China

Koperasi Medis awal di provinsi Shanxi, Gansu dan Ningxia

didirikan sebagai mekanisme untuk membantu membiayai biaya perawatan medis dan obat-
obatan. Pengaturan pertama sebagai dana prabayar bersama, mereka bergantung pada kontribusi
sukarela petani di bentuk uang tunai dan barang, serta stok obat awal yang disediakan oleh
putusan pemerintah lokal komunis. Inisiatif ini menjamur dan memperoleh kekuatan finansial
selama tahun 1950-an, ketika negara komunis mengorganisir para pekerja pertanian menjadi
petani koperasi dan akibatnya mampu memperkenalkan dana kesejahteraan di tingkat komunitas.

Sebagai bagian integral dari sistem kolektif untuk produksi pertanian dan layanan sosial, yang
Sistem Medis Koperasi Pedesaan (RCMS) menjadi struktur prabayar nasional
skema untuk pembiayaan kesehatan selama 1960-an. Sebagian besar desa mendanai Koperasi
mereka. Skema medis dari tiga sumber terpisah: premi asuransi kesehatan rumah tangga, a
dana kesejahteraan kolektif dan subsidi negara. Bergantung pada struktur manfaat dan
status ekonomi desa, premi rumah tangga biasanya ditetapkan antara 0,5 dan
2% dari pendapatan tahunan keluarga petani. Dana kesejahteraan adalah bagian yang ditentukan
oleh negara bagian pendapatan kolektif desa dari produksi pertanian.

Subsidi dari tingkat atas tingkat pemerintah biasanya dialokasikan untuk memberi kompensasi
kepada petugas kesehatan dan membeli obat-obatan peralatan. Pada tahun 1965, negara secara
eksplisit mendorong seluruh sektor pedesaan untuk mengadopsi Cooperative Medical Scheme
(CMS) sebagai cara pembiayaan dan pengaturan kesehatan jasa.

Model pembiayaan dan organisasi masyarakat yang dihasilkan diyakini oleh banyak orang
telah memberikan kontribusi signifikan terhadap pencapaian perawatan primer Cina itu
eracxlviii. Antara 1949 dan 1973, angka kematian bayi berkurang dari sekitar 200 per
1.000 hingga 47 per 1.000 kelahiran hidup dan harapan hidup meningkat dari 35 menjadi sekitar
65 tahun.

akhir 1960-an hingga 1979 - ketika proses kolektivisasi mulai dibalik - RCMS meliputi 90%
penduduk pedesaan Cina. Karena reformasi berorientasi pasar, struktur administrasi komunal
yang mempekerjakan pekerja kesehatan dan dana kesejahteraan kolektif - sekali menghitung
untuk 30 hingga 90% dari pendanaan skema - menghilang.

Pada 1984, cakupan populasi RCMS turun menjadi kurang dari 5%. Antara 1981 dan 1993,
kontribusi yang dibuat oleh RCMS untuk belanja kesehatan nasional turun dari 20 menjadi 2%.

Di samping itu, praktik manajemen yang buruk dan korupsi telah mengikis kepercayaan
penduduk pada skema yang sebelumnya sukses, cli. Upaya untuk membangun kembali RCMS
berdasarkan afiliasi sukarela dan tanpa pendanaan bersama yang besar oleh pemerintah pusat
memiliki keberhasilan yang terbatas. Pada akhir abad ini, 90% penduduk pedesaan Cina
tidak diasuransikan Namun, Sistem Medis Koperasi Pedesaan tidak pernah hilang sepenuhnya
dari agenda politik. Pada tahun 2002, Bank Pembangunan Asia mengajukan banding untuk
pemulihannya, setidaknya di daerah-daerah berpenghasilan menengah di China, sebuah
pembelaan yang bergantung pada dukungan pemerintah yang diperbarui dan berkomitmen.

