Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika Puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran 0
pendaftaran. 5

10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran 5

10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran 0
mengikuti prosedur pendaftaran prosedur, 5
tersebut pelaksanaan
prosedur 10
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur 0
dan mengikuti alur yang pendaftaran 5
ditetapkan
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan SPO untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran survei pelanggan kepuasan pelanggan, form
pelanggan puas terhadap atau mekanisme survei pasien
proses pendaftaran lain (misalnya
kotak saran, sms, 0
dsb) untuk 5
mengetahui
kepuasan 10
pelanggan, hasil
survei pelanggan

6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak 0

jika pelanggan tidak puas lanjut survei 5

10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan 0
upaya menjamin 5
keselamatan/men
cegah terjadinya 10
kesalahan
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Maksud dan Tujuan :

• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia media Media informasi di 0
informasi tentang tempat pendaftaran 5
pendaftaran di tempat
pendaftaran 10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di penyampaian informasi di 0
pendaftaran memperoleh tempat tempat pendaftaran 5
informasi sesuai dengan pendaftaran
yang dibutuhkan 10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, tempat informasi lain
antara lain tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur 0
untuk Puskesmas 5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

0
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di
5
dibutuhkan ketika meminta tempat
informasi kepada petugas pendaftaran
10

5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di ttg fasilitas rujukan, 0
fasilitas rujukan lain tempat MOU dengan tempat 5
pendaftaran rujukan
10

6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan 0
dengan fasilitas rujukan 5
lain
≥ 80% terpenuhi 10

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya
dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.

• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien
maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses
pendaftaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien pasien/keluarga tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan 0
cara dan bahasa yang 5
dipahami oleh pasien
dan/keluarga 10
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses
pasien/keluarga pendaftaran pendaftaran 0
diperhatikan oleh petugas pasien, apakah 5
selama proses pendaftaran memerhatikan
hak-hak pasien 10

3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SK dan SPO

pasien/keluarga dan petugas penyampaian penyampaian hak dan
petugas memahami hak pendaftaran informasi ttg hak kewajiban pasien kepada 0
dan kewajiban masing- dan kewajiban pasien dan petugas, bukti- 5
masing pasien bukti pelaksanaan
penyampaian informasi 10

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd
0
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi
5
pasien dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
10

5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran 5
pendaftaran
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pendaftaran 0
responsif terhadap pasien 5
kebutuhan pelanggan
10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit- 0
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit penunjang terkait 5
pasien/keluarga pasien koordinasi antar (misal SPO rapat antar
memperoleh pelayanan unit termasuk unit kerja, SPO transfer 10
transfer pasien pasien).

8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses Bukti sosialisasi hak dan

Puskemas memenuhi hak pendaftaran pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memerhatikan kepada pasien (misal 0
pasien/keluarga, dan hak dan brosur, leaflet, poster) 5
petugas dalam proses kewajiban maupun karyawan (misal
pemberian pelayanan di pasien/keluarga melalui rapat) 10
Puskesmas ≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien 0
yang dipahami oleh 5
petugas
10

2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SPO alur pelayanan

pasien/keluarga petugas informasi ttg alur pasien 0
memperoleh informasi dan pendaftaran pelayanan klinis 5
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan 10
klinis

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan 0

pelayanan di Puskesmas pengumuman ttg jenis 5
berserta jadual pelayanan dan jadual pelayanan
10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik, 0
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif, 5
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan 10
rujuakn konsultatif)

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Maksud dan Tujuan :

• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara
dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat
sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut
pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses SK Kepala Puskesmas
Puskesmas puskesmas, identifikasi tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan mengidentifikasi
bahasa, budaya, kebiasaan, hambatan budaya, bahasa,
dan penghalang yang kebiasaan dan hambatan
paling sering terjadi pada lain dalam pelayanan.
masyarakat yang dilayani SPO untuk
mengidentifikasi
hambatan (misal SPO
untuk memberikan angket
untuk mengidentifikasi 0
hambatan, SPO rapat 5
untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil 10
identifikasi hambatan
dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk 0
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan 5
waktu pasien pelayanan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di 10
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan
dilaksanakan. pendaftaran dan upaya untuk 0
pemberi mengatasi 5
pelayanan hambatan dalam
pelayanan 10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi,
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, Puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
 Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk 0
mengidentifikasi berbagai 5
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien 10
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian Persyaratan kompetensi,

oleh tenaga yang kompeten pelayanan awal medis dan pola ketenagaan, dan
0
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan kajian awal kondisi ketenagaan yang
5
perawat keperawatan memberikan pelayanan
klinis
10

3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, Standar profesi pelayanan
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SPO asuhan keperawatan medis, Standar asuhan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan 0
asuhan pemberian 5
asuhan,
mencocokkan 10
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
yang ada menjamin tidak pengulangan 0
terjadi pengulangan yang yang tidak perlu 5
tidak perlu ≥ 80% terpenuhi 10

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien

Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.

• Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
yang melayani pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SPO kajian awal yang Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang pelayanan klinis, SPO, memuat informasi apa Medis
dibutuhkan dalam rekam medis kelengkapan saja yang harus diperoleh
pengkajian dan harus catatan dalam selama proses pengkajian 0
dicatat dalam rekam medis rekam medis (tim pelayanan klinis 5
pasien perlu menetapkan
informasi apa saja yang 10
perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)

2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa 0
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus diperoleh 5
medis, kajian keperawatan, selama proses pengkajian
dan kajian lain yang 10
diperlukan
Petugas Pelaksanaan
pelayanan klinis, koordinasi dan
3. Dilakukan koordinasi rekam medis komunikasi ttg
dengan petugas kesehatan informasi kajian 0
yang lain untuk menjamin kepada 5
perolehan dan pemanfaatan petugas/unit
informasi tersebut secara terkait 10
tepat waktu

≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat
asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila Puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi
dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses SPO Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat pelaksanaan
proses triase untuk darurat triase di unit 0
memprioritaskan pasien gawat darurat 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan petugas unit gawat 0
darurat, bukti pelaksanaan 5

10

3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses

atas dasar urgensi Petugas gawat pelaksanaan 0
kebutuhan. darurat triase di unit 5
gawat darurat dan
pemilahan pasien 10
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan 0
kemampuan Puskesmas komunikasi ke memastikan kesiapan 5
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan tempat rujukan untuk
pelayanan yang yang menjadi menerima rujukan) 10
mempunyai kemampuan tujuan rujukan
lebih tinggi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis.

Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang pelaksanaan pola ketenagaan, dan 0
profesional dan kompeten kajian oleh kondisi ketenagaan yang 5
tenaga memberikan pelayanan
profesional sesuai klinis 10
persyaratan
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas kajian dan interprofesi bila
profesional untuk penanganan dibutuhkan (termasuk 0
melakukan kajian jika pasien secara tim pelaksanaan perawatan 5
diperlukan penanganan bila diperlukan kesehatan
secara tim masyarakat/home care 10

3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelaksanaan wewenang
0
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan pelayanan klinis
5
(apabila petugas tidak perawat sesuai
sesuai kewenangannya) pendelegasian
10
wewenang

4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang 0
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi 5
profesional yang persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan bukti mengikuti 10
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
• Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan
yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang klinis di puskesmas, puskesmas
memadai untuk melakukan Daftar inventaris 0
pengkajian awal pasien peralatan klinis di 5
secara paripurna puskesmas
10

2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan 0

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi 5
tempat pelayanan Petugas sesuai SPO dan peralatan yang perlu
sterilisasi jadual disterilisasi, jadual 10
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual 0
menjamin keamanan sarana Petugas sarana. pelaksanaan SPO 5
pasien dan petugas sterilisasi Pelaksanaan sterilisasi peralatan yang
sterilisasi sesuai perlu disterilkan 10
dengan SPO
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Maksud dan Tujuan :

• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SPO
medis dan rencana layanan penyusunan rencana 0
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika 5
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim 10
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman
terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui klinis:dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan 0
tersebut serta menerapkan rencana layanan 5
dalam penyusunan rencana medis, dan
terapi dan/atau rencana layanan terpadu 10
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan 0
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana 5
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur 10

4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan Hasil evaluasi. Bukti

jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan tindak lanjut hasil tindak lanjut terhadap 0
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi hasil evaluasi 5
dengan kebijakan dan perawat
prosedur 10

5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut 5
hasil tindak lanjut.
10
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Maksud dan Tujuan :
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan penyusunan tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis rencana layanan: melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan apakah menyusun rencana
melibatkan layanan, dan SPO
pasien, melibatkan pasien dalam 0
menjelaskan, penyusunan rencana 5
menerima reaksi layanan
pasien, 10
memutuskan
bersama pasien

2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan

0
disusun untuk setiap pasien
5
dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
10

3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses 0
mempertimbangkan pemberi penyusunan 5
kebutuhan biologis, pelayanan rencana layanan
psikologis, sosial, spiritual 10
dan tata nilai budaya
pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan 0
memilih tenaga/ profesi 5
kesehatan
10

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.

Maksud dan Tujuan :

• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab
tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu 0
mencapai hasil yang klinis, rekam 5
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan 10
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu 0
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam 5
medis
10
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu 0
dengan klinis, rekam 5
mempertimbangkan medis
efisiensi pemanfaatan 10
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu 0
dipertimbangkan sejak klinis, rekam 5
awal dalam menyusun medis
rencana layanan 10

5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi 0
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan 5
klinis, rekam risiko pengobatan risiko pengobatan
medis 10
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasia Rekam medis 0
tersebut didokumentasikan n rencana layanan 5
dalam rekam medis terpadu
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan SPO 0
disusun juga memuat pemberi layanan pasien pendidikan/penyuluhan 5
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis 10
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Maksud dan Tujuan :

• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
0
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
5
medis/pengobatan tertentu medis/pengobata
yang berisiko yang akan n yang berisiko
10
dilakukan

2. Tersedia formulir Form informed consent 0

persetujuan tindakan 5
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko 10
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent 0
memperoleh persetujuan 5
tersebut
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti 0
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed 5
consent pada rekam
medis 10
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed 0
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, 5
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent. 10
 20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Maksud dan Tujuan :

• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan 0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan
10
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan 0
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan 5
kebutuhan pasien untuk lain
menjamin kelangsungan 10
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien 0
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur rujukan 5
keluarga pasien untuk persiapan paisen
dirujuk rujukan 10
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas 0
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran 5
rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut 10
untuk menerima rujukan.

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Maksud dan Tujuan :

• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan
harus dilakukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian 0
dengan cara yang mudah informasi ttg 5
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien 10

2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan 0
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus
dilakukan 10
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas 0
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan 5
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan 10
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada
saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang resume klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas dirujuk dirujuk 5
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10

2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0

kondisi pasien. kesehatan 5

10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0
prosedur dan tindakan- kesehatan 5
tindakan lain yang telah
dilakukan 10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0
kebutuhan pasien akan kesehatan 5
pelayanan lebih lanjut
10
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring SPO rujukan 0
secara langsung semua pemberi pasien selama 5
pasien selalu dimonitor pelayanan proses rujukan
oleh staf yang kompeten. 10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 0
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya
10

20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang
rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus
dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh:
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis 0
prosedur pelayanan klinis dari organisasi profesi 5

10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses 0
penerapan rencana layanan pemberi layanan penyusunan dan 5
mengacu pada pedoman penerapan
dan prosedur yang berlaku rencana layanan 10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses
0
sesuai dengan pedoman pemberi layanan pelaksanaan
5
dan prosedur yang berlaku layanan
10
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses 0
sesuai dengan rencana pemberi layanan pelaksanaan 5
layanan layanan
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis 0
kepada pasien 5
didokumentasikan
10
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan 0
berdasarkan perkembangan 5
pasien.
10

7. Perubahan tersebut Rekam medis 0

dicatat dalam rekam medis 5

10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan 0
mengenai tindakan yang 5
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed 10
consent.

