LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASFIKSIA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

Disusun Oleh:
ANIK KUSUMA P
163220038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASFIKSIA

A. DEFINISI
Asfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara
spontan dan teratur. (Asuhan Persalinan Normal, 2010).
Asfiksia neonatorum adalah keadaan gawat bayi yang tidak dapat bernafas
spontan dan teratur, sehingga dapat meurunkan oksigen dan makin meningkatkan
karbon dioksida yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut
(Manuaba, 2009).
B. KLASIFIKASI
Berdasarkan nilai APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration)
asfiksia diklasifikasikan menjadi 4, yaitu:
1. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3
2. Asfiksia ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6
3. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9
4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10 (Ghai, 2010)

Nilai APGAR
Tanda 0 1 2
Frekuensi Tidak ada <100/menit >100/menit
jantung
Usaha Tidak ada Lambat, tidak Menangis kuat
bernafas teratur
Tonus otot hampah Ekstermitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Reflex Tidak ada Gerakan sedikit Gerakan
kuat/melawan
Warna kulit Biru/pucat Tubuh Tubuh
kemerahan, ekstermitas
ekstermitas biru kemerahan
C. ETIOLOGI
Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi
darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang yang
mengakibatkan hipoksia bayi di dalam rahim dan dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi
baru lahir. Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya
asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah (Gomella, 2009):
1. Faktor ibu
 Pre-eklampsi dan eklampsi
 Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
 Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)
 Partus lama (rigid serviks dan atonia/ insersi uteri).
 Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus mengganggu
sirkulasi darah ke plasenta.
 Perdarahan banyak: plasenta previa dan solutio plasenta (Gomella, 2009).
2. Faktor Tali Pusat
 Lilitan tali pusat
 Tali pusat pendek
 Simpul tali pusat
 Prolapsus tali pusat(Gomella, 2009).
3. Faktor Bayi
 Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)
 Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi
vakum, ekstraksi forsep)
 Kelainan bawaan (kongenital)
 Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan) (Gomella,2009).
D. PATOFISIOLOGI
Selama kehidupan di dalam rahim, paru janin tidak berperan dalam pertukaran gas
oleh karena plasenta menyediakan oksigen dan mengangkat CO2 keluar dari tubuh
janin. Pada keadaan ini paru janin tidak berisi udara, sedangkan alveoli janin berisi
cairan yang diproduksi didalam paru sehingga paru janin tidak berfungsi untuk
respirasi. Sirkulasi darah dalam paru saat ini sangat rendah dibandingkan dengan setelah
lahir. Hal ini disebabkan oleh karena konstriksi dari arteriol dalam paru janin. Sebagian
besar sirkulasi darah paru akan melewati Duktus Arteriosus (DA) tidak banyak yang
masuk kedalam arteriol paru.
Segera setelah lahir bayi akan menariknafas yang pertama kali (menangis), pada
saat ini paru janin mulai berfungsi untuk respirasi. Alveoli akan mengembang udara
akan masuk dan cairan yang ada didalam alveoli akan meninggalkan alveoli secara
bertahap. Bersamaan dengan ini arteriol paru akan mengembang dan aliran darah
kedalam paru akan meningkat secara memadai. Duktus Arteriosus (DA) akan mulai
menutup bersamaan dengan meningkatnya tekanan oksigen dalam aliran darah. Darah
dari jantung kanan (janin) yang sebelumnya melewati DA dan masuk kedalam Aorta
akan mulai memberi aliran darah yang cukup berarti kedalam arteriole paru yang mulai
mengembang DA akan tetap tertutup sehingga bentuk sirkulasi extrauterin akan
dipertahankan.
Pada saat lahir alveoli masih berisi cairan paru, suatu tekanan ringan diperlukan
untuk membantu mengeluarkan cairan tersebut dari alveoli dan alveoli mengembang
untuk pertama kali. Pada kenyataannya memang beberapa tarikan nafas yang pertama
sangat diperlukan untuk mengawali dan menjamin keberhasilan pernafasan bayi
selanjutnya. Proses persalinan normal (pervaginam) mempunyai peran yang sangat
penting untuk mempercepat proses keluarnya cairan yang ada dalam alveoli melalui
ruang perivaskuler dan absorbsi kedalam aliran darah atau limfe. Gangguan pada
pernafasan pada keadaan ini adalah apabila paru tidak mengembang dengan sempurna
(memadai) pada beberapa tarikan nafas yang pertama. Apnea saat lahir, pada keadaan
ini bayi tidak mampu menarik nafas yang pertama setelah lahir oleh karena alveoli tidak
mampu mengembang atau alveoli masih berisi cairan dan gerakan pernafasan yang
lemah, pada keadaan ini janin mampu menarik nafas yang pertama akan tetapi sangat
dangkal dan tidak efektif untuk memenuhi kebutuhan O2 tubuh. keadaan tersebut bisa
terjadi pada bayi kurang bulan, asfiksia intrauterin, pengaruh obat yang dikonsumsi ibu
saat hamil, pengaruh obat-obat anesthesi pada operasi sesar.