Pada tahun 2003, China menciptakan RCMS baru - juga dikenal sejak NCMS, New
Sistem Medis Koperasi - diproyeksikan untuk mencakup seluruh pedesaan Cina oleh The
2008. CMS didasarkan pada afiliasi sukarela (tidak seperti RCMS sebelum reformasi tahun
1980-an), didanai bersama oleh pemerintah lokal dan pusat (seperti yang tidak pernah terjadi
sejak reformasi tahun 1980-an), dan dikelola di tingkat kabupaten. Pemerintah pusat menyatakan
liputannya

penyakit katastropik merupakan tujuan utama dari NCMS; tetapi keputusan sebenarnya tentang
paket manfaat dan metode pembayaran penyedia diserahkan kepada struktur manajemen lokal

Penciptaan NCMS untuk penduduk pedesaan adalah bagian dari asuransi kesehatan yang lebih
luas dan reformasi bantuan sosial di Cina termasuk Asuransi Kesehatan Dasar (BMI) yang pada
awalnya bertujuan untuk mencakup semua pekerja perkotaan, sejak tahun 199888; program
jaring pengaman medis Bantuan Keuangan (MFA) untuk kaum miskin ekstrem perkotaan dan
pedesaan, sejak 2003 dan terkait erat dengan NCMS dan Asuransi Kesehatan Dasar Perkotaan
Penduduk (URBMI) untuk penduduk perkotaan yang tidak dicakup oleh BMI, sejak 2007

Keuntungan dalam hal cakupan keuangan adalah sederhana di tingkat negara: bagian dari
rencana pembayaran di muka (termasuk CHI, bukan asuransi kesehatan wajib) dalam
pengeluaran kesehatan swasta meningkat dari 1,0 hingga 7,1% antara tahun 2000 dan 2007,
sementara pengeluaran out-of-pocket sebagai proporsi pengeluaran kesehatan swasta turun dari
97,3 menjadi 92,0% dibandingkan periode yang sama Indikasi dampak yang sulit dipahami pada
perlindungan keuangan sangat kontras dengan perluasan yang dilaporkan dalam cakupan
populasi: menurut data resmi, NCMS mencakup 73% dari populasi pedesaan yang ditargetkan
pada tahun 2004, 86% pada tahun 2007 dan 95% pada tahun 2008.

Namun cakupan asuransi tidak secara otomatis mengarah ke perlindungan keuangan bukanlah
fenomena baru di Cina. Pada awal tahun 1996, Bogg dan rekannya melaporkan peningkatan out-
of-pocket.

menghabiskan di daerah setelah pengenalan salah satu pendahulu NCMS. Berdasarkan data
survei yang dicapai dari tahun 1991 hingga 2003, Wagstaff dan Lindelow menemukan bahwa
asuransi kesehatan di era pra-NCMS tidak hanya meningkatkan out-of-pocket tetapi juga risiko
pengeluaran tinggi dan bencana.

Wagstaff dan rekan berpendapat bahwa asuransi telah menyebabkan efek yang tidak terduga ini
dengan memungkinkan penyedia layanan kesehatan untuk memberikan perawatan yang lebih
mahal dan dengan mendorong pengguna layanan kesehatan ke penyedia yang lebih tinggi (dan
lebih mahal). Ada hari ini tidak ada bukti bahwa NCMS akan membalikkan insentif yang
merugikan ini, dan paling banyak bukti untuk dampak positif yang marjinal pada perlindungan
keuangan.

Sebuah studi 2005 di pedesaan Shandong memberikan bukti bahwa pengaruh NCMS sangat
merugikan meresepkan perilaku dokter desa. Evaluasi dampak dari Sun dan rekan didasarkan
pada data dari daerah yang sama yang diteliti menemukan bahwa NCMS mengurangi kejadian
pengeluaran kesehatan katastropik (CHE) tidak lebih dari 8,2% pada tahun 2004 (dari 8,98
hingga 8,25% rumah tangga) dan tingkat keparahan CHE sebesar 18,7% (dari 8,95 hingga 7,28
kali pendapatan rumah tangga sekali pakai) pada tahun 2004. Sebagaimana diakui oleh para
penulis, Kejadian CHE sebesar 8,25% masih tinggi, dan masih menghabiskan 7 kali lipat dari
pendapatan sekali pakai adalah bencana

Sebuah simulasi berdasarkan data survei 2006 menilai efektivitas NCMS dalam perlindungan
finansial. Para penulis menghitung pengurangan 3,5-3,9% dalam jumlah orang miskin, dan
menyimpulkan bahwa NCMS hanya menawarkan perlindungan keuangan yang terbatas. Namun
simulasi lain membandingkan pengeluaran di luar kantong sebelum dan sesudah pengenalan
NCMS, dan menyimpulkan bahwa NCMS tidak berkurang. biaya saku per kunjungan rawat jalan
atau per episode rawat inap.

