LAPORAN KASUS

“PSIKOTIK AKUT”

Pembimbing :
Dr. H. Rusdi Effendi, Sp.KJ

Oleh :
Yusman Malik
(2015730134)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019

i
 KATA PENGANTAR

Assalammu’alaikum wr wb,
Dengan memanjatkan puja dan puji syukur ke hadirat Allah SWT Tuhan Yang
Maha Esa karena atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya kami dapat
menyelesaikan penulisan laporan kasus mengenai Psikotik Akut.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan pernghargaan dan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan dan arahan demi
terselesaikannya laporan kasus ini khususnya kepada Dr. H. Rusdi Effendi, Sp.KJ, selaku
pembimbing.
Kami sangat menyadari dalam proses penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan baik materi maupun metode penulisan. Namun demikian, kami telah
mengupayakan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki. Kami dengan rendah
hati dan dengan tangan terbuka menerima segala bentuk masukan, saran dan usulan guna
menyempurnakan laporan kasus ini.
Kami berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi siapapun yang
membacanya.
Wassalammu’alaikum wr wb.

Jakarta, Juli 2019

Penulis

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................................................. ii
BAB I STATUS PSIKIATRI ........................................................................................................ 1
1.1. IDENTITAS PASIEN ...................................................................................................... 1
1.2. RIWAYAT PSIKIATRI................................................................................................... 1
1.3. RIWAYAT PREMORBID............................................................................................... 2
1.4. STATUS MENTALIS ..................................................................................................... 5
1.5. PEMERIKSAAN FISIK .................................................................................................. 9
1.6. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA ...................................................................... 10
1.7. DAFTAR MASALAH ................................................................................................... 11
1.8. FORMULASI DIAGNOSIS .......................................................................................... 12
1.9. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL ...................................................................................... 13
1.10. RENCANA TERAPI ..................................................................................................... 13
1.11. PROGNOSIS .................................................................................................................. 14

ii
 BAB I
STATUS PSIKIATRI

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. AP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Mei 1993
Umur : 26 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jl Kali baru timur, Jakarta Utara
Masuk RS Tanggal : Kamis, 24 Juli 2019

1.2. RIWAYAT PSIKIATRI

a) Keluhan Utama
Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender karena suka teriak – teriak
sejak 4 hari terakhir.
b) Riwayat Gangguan Sekarang
Menurut keluarga, pasien memang cenderung pendiam, lebih senang sendiri
dikamarnya bermain gitar dan tidak suka keramaian. Sejak 4 hari terakhir ini pasien
sering berteriak – teriak tanpa sebab, dan berbicara sendiri dengan nada keras. Lalu
emosi pasien menjadi tidak stabil dan terkadang tiba – tiba menjadi marah – marah.
Pasien juga mengeluhkan dada nya terasa panas lalu kepala terasa sakit. Pasien juga
terkadang mendengar suara – suara yang tidak jelas seperti berbisik yang muncul tiba
– tiba dan menyebabkan pasien ketakutan. Pada saat berada di rumah pasien terkadang
suka merusak barang yang berada di dalam rumah dan ketika keluar dari rumah sering
mengganggu tetangga di sekitar lingkungan rumah dengan suara – suara yang keras dan
mengganggu.

1
 c) Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya akan tetapi
pernah berobat di RSUD Koja sejak kurang lebih 2 minggu lalu dan di anjurkan
untuk rawat jalan.

2. Riwayat Gangguan Medis Non-Psikiatri

- Riwayat trauma kepala : disangkal
- Riwayat penyakit infeksi : disangkal
- Riwayat epilepsi : disangkal
- Riwayat gangguan endokrin : disangkal
- Riwayat penyakit kongenital : disangkal
- Pasien tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan perawatan
rumah sakit.

3. Riwayat Zat Psikoaktif

- Pasien merupakan perokok aktif sejak masih SMA, dan sampai sekarang pasien
masih tetap merokok
- Pasien juga terkadang sering meminum alkohol
- Pada saat pasien SMA, ia pernah diberikan semacam pil oleh teman-temannya
dan dipaksa meminumnya (hanya 1x). Orang tua pasien menganggap itu
narkoba, namun hal ini belum bisa dipastikan karena keluarga tidak melakukan
pemeriksaan lebih lanjut.