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat 0
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi 5
tinggi yang biasa terjadi yang biasa ditangani
diidentifikasi 10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO 0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat 5
pasien gawat darurat darurat
(emergensi) 10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO 0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien 5
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam 10

5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO Panduan Kewaspadaan

pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang 0
mungkin diperoleh akibat 5
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun 10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
 20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
• Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan pemberian dan SPO penanganan, 0
darah dan produk darah penggunaan dan 5
diarahkan oleh kebijakan pemberian darah dan
dan prosedur yang baku produk darah 10

2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang 0
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah mendapat transfusi atau 5
dan prosedur dan produk darah produk darah
≥ 80% terpenuhi 10

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indicator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis 0
untuk memantau dan yang digunakan untuk 5
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis 10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan 0
klinis dilakukan secara penilaian dengan 5
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang 10
ditetapkan

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi 0
mengetahui pencapaian 5
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10

4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil 0
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 5
dikumpulkan indikator
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut Data tindak lanjut 0
terhadap hasil analisis layanan hasil monitoring 5
tersebut untuk perbaikan dan evaluasi
layanan klinis. 10
20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan 0
pasien/keluarga pasien 5
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama 10
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan 0

menangani dan penanganan keluhan 5
menindaklanjuti keluhan
tersebut 10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan, 0
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut 5
pasein/keluarga
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil 0
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan 5
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien. 10
20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk dan SPO untuk 0
menghindari pengulangan menghindari pengulangan 5
yang tidak perlu dalam yang tidak perlu
pelaksanaan layanan 10

2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SPO layanan klinis 0
kesinambungan pelayanan yang menjamin 5
kesinambungan layanan
10

3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang 0
dibutuhkan dipadukan menjamin 5
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan 10
yang tidak perlu.

20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.

• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian dan SPO tentang hak
pasien dan keluarganya pelayanan informasi ttg hak menolak atau tidak
tentang hak mereka untuk menolak dan melanjutkan pengobatan 0
menolak atau tidak tidak melanjutkan 5
melanjutkan pengobatan. pengobatan
10

2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg 0
tentang konsekuensi dari konsekuensi 5
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan 10
tidak melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab 0
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan 5
keputusan tersebut. keputusan
menolak atau 10
tidak melanjutkan
pengobatan

4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya 0
alternatif pelayanan dan alternatif 5
pengobatan. pelayanan dan
pengobatan 10

20% - 79 % terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi
standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

• Persyaratan kompetensi:

o Tehnik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis 0
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat 5
sesuai kebutuhan di dilakukan di puskesmas.
Puskesmas 10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
0
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
5
tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
kompeten melakukan sedasi
10
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian SPO pemberian anestesi 0
lokal dan sedasi dipandu layanan anestesi lokal dan lokal dan sedasi di 5
dengan kebijakan dan sedasi puskesmas
prosedur yang jelas 10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring SK dan SPO monitoring
anestesi lokal dan sedasi layanan pasien selama status fisiologi pasien 0
petugas melakukan pemberian selama pemberian 5
monitoring status fisiologi anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi
pasien sedasi 10

5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, tehnik anestesi pemberdian
lokal dan sedasi ditulis anestesi lokal dan
dalam rekam medis pasien sedasi dan tehnik 0
pemberian 5
anestesi lokal dan
sedasi dalam 10
rekam medis

20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Maksud dan Tujuan :

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian SK tentang jenis-jenis
yang akan melakukan dokter gigi sebelum pembedahan minor yang
pembedahan minor melakukan dapat dilakukan di 0
melakukan kajian sebelum tindakan puskesmas. SPO 5
melaksanakan pembedahan pembedahan tindakan pembedahan
10