Wagstaff dan rekannya mengulangi kesimpulan ini dalam tinjauan komprehensif dari penelitian
terbaru tentang reformasi kesehatan China. Ulasan yang lebih terfokus - hanya pada NCMS, oleh
Anda dan Kobayashi - juga tidak menemukan efek NCMS pada pengeluaran out-of-pocket.

Memeriksa data dari Kesehatan dan Gizi China 2000, 2004, dan 2006
Survei, Lei dan Lin tidak menemukan efek dari NCMS pada pengeluaran out-of-pocket.

Memeriksa data dari survei nasional yang lebih baru dalam studi panel 2005-2008, Yi, Zhang
dan rekan menemukan bahwa penggantian oleh NCMS memiliki kecenderungan yang meningkat
untuk mendukung pengeluaran tingkat rendah, dan gagal menutupi tujuannya untuk
meminimalkan implikasi keuangan penyakit katastrofik.

Memeriksa data dari survei 2008 di Cina Barat dan Tengah, Shi dan rekannya mengamati bahwa
NCMS mengurangi insiden pengeluaran kesehatan katastropik (CHE) tidak lebih dari 9,9% dan
intensitas CHE sebesar 16,9% Analisis 2010 tahun 2004 dan 2007 data, oleh Babiarz dan rekan,
tiba di gambaran yang lebih positif tentang pengurangan 19% dalam pembayaran di luar
kantong, tetapi tidak memberikan bukti konklusif pada pengeluaran kesehatan bencana.
Sebagaimana dinyatakan dalam editorial yang menyertainya, hasil di mana Babiarz dan rekan
tiba harus ditafsirkan dengan hati-hati, mengingat dasar bukti mereka yang agak tipis dan temuan
kontradiktif dari penelitian lain.

Beberapa artikel mengaitkan kegagalan masa lalu NCMS dan kegagalan saat ini dalam
menyediakan esensialnya fungsi perlindungan keuangan (setidaknya sebagian) untuk pendanaan
yang tidak mencukupi Satu artikel melihat peningkatan kinerja dari waktu ke waktu, yang
disebabkan oleh berbagai modifikasi kebijakan termasuk peningkatan pendanaan pemerintah.
Pada tahun 2006, pemerintah Cina berkomitmen untuk meningkatkan pendanaan perawatan
kesehatan sebesar 1-1,5% dari produk domestik bruto - yang akan mewakili tiga kali lipat
pengeluaran pemerintah untuk mensubsidi kesehatan baik sisi pasokan dan permintaan, termasuk
peningkatan subsidi untuk NCMS. konsensus yang berkembang bahwa peningkatan pendanaan
saja tidak akan cukup, dan bahkan bisa kontraproduktif sejauh menyangkut perlindungan
keuangan.

Baik Yip dan Hsiao dan You dan Kobayashi berpendapat bahwa lebih banyak uang
kemungkinan besar akan berakhir sebagai pendapatan dan laba bagi penyedia, kecuali inflasi
biaya dan ketidakefisienan akan ditangani dengan hati-hati. Hipotesis ini menyoroti pentingnya
desain kelembagaan dan praktik organisasi, yang akan kita bahas lebih detail dalam bagian
berikut.

Cakupan keuangan oleh Medical Financial Assistance (MFA) menampilkan gambaran yang
lebih suram. Dengan pelaksanaannya terdesentralisasi ke tingkat kabupaten, seperti halnya
dengan NCMS yang menjadi pelengkapnya, MFA di sebagian besar wilayah hanya mencakup
sebagian kecil dari biaya medis aktual dan menghadapi masalah keberlanjutan yang sudah dalam
tahap pengembangannya.

Sebuah studi tahun 2006 di empat kabupaten menegaskan tidak cukupnya perlindungan
keuangan MFA, karena penggantian retrospektif eksklusif dan kurangnya pendanaan untuk
mengklarifikasi. Sebuah survei tahun 2008 di Cina Barat dan Tengah hanya mencatat satu kasus
pencegahan pemiskinan - dan tidak ada perlindungan terhadap pembayaran kesehatan bencana -
oleh MFA setelah tiga tahun pelaksanaan. Para penulis studi menganjurkan berbagai perbaikan
desain, bergantung pada peningkatan pendanaan.

