektif untuk terapi ascites
intractable pada anak-anak.(7)

DAFTAR PUSTAKA
1. Kliegmann R,Waldo E.Ascites.Nelson Text Book of Pediatrics Ed
18th.2007:2:1774
2. Juan Rodes,MD,Jean Pierre Benhamon MD,Jurg Reichen MD. Pathogenesis,
diagnosis and treatment of ascites in cirrhosis. Text Book of Hepatology Third
Edition.2007. 666
3. Pere Gines,Andres Cargenas,Vicente Arroyo,Juan Rodes.Management of
Cirrhosis and Ascites.New England Journal Medicine.2004;350;1646-54.
4. Bruce A Runyon,Marshall M Kaplan,Peter AL Bonis. Diagnosis and Evaluation
of Patient with ascites.www.update.com.2008.
5. Michael A Heller.Optimal Management of Ascites:TIPS;2007
6. H Suzuki, AJ Stanley.Current management and novel therapeutic strategies for
refractory ascites and hepatorenal syndrome.Q J Med.2001;94;293-300.
7. P Sooriakumaran, H F McAndrew, EM Kiely,L Spitz, A Pierro.Peritoneovenous
shunting is an effective treatment for intractable ascites.Post Graduate Medical
Journal.2005;81;259-261.
8. Thuluvath PJ, Bal JS, Mitchell S, Lund G, etc.TIPS for Management of
refractory Ascites:Response and survival are both Inpredictable.Digestive
Diseases and Science,vol 48,Number 3,March 2003,pp.542-550(9).
9. JoseSuch,Bruce A Runyon, Paul Angulo, Peter AL Bonis.Treatment of diuretic-
resistant ascites in patients with cirrhosis.www.update.com.2008.

12