REFLEKSI KASUS ANESTESI

ICU

Disusun oleh:
Amadea Rigenastiti
42180283

Pembimbing Klinik:
dr. Yos Kresna W., M.Sc, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI RUMAH SAKIT EMANUEL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2019
 BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. SH
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Klampok
No. RM : 00540XXX
HMRS : 26 Juli 2019 (20.50 WIB) di IGD
HMICU : 26 Juli 2019 (22.15 WIB)

MASUK ICU
Keluhan Utama: Pasien tidak sadarkan diri
RPS: Pasien datang dengan keluhan tidak sadarkan diri, sebelumnya jatuh dari pohon
dengan ketinggian kurang lebih 5 meter dan pulang ke rumah naik motor.
RPD: Tidak ada
RPK: Tidak ada
Riwayat Alergi: Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK IGD

Keadaan umum : Berat
GCS : E1 V3 M1
Tanda Vital :
Tekanan darah : 182/97 mmHg
Nadi : 86x/menit
Respirasi : tidak ada data
Suhu : 370C
SpO2 : 98 %
Skala resiko jatuh : Berat
 Pemeriksaan lokalis
a. Kepala : Normocephali, konjungtiva anemis (-/-), reflek pupil
(-/+), pupil anisokor (6/2), sklera ikterik (-/-), mukosa
oral basah, sianotik (-)
b. Leher : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
c. Thoraks
i. Jantung : Bising jantung (-)
ii. Paru : Ketinggalan gerak (-), retraksi dada (-), sonor
d. Abdomen : Distensi (-), peristaltik usus (+), timpani.
e. Ekstremitas : Akral dingin, nadi regular dan teraba, CRT <2 detik, edem (-),
sianotik (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 14.2 14-18 g/dl

3
Lekosit 15,87 H 4.8-10.8ribu/mm
3
Eritrosit 4.95 4,7 – 6,1 juta/mm
Hematokrit 41,3 L 42-52 %

MCV 83,4 79,0 - 99,0 fL

MCH 28,7 27,0 – 31,0 pg
MCHC 34,4 33,0 – 37,0 g/dl
RDW 37,3 35 - 47 fL
Trombosit 287 150-450 ribu

PDW 11,2 9,0 -13,0 fL

P-LCR 22,1 15,0 – 25,0 %
MPV 9,6 7.2-11.1 fL
Neutrofil segmen% 90,5 H 50-70%
Eosinofil % 0,0 L 2-4 %
Basofil % 0,0 0-1 %
Limfosit% 4,4 L 25 - 40%
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Waktu Protrombin 13,2 11-15 detik

APTT 31,0 25-35 detik

Monosit % 5,1 2-8 %

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu 157,90 H 70-140 mg/dl

Creatinin Darah 0,62 L 0,8-1,3 mg/dl

EKG
RONTGEN THORAX

Foto thorax
- Tampak corakan bronkovaskuler pada hemitorax dextra dan sinistra
- Tampak gambaran water bottle shape pada cor, CTR=0,63

CT SCAN KEPALA
DIAGNOSIS DAN TERAPI
Diagnosis Kerja : CKB dengan gagal nafas
Terapi oksigen : ET + ventilator SIMV
Pemasangan infus : (+)
Lain-lain : NGT (+)

STATUS HEMODINAMIK ICU

ICU 26 juli 2019 (22.15 WIB)

Kesadaran: Soporokoma Terapi

GCS: E1 V:T M3 • Piracetam 1x1
Tanda Vital :  Ranitidin 2x150 mg
Tekanan darah : 140/85mmHg  Ceftriaxone 2x1gr
Nadi : 79x/menit  Manitol 4x 150cc
Respirasi : 20x/menit  Asam Tranexamat
0
Suhu : 36 C 3x500mg
SPO2 : 100%  Tramadol 1x1 Amp
GDS : 157
 ET + ventilator SIMV (Synchronous  Fentanyl 1x1 Amp
Intermittent Mandatory Ventilation) 50-100 mcg
 Tramus 1x25mg
 Sedacum 1x2 mg
 Infus: NaCl 0,9%

GDS 31 Juli 2019 = 119

ICU 2 AGUSTUS 2019 (10.00 WIB)

Kesadaran: Somnolen Terapi
GCS: E3 VT M5  Ranitidin 2x150 mg
Tanda Vital :  Ceftriaxone 2x1gr
Tekanan darah : 155/75 mmHg  Ciprofloxacin 2x400mg
Nadi : 98x/menit  Asam Folat 2x2
Respirasi : 27x/menit  Salbutamol 2x1
0
Suhu : 36,7 C  Ambroxol 2x1
ET + ventilator, jangka panjang =  Infus: Kalbamin,
trakeostomi
Tutofusin OPS

ICU 5 AGUSTUS (9.18 WIB)

Kesadaran: Sopor Terapi
GCS: E2 V:T M3  Ranitidin 2x150mg
Refleks pupil : Ka/Ki (-,+)(6,2)  Ciprofloxacin 2x400mg
Tanda Vital :  Asam Folat 2x2
Tekanan darah : 131/89 mmHg  Salbutamol 2x1
Nadi : 95x/menit  Ambroxol 2x1
Respirasi : 20x/menit  Aminofilin 3x1
0
Suhu : 37,3 C  Bisoprolol 1x 5mg
TT + ventilator SPONT
 Infus: Kalbamin,
Tutofusin OPS
 Keterangan:
 Asam Tranexamat 500mg 3x1Amp (maksimal 4 hari)
 Ceftriaxone 1 gram 2x1/12jam
(dosis= 45-50 mg/kg/hari)
 Manitol 125cc 2x1
(dosis awal 1-1,5 g/kgBB, dosis selanjutnya 0,25-0,5 g/kgBB / 4-6 jam)
IV Bolus
 Tutofusin OPS 1000cc/24 jam. (Sorbitol 50 g, NaCl 3,623 g, KCl 1,342 g,
CaCl2 0,294 g ,MgCl2 0,610 g, Na Acetate 5,171 g)