Studi lain menemukan dampak positif pada pemanfaatan perawatan - tetapi tidak pemiskinan
dalam pengaturan percontohan dengan paket manfaat diperpanjang. Para penulis studi ini
menganjurkan perpanjangan yang lebih substansial dari paket manfaat MFA, dan menganggap
komitmen pemerintah untuk meningkatkan pendanaan perawatan kesehatan sebagai peluang
untuk mengeksplorasi kemungkinan ini.

Dampak oleh NCMS (dan MFA) pada pemanfaatan perawatan - dan interaksi pemanfaatan
perawatan dengan cakupan keuangan - patut dicermati. Memang ada banyak bukti dampak
keseluruhan positif dari NCMS dan MFA pada pemanfaatan perawatan, yang mungkin
menunjukkan pengurangan kebutuhan yang tidak terpenuhi. Wagstaff dan rekan, dalam latihan
simulasi mereka sebelum dan setelah pengenalan NCMS, menemukan bahwa kunjungan rawat
jalan telah meningkat 52%, dan rawat inap tetap sebesar 47%.

Hao dan rekannya memeriksa data dari survei tahun 2004 dan menemukan

peningkatan pemanfaatan setelah pengenalan MFA, terutama untuk perawatan rawat inap dan
lebih lagi ketika paket manfaat diperpanjang. Zhang dan rekan, dalam studi panel mereka pada
data dari survei 2005 dan 2008, menemukan bahwa perawatan rawat jalan dalam hal kebutuhan
telah meningkat dari 90 menjadi 95%, dan bagian dari mereka yang menggunakan layanan rawat
inap dari 7 hingga 10%.

Lei dan Lin memeriksa data dari survei tahun 2000, 2004 dan 2006 dan muncul dengan temuan
yang beragam: serapan layanan pencegahan telah meningkat, pemanfaatan layanan kuratif
belum. Mereka dianggap sebagai yang terakhir di antara faktor-faktor lain untuk dedikasi NCMS
dan simpanan dana yang tidak cukup didanai.

Dalam tinjauan 2009 mereka, Wagstaff dan rekan mengkonfirmasi dampak positif pada
pemanfaatan layanan, tetapi memperingatkan bahwa tanpa langkah-langkah ketat untuk
meningkatkan insentif gigih dan jahat bagi penyedia layanan kesehatan, cakupan asuransi yang
lebih luas dan lebih dalam akan terus diterjemahkan dalam perawatan yang lebih intensif sumber
daya, dan dalam mungkin lebih sedikit daripada lebih banyak perlindungan finansial.

Mengumpulkan bukti dari interaksi kesehatan reproduksi dan Cina saat ini

upaya asuransi memberikan peringatan serupa. Kembali pada tahun 1995, Bogg dan rekan
melakukan studi ekstensif pada faktor penentu serapan layanan perawatan ibu di Cina Tengah.
Salah satu temuan mereka adalah bahwa pemulihan biaya merupakan penghalang kuat untuk
penggunaan layanan perawatan kehamilan (ANC). Sementara hanya beberapa wanita pada saat
itu mendapat manfaat dari skema asuransi maternal yang ada, mereka yang memiliki
kemungkinan 1,6 kali lebih tinggi untuk menggunakan ANC daripada mereka yang tidak
memiliki asuransi coverageclxxiv. Temuan lain adalah hubungan yang kuat antara pengiriman
rumah dan tidak memiliki jaminan asuransi. Lima belas tahun kemudian dan dengan NCMS
menyebar.

di Cina pedesaan, situasinya terlihat berbeda. Membandingkan daerah di mana NCMS

menutupi ANC dengan dua kabupaten di mana ANC tidak termasuk dalam paket manfaat
NCMS, Long dan rekan menemukan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pengambilan
ANC antara tertutup dan tidak tertutup.

Selain itu, dari kelompok dengan cakupan ANC, kurang dari setengah dari perempuan yang
menyadari bahwa ANC tertutup dan hanya 20% yang mengklaim penggantian. Pengeluaran out-
of-pocket untuk ANC tetap pada 8% dari pendapatan tahunan rata-rata wanita, dan setinggi 26%
dari pendapatan tahunan seorang wanita di sepertiga penduduk yang lebih miskin.