1.3. RIWAYAT PREMORBID

a) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan cukup bulan melalui persalinan normal yang dibantu oleh
Dokter dan Bidan. Pernah dilakukan pemerikaan antenatal di dokter kandungan secara
teratur. Pasien merupakan anak yang dikehendaki oleh kedua orang tuanya dan
merupakan anak kedua dari 3 bersaudara.
Ibu kandung pasien sudah meninggal dan tidak pernah merokok, minum alcohol
dan menggunakan zat-zat terlarang selama mengandung dan tidak ada riwayat trauma
ketika mengandung maupun menderita penyakit selama mengandung.

2
b) Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak pernah mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan.
Menurut ayah pasien, pasien memiliki badan yang berisi. Pasien mendapatkan ASI
sampai usia 6 bulan dan dilanjutkan dengan pemberian MP-ASI. Tidak pernah ada
riwayat cedera kepala atau sakit yang mengharuskan pasien dibawa ke RS. Pasien
masih tinggal bersama kedua orang tua dan tidak pernah ada masalah dengan kedua
orang tua maupun saudaranya.
c) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien adalah anak yang baik dan pendiam. Perkembangan fisik pasien sama
dengan anak-anak sebayanya. Pasien tidak ada masalah dengan teman-teman
sepermainannya. Prestasi pasien di sekolah cukup, selama bersekolah pasien tidak
pernah tinggal kelas. Tidak pernah ada riwayat cedera kepala atau sakit yang
mengharuskan pasien dibawa ke RS.
Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya. Hubungan pasien di rumah
dengan anggota keluarga yang lain baik.

d) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

1. Hubungan Sosial
Menurut keluarga, pasien merupakan pribadi yang pendiam dan pemalu.
Keluarga mengatakan, pasien malu jika berkenalan dengan seseorang yang baru dan
sulit untuk memulai percakapan.
Hubungan pasien dengan saudara kandung baik. Hubungan pasien dengan
orang tua kandung baik. Mereka selalu berpergian bersama-sama.
Hubungan pasien dengan tetangga cukup baik, meskipun pasien jarang
bersosialisasi dan berkomunikasi dengan orang sekitar karena pribadi yang
pendiam dan pemalu.
Tetapi semenjak sakit, pasien cenderung lebih tertutup dan menarik diri dari
lingkungan sekitarnya, termasuk orangtua, kakak dan adik pasien.
2. Riwayat Pendidikan Formal
Pasien menempuh pendidikan sampai bangku SMA
3. Perkembangan Motorik dan Kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan secara
fisik. Tidak pernah ada gangguan perkembangan motorik. Dalam perkembangan
kognitif pasien tidak terhambat.
3
 4. Masalah Emosi dan Fisik
Pasien tidak mengalami gangguan emosi maupun fisik sebelum sakit.
5. Riwayat Psikoseksual
Pasien sadar bahwa dirinya laki-laki. Pasien mengalami pubertas seperti remaja
pada umumnya. Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak
pernah mendapatkan pelecehan seksual dan tidak pernah melakukan pelecehan
seksual.
6. Riwayat Agama
Menurut keluarga, pasien merupakan muslim yang cukup taat beribadah dan
bisa membaca beberapa surat-surat pendek.
e) Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pekerjaan
Pasien sudah pernah bekerja sebelumnya tetapi sudah berhenti karena keadaan
sekarang.
2. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
3. Riwayat Agama
Saat sakit, pasien jarang melakukan ibadah sebagai seorang muslim.
4. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan sosial.
5. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum sebelumnya.
6. Riwayat Keluarga
- Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
- Pasien dilahirkan dalam keluarga yang sederhana.
- Pasien lebih dekat kepada ibu nya yang sudah meniggal 1 bulaln lalu dari
pada ayahnya.
- Dikeluarga tidak ada yang pernah yang mengalami gangguan kejiwaan.