Dalam hal respirasi selain mengembangnya alveoli dan masuknya udara kedalam
alveoli masih ada masalah lain yang lebih panjang, yakni sirkulasi dalam paru yang
berperan dalam pertukaran gas. Gangguan tersebut antara lain vasokonstriksi pembuluh
darah paru yang berakibat menurunkan perfusi paru. Pada bayi asfiksia penurunan
perfusi paru seringkali disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh darah paru, sehingga
oksigen akan menurun dan terjadi asidosis. Pada keadaan ini arteriol akan tetap tertutup
dan Duktus Arteriosus akan tetap terbuka dan pertukaran gas dalam paru tidak terjadi.
 Selama penurunan perfusi paru masih ada, oksigenasi ke jaringan tubuh tidak
mungkin terjadi. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan tergantung dari
berat dan lamanya asfiksia, fungsi tadi dapat reversible atau menetap, sehingga
menyebabkan timbulnya komplikasi, gejala sisa, ataupun kematian penderita. Pada
tingkat permulaan, gangguan ambilan oksigen dan pengeluaran CO2 tubuh ini mungkin
hanya menimbulkan asidosis respiratorik. Apabila keadaan tersebut berlangsung terus,
maka akan terjadi metabolisme anaerobik berupa glikolisis glikogen tubuh. Asam
organik yang terbentuk akibat metabolisme ini menyebabkan terjadinya gangguan
keseimbangan asam basa berupa asidosis metabolik. Keadaan ini akan mengganggu
fungsi organ tubuh, sehingga mungkin terjadi perubahan sirkulasi kardiovaskular yang
ditandai oleh penurunan tekanan darah dan frekuensi denyut jantung. Secara singkat
dapat disimpulkan bahwa pada penderita asfiksia akan terlihat tahapan proses kejadian
yaitu menurunnya kadar PaO2 tubuh, meningkat PCO2, menurunnya pH darah
dipakainya sumber glikogen tubuh dan gangguan sirkulasi darah. Perubahan inilah yang
biasanya menimbulkan masalah dan menyebabkan terjadinya gangguan pada bayi saat
lahir atau mungkin berakibat lanjut pada masa neonatus dan masa pasca neonatus.
Bila janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbulah rangsangan
terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin) menjadi lambat. Jika
kekurangan O2 terus berlangsung maka nervus vagus tidak dapat dipengaruhi lagi.
Timbulah kini rangsangan dari nervus simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat
akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan pernafasan intrauterin dan
bila kita periksa kemudian terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru,
bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak berkembang.
Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut jantung mulai
menurun sedangkan tonus neuromuskuler berkurang secara berangsur-angsur dan bayi
memasuki periode apneu primer. Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernafasan
yang dalam, denyut jantung terus menurun , tekanan darah bayi juga mulai menurun dan
bayi akan terluhat lemas (flascid). Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi
memasuki perioode apneu sekunder. Selama apneu sekunder, denyut jantung, tekanan
darah dan kadar O2 dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi sekarang tidak bereaksi
terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukkan upaya pernafasan secara spontan.
Kematian akan terjadi jika resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian tidak
dimulai segera (Manuaba, 2009).
E. MANISFISTASI KLINIS
 Tanda dan gejala asfiksia menurut Ghai, 2010 yaitu:
 Denyut jantung janin lebih dari 1OOx/mnt atau kurang dari lOOx/menit dan tidak
teratur
 Mekonium dalam air ketuban ibu
 Apnoe
 Pucat
 Sianosis
 Penurunan kesadaran terhadap stimulus
 Kejang
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Anamnesis diarahkan untuk mencari faktor risiko terhadap terjadinya asfiksia
neonatorum.
 Gangguan/ kesulitan waktu lahir
 Cara dilahirkan
 Ada tidaknya bernafas dan menangis segera setelah dilahirkan (Ghai, 2010).