2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SPO tindakan

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasar hasil
kajian. 10

3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SPO tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan 0
menjelaskan risiko, pembedahan 5
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif 10
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO informed consent 0
tindakan harus dokter gigi informed consent 5
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien 10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO tindakan 0
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan 5
ditetapkan
10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan 0
dituliskan dalam rekam laporan operasi 5
medis
10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SPO tindakan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan 0
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis 10

20% - 79 % terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria :
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
• Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien
dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyu SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, luhan pada pendidikan/penyuluhan 0
mencakup aspek rekam medis pasien, Catatan pada pasien 5
penyuluhan kesehatan pendidikan/penyu
pasien/keluarga pasien luhan pada pasien 10
pada rekam
medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada
penyuluhan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyu pasien
mencakup informasi rekam medis luhan pada 0
mengenai penyakit, pasien, Catatan 5
penggunaan obat, peralatan pendidikan/penyu
medik, aspek etika di luhan pada pasien 10
Puskesmas dan PHBS. pada rekam
medis
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
media pemberi layanan, pendidikan/penyu pasien
penyuluhan/pendidikan rekam medis luhan pada
kesehatan bagi pasien dan pasien, Catatan 0
keluarga dengan pendidikan/penyu 5
memperhatikan kondisi luhan pada pasien
sasaran/penerima informasi pada rekam 10
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca

4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyu
kepada pasien/keluarga luhan pada 0
pasien agar mereka dapat pasien, Catatan 5
berperan aktif dalam proses pendidikan/penyu
layanan dan memahami luhan pada pasien 10
konsekuensi layanan yang pada rekam
diberikan medis

20% - 79 % terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.1. PPilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
• Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga
pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan
asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai
bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan
berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pada pasien rawat inap 0
tersedia secara reguler secara reguler 5

10

2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi

makan pasien, telah nutrisi makanan untuk pada pasien rawat inap 0
dipesan makanan untuk pasien rawat inap 5
semua pasien rawat inap
dan dicatat. 10

3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi 0

status gizi dan kebutuhan rencana asuhan pada pasien rawat inap 5
pasien gizi pasien rawat
inap 10
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pada pasien rawat inap:
pasien konsisten dengan memberi pilihan makanan 0
kondisi dan kebutuhan pada pasien. Daftar menu 5

10

5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi

menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga 0
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit menyediakan makanan 5
tentang pembatasan diet pasien
pasien 10

20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang
berlaku.

Maksud dan Tujuan :

• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
khusus pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan 0
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan 5
risiko kontaminasi dan makanan yang aman
pembusukan 10
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan 0
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan makanan dan bahan 5
risiko kontaminasi dan makanan dan makanan
pembusukan bahan makanan 10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi SPO distribusi makanan 0
secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi makanan 5
memenuhi permintaan
khusus 10
20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Maksud dan Tujuan :

• Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter,
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan SPO asuhan gizi 0
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada 5
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi 10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli koordinasi dalam 0
merencanakan, gizi, petugas pemberian nutrisi 5
memberikan dan pemberi nutrisi pada pasien
memonitor terapi gizi dengan risiko 10
nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring 0
terapi gizi dimonitor ahli gizi respon pasien 5
terhadap terapi
gizi 10
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan 0
terapi gizi dicatat dalam respon pasien 5
rekam medisnya terhadap terapi
gizi 10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
20% - 79 % terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria :
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar

Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan
tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative
dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien 0
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan dan tindak lanjut pasien 5
lanjut pasien pasien dan tindak
lanjut 10
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung SK tentang penetapan
dalam pelaksanaan proses jawab penanggung jawab dalam 0
pemulangan dan/tindak pemulangan pemulangan pasien 5
lanjut tersebut pasien
10

3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut 0
menetapkan saat pasien dan tindak 5
pemulangan dan/tindak lanjut sesuai
lanjut pasien dengan kriteria 10

4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain
yang menerima pasien, 0
apabila dilakukan 5
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana 10
kesehatan.