4
 f) Genogram Keluarga

g) Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal di rumah bersama ayahnya. Hubungan pasien dengan
saudara-saudaranya kurang baik, pasien semakin menutup diri. Jika keluarga besar
berkumpul dirumah, pasien berusaha menghindar dan berdiam diri di dalam kamar.
h) Persepsi Keluarga Tentang Diri Pasien
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan sosok yang baik.
Meskipun perilakunya berubah dari sebelumnya, lebih banyak diam dan murung,
terkadang marah, mengamuk dan merusak barang-barang disekitar. Namun keluarga
terdekat menerima kondisi pasien saat ini dan mau merawat pasien.

1.4. STATUS MENTALIS

a. Deskripsi Umum
 Penampilan
Pasien merupakan seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya, tampak
sehat dan penampilan kurang rapi. Pasien mengenakan kaus lengan pendek
berwarna hijau dan celana panjang berwarna hitam.
 Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat diwawancarai pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa dan melakukan
kontak mata. Saat diamati di bangsal pasien tampak tenang. Namun sesekali terlihat
ingin bergegas untuk kembali ke kamar.
 Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan mau menjawab pertanyaan pemeriksa.

5
b. Pembicaraan
 Volume : Sedang
 Irama : Teratur
 Intonasi : Jelas
 Kualitas : Baik
 Kuantitas : Sedikit
c. Mood dan Afek
 Mood : Hampa (Empty)
 Afek : Menumpul
 Keserasian : Serasi (Ketika menceritakan halusinasi dan wahamnya, pasien
takut)
d. Gangguan Persepsi
 Halusinasi
Auditorik : Ada (mendengar suara tidak jelas seperti berbisik)
Visual : Tidak ada
Penciuman : Tidak ada
Pengecapan : Tidak ada
Taktil : Tidak ada
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

e. Pikiran
 Proses piker
Produktivitas : Kekurangan ide (Paucity of ideas)
Kontinuitas : Tidak Relevan
Hendaya Bahasa : Tidak ada
 Isi pikir
Preokupasi : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Kompulsi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada

6
 Waham
1) Waham bizzare : Tidak ada
2) Waham sistematik : Tidak ada
3) Waham nihilistik : Tidak ada
4) Waham somatic : (Merasa dada terasa panas dan kepala
sakit)
5) Waham kebesaran : Tidak ada
6) Waham kejaran : Tidak ada
7) Waham rujukan : Tidak ada
8) Waham cemburu : Tidak ada
9) Thought echo : Tidak ada
10) Thought insertion : Tidak ada
11) Thought broadcasting : Tidak ada

f. Dekorum
Gizi : Baik
Higienis : Cukup bersih
Sopan Santun : Baik
g. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu
h. Tilikan : Derajat 2
i. Reliabilitas : Dapat dipercaya

j. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran
GCS : E4V5M6 (Composmentis)
2. Orientasi dan daya ingat
a. Orientasi
o Waktu : baik, pasien dapat menyebutkan hari, bulan, dan tahun saat
dilakukan wawancara.
o Tempat : baik, pasien mengetahui ia sedang berada di RSJ Klender.
o Orang : baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.

7
 b. Daya ingat
o Segera : baik, pasien dapat menyebutkan tiga benda yang baru saja
pemeriksa sebutkan.
o Pendek : baik, pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi.
o Sedang : baik, pasien dapat mengingat tanggal saat masuk RSJ Klender
o Panjang : baik, pasien dapat mengingat masa kecilnya dan menceritakan
kejadian saat di sekolah dulu.
3. Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi baik, meminta pasien mengurangi angka sebanyak lima seri : 100-
7 oleh pemeriksa. Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata R-U-M-A-H dan dapat
mengeja dari belakang H-A-M-U-R.
4. Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat menulis nama lengkap
pasien dan dapat membaca tulisan tersebut dengan baik.
5. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar segi lima berhimpit

6. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat menyebutkan 3 persamaan antara jeruk dan apel.
7. Kemampuan informasi dan intelegensi
Baik, pasien mengetahui presiden Indonesia sekarang.

k. Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.

l. Daya nilai
 Daya nilai sosial : cukup baik (pasien hanya mau berbicara apabila diajak
berbicara lebih dulu, pribadi pasien yang pemalu).
 Uji daya nilai : baik (ketika ditanya jika menemukan barang milik orang lain,
pasien menjawab akan mengembalikannya karena takut dosa).

