FORM B

KONTINGEN : SD NEGERI KUNINGAN 01

ALAMAT/NO TLPN/NO HP : JL.KERAPU RAYA NO.18 KEL.KUNINGAN/ 024 3585532 / 082142281909
Mendaftarkan Atlet sebagai berikut:
A. Kategori Tanding Usia Dini
CEKLIST KEABSAHAN
No NAMA KELAS BERAT BADAN 1 2 3 4 5 6

1 GERDY PUTRA PRATAMA UNDER 2 22 - 24 kg

3 MUHAMMAD FAIZ AZZAM AL QOWIYU UNDER 1 24 - 26 kg

4 RINO DWI FEBRIANTO A PUTRA 26 - 28 Kg

5 REGI AZIZ SYAPUTRA A PUTRA 26 - 28 Kg

6 FEBRIAN ARENDRO PRATAMA B PUTRA 28 - 30 Kg

7 PANJI BINTANG PAMUNGKAS B PUTRA 28 - 30 Kg

9 SURYA AJIK PRANATA C PUTRA 30 - 32 Kg

11 RISAL FIRMANSYAH D PUTRA 32 - 34 Kg

12 ARRIJAL RAFI YUMNA H PUTRA 40 - 42 Kg

13 HAFIDZ IBNU ARDIANSYAH I PUTRA 42 – 44 Kg

14 MAHARDIKA ADITYA PRASETYO J PUTRA 44 – 46 Kg

3 DEWI WAHYUNI A PUTRI 26 - 28 Kg

5 ADINDA CHIKA KUSHERAWATI B PUTRI 28 - 30 Kg

ARSYA SALSABILLA NUR

6 LATHIFAH C PUTRI 30 - 32 Kg

8 NAYLA RONA PUTRI H PUTRI 40 - 42 Kg

AIDA AULIA RHEINAYA

10
FIAMANILAH KELAS H PUTRI
11 ADINDA CHIKA KUSHERAWATI SENI TUNGGAL

ARSYA SALSABILLA NUR

15 LATHIFAH SENI TUNGGAL

*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;
1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan sekolah/padepokan/club TTD
2. Foto copy ijazah terakhir
3. Pas Fhoto 3 x 4 sebanyak 4 lembar.
4. Surat keterangan sehat dari dokter ( ...............................................

5. Surat Pernyataan MUHAMMAD FENDI