2. Pemeriksaan fisik
 Bayi tidak bernafas atau menangis
 Denyut jantung kurang dari 100x/menit
 Tonus otot menurun
 Bisa didapatkan cairan ketuban ibu bercampur mekonium, atau sisa mekonium
pada tubuh bayi
 BBLR (berat badan lahir rendah) (Ghai, 2010).
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium: hasil analisis gas darah tali pusat menunjukkan hasil asidosis
pada darah tali pusat jika: PaO2 < 50 mm H2O,PaCO2 > 55 mm H2 dan pH <
7,30 (Ghai, 2010)
b. Pemeriksaan pH darah janin dengan menggunakan amnioskopi yang
dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin dan
diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis
menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu sampai turun dibawah 7,2 hal itu
dianggap sebagai tanda bahaya (Wiknjosastro, 2007).
c. Analisa Gas Darah: Analisa dilakukan pada darah arteri, penting untuk
mengetahui adanya asidosis dan alkalosis respiratorik/metabolik. Hal ini
 diketahui dengan tingkat saturasi SaO2 dan PaO2. Pemeriksaan ini juga
dilakukan untuk mengetahui oksigenasi, evaluasi tingkat kemajuan terapi
(Muttaqin, 2008).
d. Elektrolit Darah: Komplikasi metabolisme terjadi di dalam tubuh akibatnya
persediaan garam-garam elektrolit sebagai buffer juga terganggu
kesetimbangannya. Timbul asidosis laktat, hipokalsemi, hiponatremia,
hiperkalemi. Pemeriksaan elektrolit darah dilakukan uji laboratorium dengan
test urine untuk kandungan ureum, natrium, keton atau protein (Harris, 2009).
e. Gula darah: Pemeriksaan gula darah dilakukan uji laboratorium dengan test
urine untuk kandungan glukosa. Menurut Harris (2009), penderita asfiksia
umumnya mengalami hipoglikemi.
f. Pemeriksaan radiologik: Pemeriksaan radiologik seperti ultrasonografi
(USG),computed tomography scan (CT-Scan) dan magnetic resonance imaging
(MRI) mempunyai nilai yang tinggi dalam menegakkan diagnosis
g. USG ( Kepala )
h. Penilaian APGAR score
i. Pemeriksaan EGC dab CT- Scan
j. Foto polos dada (Ghai, 2010)
G. PENATALAKSANAAN
Terapi dan pengobatan pada bayi baru lahir dengan asfiksia menurut Wiknjosastro
(2008) adalah sebagai berikut:
1. Pengawasan suhu
Bayi baru lahir secara relatif kehilangan panas yang diikuti oleh penurunan
suhu tubuh, sehingga dapat mempertinggi metabolisme sel jaringan sehingga
kebutuhan oksigen meningkat, perlu diperhatikan untuk menjaga kehangatan suhu
bayi baru lahir dengan:
 Mengeringkan bayi dari cairan ketuban dan lemak
 Menggunakan sinar lampu untuk pemanasan luar
 Bungkus bayi dengan kain kering

2. Pembersihan jalan nafas

Lakukan tindakan A-B-C-D (Airway/ membersihkan jalan nafas, Breathing/
mengusahakan timbulnya pernafasan/ ventilasi, Circulation/ memperbaiki sirkulasi
tubuh, Drug/ memberikan obat).
A : Memastikan saluran nafas terbuka
 Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi, bahu diganjal.
 Menghisap mulut, hidung dan trakhea, Saluran nafas bagian atas segera
dibersihkan dari lendir dan cairan amnion, kepala bayi harus posisi lebih
rendah sehingga memudahkan keluarnya lendir.
 Bila perlu, masukkan pipa ET untuk memastikan saluran pernafasan terbuka.
B : Memulai pernafasan
 Memakai rangsangan taktil untuk memulai pernafasan atau rangsangan nyeri
pada bayi dapat ditimbulkan dengan memukul kedua telapak kaki bayi, menekan
tendon achilles atau memberikan suntikan vitamin K. Hal ini berfungsi
memperbaiki ventilasi.
 Memakai VTP bila perlu, seperti sungkup dan balon, pipa ET dan balon, mulut
ke mulut (hindari paparan infeksi).
C : Mempertahankan sirkulasi darah: Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah
dengan cara kompres pada daerah dada.