5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien yang
0
pasien yang memerlukan memerlukan rujukan
5
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
tetapi tidak mungkin dilakukan
10
dilakukan

*) untuk puskesmas dengan rawat inap

20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SPO rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau 0
pasien pada saat rujukan 5
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke 10
sarana kesehatan yang lain

2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui 0

bahwa informasi yang bahwa informasi 5
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami 10
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap 0
periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian 5
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut 10
20% - 79 % terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Maksud dan Tujuan :

• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, Puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu
Puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan transportasi
pasien (misalnya rujukan
kebutuhan transportasi, 0
petugas kompeten yang 5
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang 10
menemani) selama proses
rujukan

2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan, 0
pasien/keluarga pasien peluang bagi 5
diberi informasi yang pasien dan
memadai dan diberi keluarga untuk 10
kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria 0
dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang 5
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form 0
rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan 5
pasien/keluarga pasien medis rujukan
10
BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PADA PASIEN (LKBP)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang Elemen Penilaian
1 Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas. 7.6.1. EP. 1
2 Pedoman Pendidikan Pasien. 7.8.1. EP. 2

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Elemen Penilaian
SK Kapus Hak dan kewajiban pasien kepada pasien
1 7.1.3. EP. 3
dan petugas.

2 SK Kapus identifikasi hambatan dalam pelayanan 7.1.5. EP. 1

SK Kapus penyusunan pelayanan medis dan

3 7.4.1. EP. 1
pelayanan terpadu.

SK Kapus ketetapan pasien dlm menyusun rencana

4 7.4.2. EP. 1
layanan.

SK Kapus hak pasien dalam memilih tenaga

5 7.4.2. EP. 4
kesehatan.
7.6.2. EP. 2
SK Kapus Penanganan gawat darurat. .
6 SK Kapus Penanganan Resiko 7.6.2. EP. 3
tinggi.

7.6.6. EP. 1
.
SK Kapus ttg pengulangan yang tidak perlu. 7.6.6. EP. 2
7 SK Kapus ttg layanan klinis yg
menjamin layanan berkesinambungan.

SK Kapus hak pasien menolak atau tidak

8 7.6.7. EP. 1
melanjutkan pengobatan.
7.7.1. EP. 1
SK Kapus ttg jenis sedasi yg dilakukan oleh .
puskesmas. SK 7.7.1. EP. 2
9 Kapus ttg tenaga kesehatan yg mempunyai
kewenangan melakukan sedasi

SK Kapus monitoring status fisiologi pasien selama

10 7.7.1. EP. 4
pemberian anestesi lokal dan sedasi

SK Kapus jenis pembedahan minor yg dapat

11 7.7.2. EP. 1
dilakukan di puskesmas.
 12 SK Kapus pendidikan/penyuluhan pada pasien. 7.8.1 EP. 1

SK Kapus penetapan penanggung jawab dalam

13 7.10.1 EP. 2
pemulangan pasien.

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Elemen Penilaian
Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat
1 (triase) 7.2.3. EP. 2

SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang
Elemen Penilaian
7.1.1. EP. 1
1 Prosedur Pendaftaran 7.1.1. EP. 3
7.1.3. EP. 5
2 Prosedur MEnilai Kepuasan Pelanggan 7.1.1. EP. 5
3 Prosedur Identifikasi pasien 7.1.1. EP. 7
Prosedur Penyampaian informasi, ketersediaan
4 7.1.2. EP. 3
informasi lain.
Prosedur Koordinasi komunikasi antar pendaftaran
5 7.1.3. EP. 7
dan unit penunjang terkait.
7.1.4. EP. 1
6 Posedur alur pelayanan pasien 7.1.4. EP. 2
7 Prosedur identifikasi hambatan dlm pelayanan. 7.1.5. EP. 1
7.2.1. EP. 1
8 Prosedur Pengkajian Awal Klinis 7.2.2. EP. 1
7.2.2. EP. 2
Prosedur Pelayanan Medis. . 7.2.1. EP. 3
9 Prosedur Asuhan 7.2.1. EP. 4
Keperawatan 7.2.1. EP. 3
10 Prosedur Triase 7.2.3. EP. 1
11 Prosedur Rujukan pasien Emergency 7.2.3. EP. 4
12 Prosedur pembuatan tim interprofesi. 7.3.1. EP. 2
13 Prosedur Pendelegasian wewenang. 7.3.1. EP. 3
Prosedur Pemeliharaan Alkes. Prosedur Strerilisasi 7.3.2. EP. 2
14 Alat dan pelaksanaanya. 7.3.2. EP. 3
15 Prosedur Pemeliharaan sarana gedung 7.3.2. EP. 3
16 Prosedur Evaluasi kesesuaiana layanan klinis. 7.4.1. EP. 3
Prosedur melibatkan pasien dlm penyususnsn
17 7.4.2. EP. 1
rencana layanan.
18 Prosedur layanan terpadu 7.4.3. EP. 1,2,3
19 Prosedur penyusunan layanan terpadu 7.4.3. EP. 4
 Prosedur pemberian informasi ttg efek samping dan
20 7.4.3. EP. 5
resiko pengobatan
21 Prosedur pendidikan penyuluhan pasien 7.4.3. EP. 7
7.4.4. EP. 1,3
22 Prosedur Informed Consent 7.7.2. EP. 4
Prosedur Evaluasi Informed Consent, hasil evalusi
23 7.4.4. EP. 5
dan tindak lanjut
7.5.1. EP. 1,2,4 7.5.2.
EP. 1,2
Prosedur Rujukan . 7.5.4. EP. 1
. 7.10.2. EP. 1
. 7.10.3. EP. 2
. 7.5.3. EP. 1
24 .
(Sampel resume klinis pasien rujukan).
Prosedur kriteria pasien yang perlu 7.10.3. EP.
dirujuk. 3 .
Prosedur form persetujuan rujukan
7.10.3. EP. 4

25 Prosedur Persiapan Rujukan 7.5.1. EP. 3

26 Prosedur Pelayanan Klinis 7.6.1. EP. 1
27 Prosedur Penanganan gawat darurat 7.6.2. EP. 2
28 Prosedur Penanganan Resiko tinggi. 7.6.2. EP. 3
29 Prosedur Panduan Kewaspadaan Universal. 7.6.2. EP. 5
7.6.5. EP. 1
30 Prosedur Identifikasi dan penanganan keluhan. 7.6.5. EP. 2
31 Prosedur menghindari pengulangan yg tidak perlu. 7.6.6. EP. 1
Prosedur layanan klinis yg menjamin kesinambungan
32 7.6.6. EP. 2
laynan.
Prosedur hak pasien menolak atau tidak
33 7.6.7. EP. 1
melanjutkan pengobatan.
34 Prosedur pemberian anestesi dan sedasi di 7.7.1. EP. 3
puskesmas.
Prosedur monitoring status fisiologi pasien selama
35 7.7.1. EP. 4
pemberian anestesi lokal dan sedasi.
35 Prosedur tindakan pembedahan. 7.7.2. EP. 1,2,3,5,7
36 Prosedur penyuluhan pada pasien. 7.8.1. EP. 1
37 Prosedur pemberian nutrisi pada pasien rawat inap. 7.9.1. EP. 1,2,3,4
Prosedur pemberian edukasi pada keluarga dlm
38 7.9.1. EP. 5
menyediakan makan pasien.
7.9.2. EP. 1
Prosedur penyiapan makanan dandistribusi .
makanan yang aman. Prosedur 7.9.2. EP. 2
39 .
distribusi makanan dan bahan makanan.
Prosedur distribusi makanan. 7.9.2. EP. 3