8
1.5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Internus
Keadaan Umum : Tampak Sehat
Keasadaran : Composmentis (GCS : E4V5M6)
TTV
o Tekanan Darah : 120/80 mmHg
o Suhu : 36.5 oC
o Frekuensi Nadi : 90 kali/menit
o Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
Mulut : muksoa bibir lembab
Leher : pembesaran KGB (-)
Telinga : normotia
Gigi : lengkap
Thorax : pergerakan dinding dada simetris KA=KI
Abdomen : supel, NT (-), BU (+), Normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
b. Status Neurologis
Rangsang Meningeal : (-)
Mata
Gerakan : Baik ke segala arah
Bentuk : Bulat isokor
Refleks Cahaya : +/+ (langsung, tidak langsung)
Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinasi : Baik
Refleks : tidak dilakukan
Otonom : miksi (+), defekasi (+), keringat (+)

9
1.6. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah dilakukan wawancara dan pemeriksaan status mental terhadap pasien Tn.
AP, usia 26 tahun, anak kedua dari tiga bersaudara, tinggal di daerah jalan kali baru timur,
Jakarta utara, dan bergama Islam.
Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien sudah menderita keluhan seperti ini sejak
4 hari terakhir pasien sering berteriak – teriak tanpa sebab, dan berbicara sendiri dengan
nada keras. Lalu emosi pasien menjadi tidak stabil dan terkadang tiba – tiba menjadi marah
– marah. Pasien juga mengeluhkan dada nya terasa panas lalu kepala terasa sakit. Pasien
juga terkadang mendengar suara – suara yang tidak jelas seperti berbisik yang muncul tiba
– tiba dan membuat pasien ketakutan. Pada saat berada di rumah pasien terkadang suka
merusak barang yang berada di dalam rumah dan ketika keluar dari rumah sering
mengganggu tetangga di sekitar lingkungan rumah dengan suara – suara yang keras dan
mengganggu.
Pasien sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya akan tetapi pernah
berobat di RSUD Koja sejak kurang lebih 2 minggu lalu dan di anjurkan untuk rawat jalan.
Pada riwayat keluarga Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien
dilahirkan dalam keluarga yang sederhana.Pasien lebih dekat kepada ibu nya yang sudah
meninggal 1 bulan lalu dari pada ayahnya. Dikeluarga tidak ada yang pernah yang
mengalami gangguan kejiwaan. Lalu akhir-akhir ini pasien tiba-tiba marah dan
mengamuk. Jika ditanya kenapa ia mengamuk, ia bilang bahwa mendengar suara-suara
seperti berbisik yang mengganggu dirinya sehingga membuat ia marah. Karena hal
tersebut, keluarga pasien memutuskan hari itu untuk membawa pasien ke RS Jiwa Klender.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan, pasien laki-laki, tampak sesuai
usianya, sehat dan penampilan kurang rapi. Pasien tampak tenang dan kooperatif. Saat
wawancara, volume suara pasien sedang, dengan irama teratur, jelas dengan kuantitas
sedikit.
Didapatkan mood hampa dengan afek menumpul, serasi. Adanya gangguan
presepsi, berupa halusinasi auditorik, proses pikir produktivitas kekurang ide, ide tidak
relevan, dan isi pikir terdapat waham somatik. Sensorium kognisi, pengendalian impuls
dan daya nilai baik. RTA terganggu, tilikan derajat 2 dan dapat dipercaya.

