Pekanbaru, 9 Agustus 2019

Permohonan Lolos Butuh

Kepada Yth :
Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia
Cabang Pekanbaru
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sayang yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novia Marcy

Alamat : Jalan Utama Gang Pendidikan No. 9

Lulusan : Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi Bandung

Tahun : 2018

Mengajukan Permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk bekerja/praktek :

Nama Instansi : -

Provinsi : Riau

Kota : Taluk Kuantan

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Pas Poto 4x6 Warna (2 Lembar)

2. Poto Copy KTP
3. Poto Copy Ijazah Apoteker
4. Poto Copy Sumpah Apoteker
5. Poto Copy Sertifikat Kompetensi
6. Poto Copy STRA
7. Surat Pernyataan Memenuhi Kode Etik Profesi
8. Poto Copy Surat Risen Jika Bekerja Sebagai APING dan Serah Terima Jabatan beserta
Lampiran obat obatan jika Bekerja Sebagai APJ. Berita penutupan dari dinkes jika
sarana tempat bekerja TUTUP
9. Memasuki borang borang PRAKTEK selama praktek memiliki SIPA. Guna untuk
memberi jumlah SKP Praktek selama di Pekanbaru.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Novia Marcy, S. Farm., Apt

 SURAT PERNYATAAN MEMENUHI KODE ETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya Apoteker Indonesia :

Nama : Novia Marcy

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Baserah, 23 November 1994

Alamat : Jalan Utama Gang Pendidikan No. 9

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia

2. Saya akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik
dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan
masyarakat dimanapun saya menjalankan praktek profesi saya.
3. Penyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Pekanbaru, 9 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

Novia Marcy, S. Farm., Apt