Terlepas dari cakupan ANC, penyedia di bawah NCMS tidak mematuhi pedoman nasional ANC:
mereka jarang meresepkan semua tes yang direkomendasikan (dan kurang begitu di daerah di
mana ANC tertutup), namun melebihi 90% dari kasus jumlah ultrasound yang direkomendasikan
(di ketiga kabupaten).

Bogg dan rekan pada tahun 2010 melaporkan peningkatan yang mengkhawatirkan pada tingkat
C-section setelah pengenalan NCMS (2004-2007) 97. Meskipun penulis tidak mengklaim bahwa
pendanaan NCMS adalah penyebab tunggal atau utama, mereka menduga bahwa mekanisme
pembayaran penyedia NCMS dalam kombinasi dengan ketergantungan pendapatan dokter pada
pendapatan rumah sakit adalah penyebabnya.

Dalam hal praktik organisasi dan bahkan lebih dari desain kelembagaan, reformasi pasca-
reformasi awal abad ke-21 Cina tentu saja merupakan salah satu sumber terkaya bagi para
peneliti kebijakan kesehatan dan keamanan sosial saat ini. Mereka juga salah satu yang paling
kompleks, dan sulit ditafsirkan.
Dari pandangan kebijakan teoritis, tentu saja China untuk cakupan universal dapat

digambarkan sebagai percobaan terbesar yang sedang berlangsung dari pendekatan yang
terfragmentasi, dengan inisiatif CHI-like (NCMS, URBMI) yang menjadi bagian dari agregat
termasuk asuransi kesehatan sosial (UEBMI) dan bantuan sosial dalam kesehatan (MFA).

Dari perspektif riset operasional, banyak sekali desain dan mode implementasi China dalam
skema NCMS dan MFA yang sudah mapan yang inovatif dan menyediakan banyak pelajaran
kebijakan.

Skema MFA inovatif dan memberikan banyak pelajaran kebijakan. Dari

sudut dari banyak perencana dan pembuat kebijakan negara berpenghasilan rendah, prestasi
mengesankan dan cepat Cina dalam cakupan populasi asuransi diinginkan, jika tidak patut
dicontoh.

Namun, tidak adanya terjemahan cakupan populasi dalam perlindungan keuangan merupakan
tantangan bagi ahli teori kebijakan, dan lebih lagi bagi pembuat kebijakan Cina. Dan akhirnya,
hanya kelayakan mencapai cakupan universal melalui pendekatan yang terfragmentasi
dipertaruhkan.

Dinamika spesifik dari pemberdayaan tampaknya tidak menarik minat para sarjana reformasi
perawatan kesehatan dan perlindungan kesehatan sosial Cina.

Sementara banyak penulis telah menggambarkan bagaimana transformasi sosial dan ekonomi
Tiongkok mengarah pada kebutuhan yang dirasakan akan perlindungan sosial dalam kesehatan
termasuk asuransi kesehatan masyarakat99 dan banyak yang menunjuk pada ketidaksempurnaan
asimetri penyedia layanan yang ada setelah pengenalan skema asuransi, 100, tidak ada penelitian
secara khusus membahas pertanyaan jika skema telah mengarah ke

transformasi positif dan pemberdayaan pasien.

Satu kelompok peneliti - dalam sebuah artikel ikhtisar tentang regulasi pasar perawatan
kesehatan di Cina dan India - mengamati bahwa di China “peran organisasi masyarakat sipil
sangat terbelakang, dan sejauh mana skema dapat dipengaruhi untuk mencerminkan kepentingan
mereka penerima manfaat tidak pasti. Dengan mengacu pada NCMS, editorial BMJ baru-baru ini
menampilkan suatu yang mendasarinya
pertanyaan yang tidak terjawab: apakah skema baru dilemahkan (sebagaimana mestinya) atau
ditekankan (seharusnya tidak) perbedaan dalam akses dan perawatan antara yang kaya dan yang
tidak memiliki?

Kamboja

Asuransi Kesehatan Masyarakat di Kamboja dimulai dengan pengenalan skema SKY (akronim
Khmer untuk Kesehatan untuk Keluarga Kita) pada tahun 1998. SKY dirancang dan
dilaksanakan oleh LSM Perancis GRET (Groupe de recherche et d´échanges technologiques)
sebagai pelengkap skema kredit mikro yang dijalankan oleh organisasi yang sama sejak tahun
1991. Dalam tahun-tahun pertamanya, SKY menderita tingkat putus sekolah yang tinggi dan
dirancang ulang beberapa kali.