D : Pemberian obat-obatan
 Epineprin
Indikasi : diberikan apabila frekuensi jantung tetap di bawah 80 x/mnt walaupun
telah diberikan paling sedikit 30 detik VTP adekuat dengan oksigen 100 % dan
kompresi dada atau frekuensi jantung. Dosis 0,1 – 0,3 ml/kg untuk larutan
1:10000. Cara pemberian dapat melalui intravena (IV) atau melalui pipa
endotrakheal.
Efek : Untuk meningkatkan kekuatan dan kecepatan konstraksi jantung
 Volume ekspander (darah/ whole blood, cairan albumin-salin 5%, Nacl, RL).
Indikasi : digunakan dalam resusitasi apabila terdapat kejadian atau diduga
adanya kehilangan darah akut dengan tanda-tanda hipovolemi. Dosis 10 ml/ kg.
Cara pemberian IV dengan kecepatan pemberian selama waktu 5-10 menit.
Efek : meningkatkan volume vaskuler, meningkatkan asidosis metabolik.
 Natrium Bikarbonat
Indikasi : digunakan apabila terdapat apneu yang lama yang tidak memberikan
respon terhadap terapi lain. Diberikan apabila VTP sudah dilakukan.
Efek : memperbaiki asidosis metabolik dengan meningkatkan ph darah apabila
ventilasi adekuat, menimbulkan penambahan volume disebabkan oleh cairan
garam hipertonik.
  Nalakson hidroklorid/ narcan
Indikasi : depresi pernafasan yang berat atau riwayat pemberian narkotik pada
Ibu dalam 4 jam sebelum persalinan.
Efek : antagonis narkotik.

Menurut Perinasia (2010), Cara pelaksanaan resusitasi sesuai tingkatan asfiksia,

antara lain:
1. Asfiksi Ringan (Apgar score 7-9)
Caranya:
 Bayi dibungkus dengan kain hangat
 Bersihkan jalan napas dengan menghisap lendir pada hidung kemudian mulut
 Bersihkan badan dan tali pusat
 Lakukan observasi tanda vital dan apgar score dan masukan ke dalam
inkubator
2. Asfiksia sedang (Apgar score 4-6)
Caranya:
 Bersihkan jalan napas
 Berikan oksigen 2 liter per menit
 Rangsang pernapasan dengan menepuk telapak kaki apabila belu ada reaksi,
bantu pernapasan dengan melalui masker (ambubag)
 Bila bayi sudah mulai bernapas tetapi masih sianosis berikan natrium
bikarbonat 7,5%sebanyak 6cc. Dextrosa 40% sebanyak 4cc disuntikan melalui
vena umbilikus secara perlahan-lahan, untuk mencegah tekanan intra kranial
meningkat
3. Asfiksia berat (Apgar skor 0-3)
Caranya:
 Bersihkan jalan napas sambil pompa melalui ambubag
 Berikan oksigen 4-5 liter per menit
 Bila tidak berhasil lakukan ETT
 Bersihkan jalan napas melalui ETT
 Apabila bayi sudah mulai benapas tetapi masih sianosis berikan natrium
bikarbonat 7,5% sebanyak 6cc. Dextrosa 40% sebanyak 4cc.
H. PENCEGAHAN
 Pencegahan terhadap asfiksia neonatorum adalah dengan menghilangkan atau
meminimalkan faktor risiko penyebab asfiksia. Derajat kesehatan wanita, khususnya ibu
hamil harus baik. Komplikasi saat kehamilan, persalinan dan melahirkan harus
dihindari. Upaya peningkatan derajat kesehatan ini tidak mungkin dilakukan dengan
satu intervensi saja karena penyebab rendahnya derajat kesehatan wanita adalah akibat
banyak faktor seperti kemiskinan, pendidikan yang rendah, kepercayaan, adat istiadat
dan lain sebagainya. Untuk itu dibutuhkan kerjasama banyak pihak dan lintas sektoral
yang saling terkait (Perinasia, 2009).
I. PENCEGAHAN SAAT PERSALINAN
Pengawasan bayi yang seksama sewaktu memimpin partus adalah penting, juga
kerja sama yang baik dengan Bagian Ilmu Kesehatan Anak.
“Yang harus diperhatikan”:
1. Hindari forceps tinggi, versi dan ekstraksi pada panggul sempit, sertapemberian
pituitarin dalam dosis tinggi.
2. Bila ibu anemis, perbaiki keadaan ini dan bila ada perdarahan berikan oksigen dan
darah segar.