40 Prosedur asuhan gizi. 7.9.3. EP. 1,2

Prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut 7.10.1. EP. 1
42 pasien. 7.10.2. EP. 1
Prosedur alternatif penangan pasien yang
43 7.10.1. EP. 5
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
Prosedur evaluasi terhadap prosedur penyampaian
44 7.10.2. EP. 3
informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut.
45 Prosedur transportasi rujukan. 7.10.3. EP. 1
46 prosedur rujukan 7.10.3. EP.2
DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
NO Dokumen Elemen Penilaian
Bagan Alur Pendaftaran 7.1.1. EP. 2
1
Form Survei Pasien. Hasil Survei dan
tindak lanjut survei. 7.1.1. EP. 5
2 7.1.1. EP. 6
3 Ada media Informasi di pendaftaran 7.1.2. EP. 1
Hasil Evaluasi terhadap penyampaian informasi
4 ditempat pendaftaran. 7.1.2. EP. 2
Informasi ttg fasilitas rujukan (tempat rujukan). 7.1.2. EP. 5
MOU Rujukan. .
5 7.1.2. EP. 6
7.5.2. EP. 3

6 Informasi ttg hak dan kewajiban pasien. 7.1.3. EP. 1

7 Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban 7.1.3. EP. 3
pasien.
Dokumen persyaratan kompetensi petugas. 7.1.3. EP. 4
8 Persyaratan Kompetensi petugas .
pendaftaran. 7.1.3. EP. 5
9 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. 7.1.3. EP. 8
10 Jadwal pelayanan (brosur/papan pengumuman) 7.1.4. EP. 3
MOU rujukan klinis, diagnostik, konsultatif. 7.1.4. EP. 4
11 7.6.2. EP. 4
Bukti dokumen tindak lanjut ttg hambatan dalam
12 pelayanan. 7.1.5. EP. 2
Dokumen persyaratan kompetensi pola ketenagaan 7.2.1. EP. 2
13 dlm pelayanan klinis 7.3.1. EP. 1
7.3.1. EP.4
14 Bukti pelaksanaan pelatihan unit gawat darurat. 7.2.3. EP. 2
15 Daftar inventaris alkes 7.3.2. EP. 1
Jadwal pemeliharaan alkes dan sarana gedung. 7.3.2. EP. 2
16 7.3.2. EP. 3
Hasil Evaluasi kesesuaian pelayanan klinis. 7.4.1. EP. 4
Bukti tindak lanjut thd evaluasi tsb. Bukti .
17 evaluasi dlm pelaksanaan tindak lanjut tsb 7.4.1. EP. 4
7.4.1. EP. 5

Rencana layanan didokumentasikan dalam Rekam 7.4.3. EP. 6

18 Medis
19 Form Informed Consent 7.4.4. EP. 2
Dokumen pelaksanaan Informed Consent pada 7.4.4. EP. 4
20 rekam medik. Layanan yg diberikan ditulis dalam .
Rekam Medik. 7.6.1. EP. 5,,6,7,8
Persyaratan kompetensi petugas dlm melakukan
21 monitoring dan bukti pelaksanaan thd pasien 7.5.4. EP. 2
rujukan.
Daftar kasusu gawat darurat/resiko tinggi yg biasa
22 7.6.2. EP. 1
ditangani.
Daftar indikator klinis untuk memantau pelayanan
23 7.6.4. EP. 1
klinis.
 Hasil identifikasi keluhan analisis dan tindak lanjut 7.6.5. EP. 3
penanganan keluhan. .
24 Dokumentasi identifikasi, analisis dan tindak lanjut
penanganan keluhan. .
7.6.5. EP.
25 Panduan penyuluhan pada pasien. 7.8.1. EP. 2.3
26 Daftar menu pasien rawat inap. 7.9.1. EP. 4
27 Pencatatan respon terhadap asuhan gizi 7.9.3. EP. 4
28 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut. 7.10.1. EP. 3
29 Umpan balik dari sarana kesehatan lain. 7.10.1. EP. 4
Pj Program Skor Keterangan

Pj Program Skor Keterangan

Pj Program Skor Keterangan

Pj Program Skor Keterangan

Pj Program Skor Keterangan