Sejak 2004, skema ini menawarkan paket manfaat termasuk perawatan primer dan rujukan,
transportasi, dan hibah untuk biaya pemakaman ketika diperlukan. Pada akhir 2008, SKY aktif di
empat dari dua puluh empat provinsi pedesaan ditambah ibu kota Phnom Penh, dan telah
mendaftarkan hampir 35.000 anggota. Pada pertengahan 2010, SKY mencakup 61.000 individu.

Di samping SKY, hanya segelintir skema CHI yang beroperasi di Kamboja. Yang paling terlihat
adalah skema Cambodian Association for Assistance to Families & Janda (CAAFW) di provinsi
Banteay Meanchey, yang meliputi hampir 39.000 orang pada pertengahan 2009 Keuntungan
dalam hal cakupan keuangan dan populasi memiliki sedikit akun di tingkat negara: bagian dari
rencana pembayaran di muka (termasuk CHI, bukan asuransi kesehatan wajib) dalam
pengeluaran kesehatan swasta tetap 0% antara tahun 2000 dan 2007, sementara pengeluaran out-
of-pocket sebagai proporsi pengeluaran kesehatan pribadi menurun 97,1 hingga 84,7%
dibandingkan periode yang sama.

Menurut data tahun 2008, cakupan populasi nasional CHI masih di bawah 1% di

waktu itu. Rekening khusus skema di balik angka nasional lebih menggembirakan. SKY pada
tahun 2008 mencakup antara 3 dan 14% dari populasi targetnya, masing-masing di distrik-distrik
di mana skema tersebut baru-baru ini diperkenalkan dan di mana skema tersebut diperkenalkan
satu dekade sebelumnya.
Antara tahun 2008 dan 2010, SKY hampir menggandakan jumlah penerima manfaatnya. Skema
CAAFW pada tahun 2009 mencakup 31% dari populasi target di lokasi aslinya, dan 13% di
provinsi Oddar Meanchey di mana telah diperkenalkan setengah tahun sebelumnya. Antara tahun
2005 dan 2008, CAAFW telah meningkatkan jumlah penerima CHI sebanyak empat kali lipat.
Tidak data spesifik skema tentang cakupan keuangan belum tersedia; untuk SKY hasil evaluasi
dampak diharapkan segera. Pengalaman Kamboja dengan CHI paling menarik dalam hal praktik
organisasi dan desain kelembagaan. Masing-masing dengan cara mereka sendiri, baik CAAFW
dan GRET menghubungkan CHI dengan dana bantuan sosial untuk akses gratis ke perawatan
kesehatan bagi orang miskin ekstrem, yang dikenal sebagai Dana Ekuitas Kesehatan
(HEF).

Ketika CAAFW memulai skema CHI pertamanya pada tahun 2003, ia melakukannya dengan
mencangkok skema pada HEF yang telah beroperasi sejak 2000ccxix. GRET mulai
menghubungkan skema CHI (SKY, sejak 1998) dengan dana ekuitas kesehatan yang ada pada
tahun 2005. Pada tahun 2010, dari 61.000 penerima manfaat SKY, lebih dari 18.000 (sekitar
30%) dilindungi melalui HEF.

Sementara dana pemerataan kesehatan sama seperti asuransi kesehatan masyarakat - bukan
peluru ajaib, artikulasi CHI dan HEF dapat membantu mengatasi pengecualian bahwa orang
miskin ekstrem meskipun CHI masih menghadapi, dan tampaknya menjadi langkah yang masuk
akal di jalan menuju cakupan universal. Skema CAAFW dan SKY bekerja secara eksklusif
dengan penyedia layanan kesehatan publik, yang tidak menawarkan perawatan berkualitas baik
di Kamboja. Keduanya mengembangkan dan berhasil menegosiasikan berbagai mekanisme
untuk meningkatkan kualitas perawatan. Khususnya, pengalaman SKY dalam mengadaptasi
praktik organisasinya didokumentasikan dengan sangat baik: dalam bentuk aktualnya SKY
menggunakan sistem kapitasi di pusat kesehatan dan rumah sakit rujukan pertama, dan sistem
pembayar ketiga di rumah sakit provinsi dan nasional. Ia telah membangun hubungan kontrak
dengan lima puluh lima pusat kesehatan, sepuluh rumah sakit rujukan pertama dan lima rumah
sakit provinsi atau nasional. Persyaratan kontrak mencakup kepatuhan dengan protokol
intervensi, saham obat-obatan penting, jam buka dan kehadiran staf, dan sistem rujukan yang
mapan. Selain itu, SKY memantau kepuasan pasien dan menindaklanjuti keluhan di tingkat desa
dan penyedia.