10
1.7. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak terdapat riwayat genetik pada keluarga pasien.
2. Psikologik
Mood hampa dengan afek menumpul, serasi. Adanya gangguan presepsi,
berupa halusinasi auditorik, proses pikir produktivitas kekurang ide, tidak relevan, dan
isi pikir terdapat waham somatik. Sensorium kognisi, pengendalian impuls dan daya
nilai baik. Tilikan derajat 2 dan cukup dapat dipercaya.
3. Lingkungan dan faktor sosial
Ibu pasien baru saja meninggal kurang lebih sudah 1 bulan yang lalu

11
1.8. FORMULASI DIAGNOSIS
Formulasi diagnostik didasarkan pada Pedoman Penggolongan Diagnosis
Gangguan Jiwa III. Onset penyakit 2 minggu jangka waktu gejala psikotik menjadi
nyata dan mengganggu aspek kehidupan sehari-hari. Adanya gejala skizofrenik yang
khas berupa halusinasi auditorik, waham dan ilusi. Tidak diketahui berapa lama
gangguan ini akan berlangsung. Tidak ada gangguan yang memenuhi kriteria episode
manik atau episode depresif. Tidak ada penyebab organik dan bukan merupakan
intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan. Maka diagnosis pasien ini
adalah Gangguan Psikotik Akut.

AKSIS I
1. F.23 Gangguan Psikotik Akut
AKSIS II (Gangguan kepribadian dan Retardasi mental)

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat gangguan

kepribadian dan retardasi mental. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat
atau daya konsentrasi, orientasi yang cenderung masih baik, sehingga pasien ini bukan
penderita Gangguan kepribadian dan retardasi mental.
AKSIS III (Kondisi medis umum)

Tidak ada kelainan medis umum pada pasien.

AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)

Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

 Pola asuh Ayah yang overprotektif sering marah - marah

 Pasien lebih dekat dengan ibu yang sudah meninggal dari pada ayahnya

Masalah berkaitan dengan ekonomi

 Pasien terlahir dari keluarga sederhana

AKSIS V (Penilaian fungsi secara global)

GAF saat masuk

 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik)

12
1.9. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I : F23.0 Gangguan Psikotik Akut

AKSIS II : Tidak ditemukan kelainan

AKSIS III : Tidak ditemukan kelainan

AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

Masalah berkaitan dengan ekonomi

AKSIS V : GAF saat masuk 70 - 61

1.10. TERAPI

Rawat Inap :
• Seorang pasien psikotik akut mungkin memerlukan rawat inap baik untuk evaluasi
ataupun proteksi.
• Rawat inap yang tenang dan terstruktur dapat membantu pasien mendapatkan
kembali kesadarannya terhadap realita.
• Sementara klinisi menunggu efek perawatan atau obat – obatan, mungkin
diperlukan pengasingan, pengendalian fisik, atau pemantauan satu pasien oleh satu
pemeriksa.
Farmakoterapi :
• Dua golongan utama obat yang dipertimbangkan diberikan dalam pengobatan
gangguan psikotik singkat adalah obat-obat antipsikotik dan ansiolitik (anti cemas).
• Bila obat anti psikotik yang dipilih, obat antipsikotik potensi tinggi atau atipikal
seperti haloperidol atau risperidone dapat digunakan.
• Sebagai alternatif, obat ansiolitik seperti benzodiazepine dapat digunakan pada
pengobatan psikosis jangka pendek.
• Obat tersebut efektif untuk waktu singkat dan efek samping yang lebih sedikit dari
pada obat antipsikotik.
Psikoterapi :
 Psikoterapi digunakan untuk memberikan kesempatan untuk membahas stresor dan
episode psikotik.
 Masalah terkait meliputi membantu pasien menangani harga dirinya yang hilang
dan mendapatkan kembali rasa percaya diri.
 Setiap strategi pengobatan didasarkan pada peningkatan keterampilan
menyelesaikan masalah, sementara memperkuat struktur ego melalui psikoterapi
tampaknya merupakan cara yang paling efektif.
 Keterlibatan keluarga dalam proses pengobatan mungkin penting untuk
mendapatkan keberhasilan.

13
Psikoterapi edukatif
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami oleh
pasien, kemungkinan yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana, pilihan pengobatan
dan efek samping yang mungkin terjadi juga pemeriksa menjelaskan mengenai
pentingnya minum obat dan kontrol yang teratur ke dokter.

1.11. PROGNOSIS

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia

14
1
1