3. Jangan berikan obat bius pada waktu yang tidak tepat, dan jangan menunggu lama
pada kala II (Perinasia, 2009).
 KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajan adalah data dasar utama proses keperawatan yang tujuannya adalah
untuk memberikan gambaran secara terus menerus mengenai keadaan kesehatan klien
yang memungkinkan perawat asuhan keperawatan kepada klien
1. Identitas Pasienyaitu: mencakup nama pasien, umur, agama, alamat, jenis kelamin,
pendidikan, perkerjaan, suku, tanggal masuk, no. MR, identitas keluarga, dll.
2. Keluhan Utama : Biasanya bayi setelah partus akan menunjukkan tidak bias
bernafas secara spontan dan teratur segera setelah dilahirkan keadaan bayi ditandai
dengan sianosis, hipoksia, hiperkapnea, dan asidosis metabolic
3. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik, keracunan
karena obat-obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia berat, bayi
mempunyai resiko tinggi terhadap cacat bawaan dan tejadi trauma pada waktu
kehamilan.
b. Intranatal
Biasanya asfiksia neonatus dikarenakan kekurangan o2 sebab partus lama,
rupture uteri yang memberat, tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada
placenta, prolaps fenikuli tali pusat, pemberian obat bius terlalu banyak dan
tidak tepat pada waktunya, perdarahan bayak, placenta previa, sulitio plasenta,
persentase janin abnormal, lilitan tali pusat, dan kesulitan lahir
c. Postnatal
Biasanya ditandai dengan adanya hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolic,
perubahan fungsi jantung, kegagalan system multi organ.
4. Riwayat kesehatan
a. RKD
Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik, keracunan
karena obat-obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia berat, bayi
 mempunyai resiko tinggi terhadap cacat bawaan dan tejadi trauma pada waktu
kehamilan.
b. RKS
Biasanya bayi akan menunjukkan warna kulit membiru, terjadi hipoksia,
hiperkapnea, asidosis metabolic, usaha bernafas minimal atau tidak ada,
perubahan fungsi janutng, kegagalan system multi organ, kejang, nistagmus
dan menagis kurang baik atau tidak menangis.
c. RKK
Biasanya faktor ibu meliputi amnionitis, anemia, diabetes, hipertensiyang
diinduksi oleh kehamilan dan obat-obat infeksi.
5. Pemeriksaan fisik
a. Kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi
preterm terdapat lanugo dan verniks.
b. Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-
ubun besar cekung atau cembung.
c. Mata
Warna konjungtiva anemis/tidak anemis, tidak ada bleeding konjungtiva,
warna sclera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.
d. Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
e. Mulut
Bibir berwarna pucat atau merah, ada lendir atau tidak.
f. Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan.
g. Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek.
h. Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan
ronchi, frekuensi bunyi jantung kurang/lebih dari 100 x/menit.
i. Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah arcus costae pada garis
papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites/tumor,
 perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1-2 jam setelah
masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna.
j. Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan/tidak, adanya tanda- tanda infeksi
pada tali pusat.
k. Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara
uretra pada neonatus laki-laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia
minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
l. Anus
Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna
dari faeces.
m. Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau
adanya kelumpuhan saraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.

n. Refleks
Pada neonates preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah.
Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan saraf pusat
atau adanya patah tulang.
B. DIAGNOSA
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi
2. Hipotermi berhubungan dengan terpapar lingkungan dingin
3. Pola makan bayi tidak efektif b.d kegagalan neurologik
4. Resiko infeksi berhubungan dengan presedur invasif
C. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN : KH INTERVENSI
1 Pola napas tidak NOC NIC
efektif b.d Status Respirasi : Manajemen Jalan
hipoventilasi. Ventilasi (0403) : Napas (3140) :
Batasan 1. Pernapasan 1. Buka jalan napas
karakteristik : pasien 30- 2. Posisikan bayi
 Bernapas 60X/menit. untuk
menggunakan 2. Pengembangan memaksimalkan
otot napas dada simetris. ventilasi dan
tambahan. 3. Irama pernapasan mengurangi
 Dispnea teratur dispnea
 Napas pendek 4. Tidak ada retraksi 3. Auskultasi suara
 Frekwensi dada saat napas, catat
napas < 25 kali / bernapas adanya suara
menit atau > 60 5. Inspirasi dalam tambahan
kali / menit tidak ditemukan 4. Identifikasi bayi
6. Saat bernapas perlunya
tidak memakai pemasangan alat
otot napas jalan napas
tambahan buatan
7. Bernapas mudah 5. Keluarkan sekret
tidak ada suara dengan suctin
napas tambahan 6. Monitor respirasi
dan ststus
oksigen bila
memungkinkan
Monitor Respirasi
(3350) :
1. Monitor
kecepatan, irama,
kedalaman dan
upaya bernapas
2. Monitor
pergerakan,
kesimetrisan
dada, retraksi
dada dan alat
bantu pernapasan
3. Monitor adanya
 cuping hidung
4. Monitor pada
pernapasan:
bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
respirasi
kusmaul, cheyne
stokes, apnea
5. Monitor adanya
penggunaan otot
diafragma
6. Auskultasi suara
napas, catat area
penurunan dan
ketidakadanya
ventilasi dan
bunyi napas.