Sebagai akibatnya, SKY berkontribusi baik dalam meningkatkan kualitas perawatan yang
ditawarkan dan pemanfaatan perawatan kesehatan publik. Prestasi ini tidak mudah dicapai dan
juga bukan karena praktik organisasi saja. Misalnya, penyedia yang digunakan untuk
pembayaran informal enggan meninggalkan praktik ini.
Untuk mengatasi hal ini dan hambatan lainnya, kemitraan dengan dan keterlibatan pemerintah
yang kuat di semua tingkatan sangat menentukan. Ini tidak akan mungkin terjadi tanpa
pengembangan kerangka kerja institusional oleh pemerintah pusat. Rencana Induk asuransi
kesehatan sosial dikembangkan pada tahun 2003 dan diadopsi pada tahun 2005.

Rencana ini berpegang pada pendekatan yang terfragmentasi terhadap cakupan universal, yang
bertujuan pada cakupan oleh mekanisme pembiayaan yang berbeda untuk kelompok populasi
yang berbeda: asuransi wajib (SHI) untuk pekerja sektor formal dan tanggungan mereka;
asuransi sukarela (CHI) untuk pekerja sektor informal dan tanggungan mereka yang mampu
membelinya; dan bantuan sosial (HEF) bagi mereka yang tidak mampu membayar asuransi -
pertama melalui eksternal, kemudian melalui pendanaan pemerintah dan disalurkan ke asuransi.

Rencana tersebut termasuk sasaran menengah dan akhir untuk sektor pemerintah dan non-
pemerintah, dan pembentukan Komite SHI untuk kolaborasi lintas sektoral. Mengikuti rencana
tersebut, kerangka kerja implementasi dan pemantauan HEF yang baru dibentuk pada tahun 2005
dan diperluas pada tahun 2007, pedoman untuk menerapkan CHI melihat cahaya pada tahun
2006, dan Dana Jaminan Sosial Nasional (NSSF) mulai berfungsi pada tahun 2008140. Juga
pada tahun 2008, pemerintah Kamboja merilis Rencana Strategis Kesehatan yang ke-2 (2008-
2015). Rencana ini menekankan perlindungan kesehatan sosial - terutama untuk orang miskin
dan rentan - sebagai yang pertama dari lima prinsip kerja, menggambarkan pembiayaan
kesehatan sebagai bidang strategis dan mengumumkan bahwa pada 2015 “unsur dan lembaga
dari sistem pembiayaan kesehatan saat ini akan digabungkan di bawah strategi tunggal ”ccxxx.
Kerangka Strategis berikutnya untuk Pembiayaan Kesehatan 2008-2015 menguraikan
pendekatan bertahap untuk membawa HEF, CHI dan SHI “di bawah payung Asuransi Kesehatan
Sosial umum” pada tahun 2015, untuk menciptakan jalur menuju cakupan universal di luar

2015.

Sementara Rencana Strategis Kesehatan 2008-2015 menyebutkan pemberdayaan pasien sebagai

jalan ke depan untuk kualitas dan akuntabilitas dalam pemberian layananccxxx, dan Kerangka
Strategis untuk Kesehatan Keuangan 2008-2015 secara eksplisit ingin “memberdayakan
masyarakat untuk berpartisipasi dalam kebijakan dan keputusan lokal yang mempengaruhi
keuangan mereka. akses ke layanan kesehatan yang sebenarnya.

Bukti Kamboja tentang dinamika pemberdayaan dan transformasi masih langka. Sebuah studi
2007 tentang pilihan skema CHI dan dana ekuitas kesehatan menemukan sedikit bukti bahwa
CHI atau HEF berkontribusi untuk memberdayakan masyarakat dalam perilaku mencari dan
pengobatan kesehatan mereka. Namun penelitian ini dianggap dorongan untuk pemberdayaan
melalui kegiatan sering ia melaksanakan LSM, seperti mekanisme untuk umpan balik dan
keluhan dan mempekerjakan petugas penghubung masyarakat