2 Hipotermi b.d NOC NIC
terpapar lingkungan Termoregulasi Pengobatan
dingin. Neonatus (0801) : Hipotermi (3800) :
Batasan 1. Suhu axila 36-37˚ 1. Pindahkan bayi
karakteristik : C dari lingkungan
 Pucat 2. RR : 30-60 yang dingin ke
 Kulit dingin X/menit tempat yang
 Suhu tubuh di 3. Warna kulit hangat (di dalam
bawah rentang merah muda incubator atau di
normal 4. Tidak ada distress bawah lampu
 Menggigil respirasi sorot)
 Kuku sianosis 5. Tidak menggigil 2. Bila basah segera
 Pengisian 6. Bayi tidak gelisah ganti pakaian
kapiler lambat 7. Bayi tidak letargi bayi dengan yang
 Bradicardia hangat dan
  Thachycardia kering, beri
 Hipoxia selimut
3. Monitor suhu
bayi
4. Monitor gejala
hipotermi :
fatigue, lemah,
apatis, perubahan
warna kulit.
5. Monitor status
pernapasan
6. Monitor
intake/output
3 Pola makan bayi NOC NIC
tidak efektif b.d Enteral Tube
kegagalan 1. Berat badan Feeding (1056) :
neurologik sesuai dengan 1. Pasang NGT /
Batasan usia OGT
karakteristik : 2. Tinja sesuai 2. Monitor
 Tidak mampu dengan usia ketepatan insersi
dalam 3. Urin sesuai NGT / OGT
menghisap, dengan usia 3. Cek peristaltic
menelan dan usus
bernafas 4. Monitor terhadap
 Tidak mampu muntah / distensi
dalam memulai abdomen
atau menunjang 5. Timbang BB
penghisapan bayi
efektif 6. Observasi
 Tidak mampu bentuk, frekuensi
dalam BAB dan BAK
mempertahanka 7. Cek residu 4-6
n penghisapan jam sebelum
 efektif pemberian
enteral
4 Resiko infeksi NOC NICHJ
Faktor Resiko : Status Imun (0702) : Mengontrol Infeksi
 Prosedur invasif 1. RR : 30- (6540) :
 Ketidak adanya 60X/menit 1. Bersihkan box /
pera-watan 2. Irama napas incubator
imun buatan teratur setelah dipakai
 Malnutrisi 3. Suhu 36-370 C bayi lain
 Perubahan PH 4. Integritas kulit 2. Pertahankan
baik teknik isolasi
5. Integritas nukosa bagi bayi ber-
baik penyakit
6. Leukosit dalam menular
batas normal 3. Batasi
pengunjung
4. Instruksikan
pada
pengunjung
untuk cuci
tangan sebelum
dan sesudah
berkunjung
5. Gunakan sabun
antimikrobia
untuk cuci
tangan
6. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah mela-
kukan tindakan
keperawatan
7. Pakai sarung
 tangan dan baju
sebagai
pelindung
8. Pertahankan
lingkungan
aseptik selama
pemasangan
alat
9. Ganti letak IV
perifer dan line
kontrol dan
dressing sesuai
ketentuan
10. Tingkatkan
intake nutrisi
11. Beri
antibiotik bila
perlu.
Mencegah Infeksi
(6550)
1. Monitor tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
2. Batasi
pengunjung
3. Skrining
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
4. Pertahankan
teknik aseptik
 pada bayi
beresiko
5. Bila perlu
pertahankan
teknik isolasi
6. Beri perawatan
kulit pada area
eritema
7. Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, dan
drainase
8. Dorong
masukan nutrisi
yang cukup
9. Berikan
antibiotik
sesuai program